作者：王瑞妮 單位：渭南師范學(xué)院

在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，我國原有的與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的國家財(cái)政、建設(shè)財(cái)政模式已明顯不適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求，一種新型的財(cái)政理念和運(yùn)行模式——公共財(cái)政應(yīng)運(yùn)而生。其本質(zhì)是對財(cái)政內(nèi)容的根本改變。在公共財(cái)政型的社會(huì)中，社會(huì)治理結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為公眾與政府間的委托——代理關(guān)系，政府作為公眾的代理人，其公共財(cái)政的基本職能為滿足社會(huì)公眾需要，提供公共物品和服務(wù)。

1政府介入醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù)

顯然，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是公共品或準(zhǔn)公共品，具有公益性，不能完全通過市場來提供。其中，公共衛(wèi)生屬于純公共品，具有非競爭性和非排他性。對公共衛(wèi)生的投入可以改善環(huán)境衛(wèi)生條件、提供醫(yī)療服務(wù)、提高居民的健康水平等每個(gè)社會(huì)公眾都可以無差別享受的效益。由于公共衛(wèi)生巨大的“正外部性”，顯然由政府提供更為合適。另外，在醫(yī)療服務(wù)過程中，存在信息不對稱，可能使得醫(yī)院利用自身的信息優(yōu)勢，讓患者承受不必要的額外費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。因此，這就需要政府的有效干預(yù)，糾正信息不對稱可能給患者帶來的損失，保障公民享有最基本的健康權(quán)和生存權(quán)。根據(jù)世界銀行的測算，在過去40年的世界經(jīng)濟(jì)增長中，約有8～10%是來自于人們健康水平的提高。哈佛大學(xué)研究也指出，亞洲經(jīng)濟(jì)發(fā)展的奇跡大約30～40%來源于本地區(qū)人民健康的改善。可見，發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，提高全民族的健康素質(zhì)，不僅關(guān)系到人民群眾的健康，而且關(guān)系到整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

2醫(yī)療衛(wèi)生支出群體結(jié)構(gòu)失衡之現(xiàn)狀

衛(wèi)生領(lǐng)域的公共支出是政府履行的公共財(cái)政職能之一，通過這種社會(huì)福利再分配手段，能夠達(dá)到縮小貧富差距、提高社會(huì)公平的目的。但實(shí)際情況并非如此，無論是城市人口和農(nóng)村人口之間，還是城市不同人群之間，或是我國中、東、西部不同地區(qū)之間，在醫(yī)療衛(wèi)生方面，都存在較大的差距。

（1）城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分配嚴(yán)重不公。從衛(wèi)生資源的分配來看，根據(jù)第五次全國人口普查數(shù)據(jù)，我國城鄉(xiāng)人口比例大約為36%和64%，但城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源城市占了60%以上，農(nóng)村占了不到40%。根據(jù)國情專家胡鞍鋼的研究，我國衛(wèi)生資源約80%集中在城市，北京甚至高達(dá)85％。從圖1我們可以看出，1998～2004年政府的城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用支出逐年增加，城市衛(wèi)生費(fèi)用從1998年的1906.92億增長到了2004年的4941.28億，增加了一倍多，同期農(nóng)村從1771億增加到了2649億。盡管城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用支出都在增長，但農(nóng)村的增長速度顯然慢于城市，城鄉(xiāng)之間的差距不斷擴(kuò)大，從1998年相差135.92億變?yōu)?004年的2292.28億。同樣，這種情況表現(xiàn)在政府對城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費(fèi)用的支出中（見圖2），1998年城市人均衛(wèi)生費(fèi)用是農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用的3.22倍，2004年這個(gè)數(shù)值上升到了4.2，絕對數(shù)上相差了將近1000元。從就醫(yī)的距離可及性即與最近醫(yī)療單位的距離上看（見圖3），農(nóng)村就醫(yī)的不方便程度顯然高于城市，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在1公里內(nèi)比例，城市在80%以上，農(nóng)村只有60%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在5公里外的比例農(nóng)村則高于城市，再考慮農(nóng)村交通工具相對于城市落后，無形中又拉大了差距，在農(nóng)村要及時(shí)看病更是難上加難。

