作者：原雪 李福鳳 王憶勤 單位：上海中醫藥大學

證候研究是中醫基礎研究的一個關鍵的科學問題。在整個中醫藥理論體系的框架內，中醫的證候問題始終處于核心的地位，因為它是連接臨床和基礎理論的橋梁。“證”是指在疾病的發生、發展過程中，一組具有內在聯系的、能夠反映疾病過程在某一階段的病機，機體對體內外各種環境變化和致病因素做出反映的一種功能狀態。腎作為先天之本，在中醫藏象學說中占有極其重要的地位。腎藏精，寓元陰元陽，元陰即為腎精，人體根本之陰，具有滋養、溫煦臟腑，充骨、養腦和榮發的作用。無論元陰還是元陽，皆宜固密封藏，忌消耗，固言腎無實證，多虛。腎陰虛是腎陰液不足的表現，多因病久虧損，或素體陰虛，或性欲過度，或失血耗液，或情志內傷，暗耗真陰，或過服溫劫陰之品所致。臨床除見有腰酸膝軟、頭暈耳鳴、齒動發脫、失眠健忘等腎之為病的共性特點外，由于虛火內生，相火擾動，還會出現如五心煩熱、潮熱盜汗、午后顴紅、形體消瘦等。現代臨床亦見于高血壓，糖尿病，女性更年期以及亞健康部分人群等。

1腎陰虛神經內分泌的變化

1.1下丘腦－垂體－靶腺與褪黑素關于腎陰虛與下丘腦－垂體－靶腺軸的關系，研究比較多，統一的觀點認為腎陰虛和免疫低下患者下丘腦－垂體－靶腺軸功能亢進，血液中糖皮質激素水平升高，內分泌功能失常，表現為下丘腦促腎上腺激素釋放激素(CRH)、促腎上腺激素(ACTH)增加，進而刺激腎上腺皮質釋放糖皮質激素，使血漿糖皮質激素水平明顯升高。同時CRH及糖皮質激素的大量釋放可在下丘腦、垂體、性腺多水平對性腺軸產生抑制作用，從而導致生殖內分泌的紊亂［1］。祁建生等測定33例慢性胃炎女性腎陰虛證型病人24h尿17－羥類固醇(17－OHCS)含量，并對22名同年齡段正常女性進行對照試驗。結果病人組24h尿17－OHCS顯著低于對照組［2］。藍健姿等發現慢性腎小球腎炎腎陽虛組的甲狀腺素T3、T4含量明顯低于腎陰虛組［3］。任小巧等以慢性激怒應激法制造的肝腎陰虛證模型大鼠表現為血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲腺原氨酸(FT4)同時降低，三碘甲腺原氨酸(rT3)增多，下丘腦TRH分泌增加，垂體促甲狀腺素(TSH)、血清TSH降低［4］。邢薇薇用左旋單鈉谷氨酸(MSG)對大鼠造模，大鼠表現典型的腎陰虛證候，且下丘腦－垂體－腎上腺(HPA)軸功能亢進，出現明顯的骨質疏松癥狀，血清雌二醇含量也顯著下降，提示雌激素參與下丘腦神經細胞凋亡引起的骨質疏松;二至丸能對抗MSG對小丘腦神經細胞的損傷，從而改善骨質疏松［5］。史正剛等選用給大鼠每日腹腔注射氫化可的松的方法造成腎陰虛模型，模型組大鼠血漿皮質激素(CORT)、ACTH、CRH含量和腎上腺指數顯著低于空白組(P＜0.01)。外源性激素的負反饋抑制作用使大鼠垂體及下丘腦處于受抑制狀態，腎上腺萎縮［6］。吳水生等分別對中老年男性和女性腎虛三證研究，結果顯示腎陰虛原發性骨質疏松(POP)患者男性性激素睪酮(T)、T/E2的含量變化小于腎氣虛和腎陽虛患者，雌二醇(E2)相較最高。而腎陰虛女性性激素睪酮(T)、T/E2的變化在腎氣虛和腎陽虛之間，E2的降低無組間差異［7、8］。褪黑素是哺乳動物和人類松果體產生的一種胺類激素。它的合成受光周期的制約，夜間分泌量較白天多，成晝夜節律性變化。褪黑素具有鎮靜、抑制腎上腺皮質、甲狀腺、性腺功能，清除自由基，調節免疫等功效。王劍等通過對大鼠增加光照的方法，使其體質量和血清中褪黑素(MT)含量均下降，睪酮(T)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)含量升高，提示持續光照所誘導褪黑素分泌下降可升高交感神經的興奮性水平，而經滋腎陰清相火方藥治療后，MT含量升高至正常水平，而NE和E的含量下降至正常水平［9］。

