作者：彭傳珍 單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率每年以2%的速度增長(zhǎng)，在我國(guó)中、低直腸癌占全部直腸癌的70%［1］。近年來，隨著人們對(duì)直腸癌淋巴引流以及遠(yuǎn)端浸潤(rùn)規(guī)律的深入了解及雙吻合技術(shù)的廣泛臨床應(yīng)用，低位保肛手術(shù)正逐漸取代或部分取代傳統(tǒng)Miles術(shù)的地位。我科是較早開展雙吻合法進(jìn)行保肛手術(shù)的單位之一，由早期使用的進(jìn)口吻合器逐漸過渡到國(guó)產(chǎn)吻合器再到荷包鉗單吻合器法，在保證手術(shù)安全、有效的基礎(chǔ)上，給予積極的圍手術(shù)期護(hù)理，大大降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，可取得較好的臨床效果。

1臨床資料

1．1一般資料我科自2008年3月～2010年12月共為65例低位直腸癌(腫瘤下極距肛緣≤10cm)患者施行保肛手術(shù)，其中男42例，平均年齡(56．00±13．32)歲，女23例，平均年齡(53．43±14．24)歲。術(shù)前均行結(jié)腸鏡或直腸鏡檢查并行組織活檢病理檢查確診為直腸癌，常規(guī)行直腸指檢、B超或CT檢查無明顯盆腔或肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1．2手術(shù)方法在氣管內(nèi)麻醉下，取截石位，下腹部正中繞臍切口，切口常規(guī)縫合治療巾作保護(hù)。游離乙狀結(jié)腸及其系膜，并在距腸系膜下動(dòng)脈主干起始處1～2cm處結(jié)扎并切斷之，保留乙狀結(jié)腸部分血管弓，然后按照全直腸系膜切除術(shù)(TME)操作原則，即在腹主動(dòng)脈分叉下，骶骨前方顯露骶前神經(jīng)，直腸后方在直視下用電刀在骶前間隙、盆筋膜壁層和臟層之間進(jìn)行銳性分離，前壁在Denonvillier筋膜間隙分離，兩側(cè)切斷直腸側(cè)韌帶，即將左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜包繞的腫瘤及直腸周圍系膜分離至肛提肌平面，清除遠(yuǎn)端直腸周圍脂肪組織后可行切除吻合術(shù)。

2結(jié)果

本組病例無手術(shù)死亡，但在術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生吻合口出血2例，后經(jīng)輸血、應(yīng)用止血?jiǎng)┑鹊玫娇刂啤Ｐg(shù)后4～7d發(fā)生吻合口瘺4例，經(jīng)過通暢引流、局部沖洗、抗感染、支持、對(duì)癥等治療后，都延期愈合。而吻合口狹窄的發(fā)生都在術(shù)后1～3月，其中2例為膜狀狹窄，后在腸鏡下行膈膜切開，另2例為吻合口瘺愈合后疤痕狹窄，囑其堅(jiān)持長(zhǎng)期手指擴(kuò)肛，半年后大便通暢。本組65例病人雖大部分術(shù)后出現(xiàn)不同程度的排便功能失調(diào)，但多在半年到一年內(nèi)得到恢復(fù)，無一例出現(xiàn)大便失禁的情況。

3護(hù)理

3．1術(shù)前護(hù)理

3．1．1心理護(hù)理術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者的恐懼、焦慮程度，根據(jù)患者的情況做好安慰、解釋工作，耐心向患者講解手術(shù)的必要性和可行性，鼓勵(lì)患者與家屬、朋友及相同經(jīng)歷的病友溝通，幫助患者尋找可靠的心理支持系統(tǒng)，使患者術(shù)前有個(gè)良好的心理狀態(tài)，對(duì)術(shù)后的早日康復(fù)大有益處。

3．1．2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3d給予流質(zhì)飲食，常規(guī)口服腸道抗生素并在手術(shù)前一天口服20%甘露醇500ml+1500ml溫開水、清潔灌腸作腸道準(zhǔn)備，在灌腸時(shí)應(yīng)先了解癌腫部位及大小，選擇合適的肛管，插時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷腫瘤組織。囑患者禁止吸煙，練習(xí)深呼吸，有效咳嗽，熟練掌握胸式呼吸及床上排便的方法，防止術(shù)后呼吸道并發(fā)癥［2］。對(duì)于病情較重、體質(zhì)較差的患者，給予少量血漿靜脈滴注。

3．2術(shù)后護(hù)理

3．2．1一般護(hù)理術(shù)后去枕平臥6h，若血壓平穩(wěn)，可取半臥位以減少腹部切口張力，緩解疼痛，并利于盆腔引流，24h內(nèi)密切觀察生命體征，同時(shí)應(yīng)做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。注意防治呼吸道感染，術(shù)后1d起每天2次霧化吸入，做到霧化器一人一用一消毒，減少交叉感染，本組病例無呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。