（2）城鄉(xiāng)內(nèi)部不同人群之間存在巨大差異。如圖4所示，把抽樣城市人口按收入水平分成低收入、中低收入、中等收入、中高收入、高收入五個(gè)等級(jí)，不同收入人群的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋情況存在較大差別，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)從高收入的50%到低收入群體的7.6%，逐級(jí)遞減，這種情況同樣存在于公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療中，高收入群體中，參加公費(fèi)、勞保醫(yī)療的比例占到該群體的13.7%，而低收入群體中，該項(xiàng)比例只占到3.1%。相反，在低收入群體中，無任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口占了76%，是高收入群體19.5%的3倍多，其他三個(gè)收入等級(jí)該項(xiàng)比例也是隨著收入水平的提高，依次降低，分別為55.1%，41.1%和28.6%，差距明顯。

（3）東、中、西部地區(qū)差異顯著。從衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的總量上看（見表1），諸如醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站之類的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，2005年東部地區(qū)有113705家，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中西部的85398家和99894家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)東部地區(qū)比中西部地區(qū)分別多了415753張和568371張，衛(wèi)生人員數(shù)上也存在較大差距。資料來源：根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部《2006中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》中數(shù)據(jù)整理。從平均量上來看（見表2），在東、中、西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村內(nèi)，每千農(nóng)業(yè)人口享有的床位和醫(yī)務(wù)人員數(shù)也存在差別，東部地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)超出了中西部地區(qū)0.2個(gè)百分點(diǎn)甚至更多，每千農(nóng)業(yè)人口享有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村里醫(yī)務(wù)人員數(shù)東部地區(qū)高于中西部地區(qū)。可見，無論是總量還是平均量，東部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)條件都遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于中西部地區(qū)。

3結(jié)構(gòu)失衡的主要影響因素

（1）政府衛(wèi)生資金分配方式與補(bǔ)償機(jī)制。長期以來，我國一直實(shí)行以供方為主的補(bǔ)償機(jī)制，根據(jù)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)類別實(shí)行差額預(yù)算和全額預(yù)算補(bǔ)助。這種補(bǔ)助方式是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成，并與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)，補(bǔ)助目標(biāo)是彌補(bǔ)醫(yī)院的政策性虧損，通過醫(yī)院作為福利載體，向全體居民提供低于成本的醫(yī)療服務(wù)。但是，隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的建立，醫(yī)院出現(xiàn)商業(yè)化的運(yùn)作行為，以供方為主的補(bǔ)助方式也隨之顯現(xiàn)出一些弊端，如政府醫(yī)療補(bǔ)助資金目標(biāo)定位不明確、與公共財(cái)政體制要求不相適應(yīng)等。突出表現(xiàn)在將大部分的政府醫(yī)療補(bǔ)助資金投向二、三級(jí)醫(yī)院，而不是低收入人群利用較多的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。目前，全國約80％的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30％又集中在大醫(yī)院。但是從病人流向看，低收入人群主要依賴基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，高收入人群利用更多的是城市醫(yī)院服務(wù)。政府醫(yī)療補(bǔ)助資金出現(xiàn)反方向流動(dòng)，補(bǔ)助方向發(fā)生錯(cuò)位，從而導(dǎo)致政府醫(yī)療補(bǔ)助的主要受益者不是貧困人口，而是富裕人群。

（2）高昂的醫(yī)療費(fèi)用和虛高的藥品價(jià)格。據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增長速度超過了人均收入的增長，醫(yī)藥衛(wèi)生消費(fèi)支出已經(jīng)成為家庭食物、教育支出后的第三大消費(fèi)。目前，我國城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、各社會(huì)階層之間的收入分配差距懸殊，使居民在個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)用能力方面存在巨大差異。低收入人群抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力較弱，對醫(yī)療需求較高，高昂的醫(yī)療費(fèi)用令他們望而卻步。統(tǒng)計(jì)顯示，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生支出的增長幅度是農(nóng)民年均收入增長幅度的4.9倍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了農(nóng)民個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。“看病貴”對城市和農(nóng)村的低收入人群已經(jīng)造成嚴(yán)重影響，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在未采取任何治療措施的門診患者中，38.2%是由于經(jīng)濟(jì)困難；在應(yīng)住院而未住院患者中，70%是由于經(jīng)濟(jì)困難。城鄉(xiāng)低收入人群應(yīng)住院而未住院率達(dá)41%，遠(yuǎn)高于一般收入人群。