1.2活性多肽心鈉素是心房肌細胞合成和釋放的一類多肽。具有強大的利鈉、利尿、舒張血管、降低血壓和對抗腎素－血管緊張素系統和抗利尿激素作用。郭文娟發現慢性腎炎腎陰虛證組患者血漿心鈉素(ANP)含量明顯高于健康人組及腎陽虛證組患者(均P＜0.05)［10］。心鈉素的釋放受多重因素的影響，除了主要的交感神經興奮的促釋放外，還有垂體－腎上腺皮質系統、腺苷酸環化酶系統影響(cAMP促心鈉素的釋放，而cGMP不引起或抑制釋放)等。作者認為出現腎陰虛證組患者水平高，可能與腎實質受損后心鈉素受體減少或破壞;腎血流量減少，腎小球濾過率降低;失去心鈉素對腎臟水鹽的調控作用，以及降低了腎臟對心鈉素的降解作用有關。腎素、血管緊張素及醛固酮分泌增加，也促心鈉素釋放。除了心鈉素，內皮素－1(ET－1)也與腎陰虛有聯系。陳小燕等選擇糖尿病腎病腎陰虛患者，用放免法檢測其ET－1含量，結果發現腎陰虛證組ET－1含量顯著高于腎陽虛證組和正常人組(均為P＜0.01)，腎陽虛證組ET－1含量也高于正常人組(P＜0.05)［11］。作者分析原因認為高血糖狀態持續損傷血管內皮細胞引起ET－1大量釋放，ET－1又引起周圍血管長時間收縮，加重組織缺氧缺血和細胞損傷。這些基本因素引起腎血管收縮，腎小球濾過率降低，加重糖尿病腎病。同時ET－1會引起交感－副交感神經功能紊亂，能刺激腎上腺素、去甲腎上腺素從髓質嗜鉻細胞中釋放，并能增強兒茶酚胺的反應性，提示交感神經興奮性增高［12］。

2腎陰虛與免疫功能

孔月晴等對慢性腎炎患者的血液進行分析，發現慢性腎炎腎陰虛患者血清腫瘤壞死因子(TNF－α)的濃度明顯高于腎陽虛組及正常對照組，正常對照組血清TNF－α濃度與腎陽虛組比較無顯著性。且腎陰虛組和腎陽虛組患者血清白介素－2(IL－2)濃度均低于正常組，但兩者比較無統計學意義［13］。郭文娟對慢性腎炎腎陰虛證患者的研究發現也證實了這一點［10］。在另一項臨床觀察中，嚴惠芳等證實除了TNF－α，IL－6β在慢性腎炎腎陰虛組血清中的含量也高于腎陽虛組和正常組(分別為P＜0.05，P＜0.01)［14］。李麗對腎陰虛型圍絕經期綜合征婦女外周血的觀察TNF－α、IL－6水平顯著高于正常對照組，提示絕經后機體處于慢性炎癥狀態，服用大補陰煎加味能改善臨床癥狀且顯著降低血清中TNF－α、IL－6的水平［15］。駱文郁等實驗發現腎陰虛型糖尿病大鼠血清Th1型細胞因子(IFN－γ)明顯升高(P＜0.01)，IL－4變化不明顯(P＞0.05)，且IFN－γ/IL－4比值明顯升高(P＜0.01)［16］。胡旭光等用甲狀腺素和利血平建立腎陰虛小鼠模型，發現模型組小鼠脾臟T淋巴細胞CD4/CD8比值與空白組比較顯著下降;經六味地黃湯及其生物制劑治療后，比值顯著提高［17］。周虎等報告慢性病毒性肝炎患者IgG、IgA和IgM高于正常對照組，且肝腎陰虛IgG和IgM最高［18］。在史正剛等用氫化可的松造成大鼠腎陰虛模型中，也發現模型組免疫球蛋白G(IgG)較空白對照組顯著下降(P＜0.01)［19］。張?|等發現腎陰虛雌性小鼠的卵巢組織中，活性氧(OFR)含量明顯升高，而與此同時超氧化物歧化酶(SOD)活性卻有所下降，會進一步造成炎性反應［20］。傅紫琴等的實驗也驗證了這一點，腎陰虛模型小鼠血清SOD活性明顯降低，丙二醛(MDA)含量明顯升高。而山茱萸多糖對腎陰虛模型小鼠有一定的抗衰老作用［21］。全建峰選取慢性腎炎和糖尿病腎陰虛證患者為研究對象發現，兩種疾病患者與正常人相比，血清中IgM和IgG含量有所升高(P＜0.01，P＜0.05)，血清IgA含量也有升高趨勢，但無顯著性差異。血清補體C3有顯著升高(P＜0.05)，補體C4有升高但無顯著性差異［22］。