3．2．2飲食護(hù)理術(shù)后禁食至腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣(術(shù)后3～5d)之后方可進(jìn)食，飲食應(yīng)循序漸進(jìn)，少量多餐，先喝少量溫開水，無不適后方可進(jìn)全流質(zhì)飲食，宜進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的少渣食物，如酸乳酪、精細(xì)五谷類、去皮去筋的嫩肉等，注意衛(wèi)生，防止消化不良［3］。

3．2．3管道護(hù)理因?yàn)榇祟惢颊咝g(shù)中需放置各種引流管及引流條，患者麻醉清醒后會(huì)感到極度恐懼，應(yīng)向患者解釋術(shù)中放置各種管道是根據(jù)病情選擇的，是治療過程中必不可少的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，隨著病情的好轉(zhuǎn)，是可以拔除的，不會(huì)留下任何隱患，以消除患者的不安情緒。保持各引流管通暢和維持有效負(fù)壓，防止管道受壓、扭曲、堵塞，觀察引流液的顏色、性狀及量:(1)術(shù)中放置骶前引流管的目的是徹底引出盆腔積血、積液、預(yù)防吻合口瘺，一般引流5～7d，待引流量少、色清方可拔除，引流管周圍敷料潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。為防止引流管脫出、扭曲、引流管口疼痛，我們應(yīng)該妥善固定，本組病例中無引流管脫出。(2)胃腸減壓管，一般放置2～3d，至胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣即可拔除。(3)尿管的護(hù)理:直腸手術(shù)對(duì)膀胱刺激較大，術(shù)后引流液較多，活動(dòng)不便，所以術(shù)后留置尿管時(shí)間較長(zhǎng)，大多在1周左右。因此，要加強(qiáng)尿管的護(hù)理，避免尿路感染。每日2次用碘伏棉球消毒尿道口，并定時(shí)放尿，有利于恢復(fù)膀胱擴(kuò)約肌的自主排尿功能。(4)肛管護(hù)理:有時(shí)為了減輕腸道的壓力而放置肛管，肛管極易滑落，應(yīng)妥善固定，還應(yīng)注意肛管內(nèi)是否有新鮮血流出，如有此情況則說明吻合口出血，應(yīng)及時(shí)處理。本組發(fā)生吻合口出血兩例，后經(jīng)輸血、應(yīng)用止血?jiǎng)┑鹊玫娇刂啤＜皶r(shí)發(fā)現(xiàn)和處理引流管堵塞現(xiàn)象，若出現(xiàn)肛管引流不暢，可反復(fù)順向擠壓引流管，若被血塊、糞塊堵塞，可遵醫(yī)囑給予生理鹽水低壓沖洗［4］。

3．2．4排便護(hù)理術(shù)后早期患者控制排便的能力差，排水樣便次數(shù)多，易引起肛周皮膚潮紅、糜爛、疼痛。告知患者排便次數(shù)增多屬正常現(xiàn)象，囑保持肛周清潔，每次便后溫水沖洗，沖洗后用柔軟的毛巾抹干，保持皮膚干爽，并使用護(hù)膚粉和皮膚保護(hù)膜進(jìn)行護(hù)理。頻繁排水樣稀便者可選用底板柔軟的—件式造口袋收集大便，減少大便對(duì)肛周的刺激。拔除肛管后，指導(dǎo)患者早做提肛練習(xí)，每天2～3次。另外，要定期擴(kuò)肛，以免狹窄［5］。

3．2．5并發(fā)癥的護(hù)理(1)吻合口瘺的護(hù)理:術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并作出正確診斷，一般術(shù)后3～5d最易發(fā)生吻合口瘺，在此期間要注意患者體溫及引流液的變化，吻合口瘺患者容易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，可有效避免或減少術(shù)中污染、術(shù)后感染，以利于吻合口愈合［6］。重點(diǎn)觀察神志、體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚溫度及彈性，觀察腸蠕動(dòng)、腹脹程度，可行生理鹽水加抗生素持續(xù)低負(fù)壓沖洗，負(fù)壓為0．2～0．4kPa，注意沖洗量及速度要適宜［7］。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、腎功能和血?dú)庾兓１窘M發(fā)生吻合口瘺4例，均經(jīng)過通暢引流、局部沖洗、抗感染、支持、對(duì)癥等治療后，都延期愈合。(2)吻合口出血的護(hù)理:術(shù)后24～48h是手術(shù)出血的高峰期，應(yīng)重點(diǎn)觀察患者有無出血的并發(fā)癥，注意引流液的顏色、性質(zhì)和量的改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無出血的情況。如患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快，引流液為鮮紅色且引流量大于50ml•h－1，需立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。本組2例患者發(fā)生術(shù)后吻合口出血，經(jīng)輸血、給予止血藥治療后出血停止。