本文作者：周靖 張孜孜 朱衡 單位：華中科技大學經濟學院 湖北美術學院黨委宣傳部

涉及公平價值的幾種意識形態

洛克是自由主義的先聲，最早提出社會契約論，主張政府必須基于被統治者的同意來管理社會事務，其把自由和財產權、生命權（不會遭到非正義的殺害）同列為人類最基本的自然權利［３］。自由主義者認為國家的政治、經濟、社會生活，應以維護個人自由為最終目的，國家的作用不是干涉或支配個人的生活，而是以法律為手段維護秩序。于是，在衛生保健的問題上，自由主義通常將有機會享受醫療保健看作“社會獎勵系統”的一部分，它的基本主張是，國家不應該包攬衛生事業的供給，衛生保健應主要依賴于醫療保險完成，通過醫療救助來完成對弱勢群體醫療不足狀態的改善，保證他們的生命權，政府干預應該最小化［４，５］。

平等主義是基于所有個人要求在社會上的平等政治主張，以及所有人應平等地得到社會的保障，包括法律權利、政治權利、公民權利的平等。從平等主義的意識形態角度來看，“有機會享受醫療保健是每個公民的權利（如同投票的權利和得到公正審判的權利），這不應該受限于收入和財富”。尤其需要指出的是，正如Ｇｉｌｌｏｎ所認為的“按需分配”原則不僅存在于平等主義，還存在于馬克思主義的著作中，不過馬克思主義的著作中常常還伴隨“各盡所能”，在醫療背景下，它可以被解釋為“各人按各自的能力來進行支付”。這說明在醫療享有權等醫療公正問題上，兩者存在一致性［４，５］。

自由與平等的沖突，在羅爾斯的哲學里已經作為一個重要問題被表現出來，為了解決正義原則內在價值的沖突問題，羅爾斯提出了“詞典式序列”的方式。在羅爾斯的正義原則中，第一個正義原則優先于第二個正義原則，即自由優先于平等［３］。與自由至上主義相對，德沃金主張平等的優先性。德沃金相信，“我們現在已經一致同意一條抽象的平等主義原則：政府必須讓它所統治的人過上更好的生活，它必須對每個人的生活給予平等的關切”。這表明，平等在現代社會中是最重要的必須實踐的價值。按照德沃金的說法，平等是社會的至上美德［４］。以上兩種帶有爭論性的觀點分別指向了不同的衛生保健系統。平等主義建議公共籌資體系應該占據主導地位，醫療服務按照“需要”分配，醫療籌資則按大眾的支付能力來進行支付。而自由主義觀點則指向一個主要依賴私人籌資的醫療保健部門，醫療服務主要按照支付意愿（和支付能力）進行供給，公共參與程度比較小，限于為窮人提供最低標準的保健服務。一般來說，歐洲的政策制定者在醫療保健問題上則更傾向于平等主義，強調國家致力于所有公民均有享受醫療保健的機會，而美國似乎較少在醫療保健領域的公平目標問題上存有一致，也沒有明顯提出人們有普遍和公平的醫療保健使用機會。

意識形態變化與衛生政策變遷

政策制定者（一般指社會的管理者）的合法性是指社會公眾或者說政策的受眾對政策制定者作為公共政策的制定者這一身份的認同和擁護。只有具備了合法性，政策制定者所制定的政策才具有權威性，才會為人民所接受和遵守［３］。關于公共政策的制定過程，在瓊斯看來有以下幾個步驟：觀念的形成和定義、觀念的集聚、組織、尋求政策的政治代表人、讓政策議題進入決策議程、政策形成、合法化、資源配置、政策執行、政策評估、政策改進或變化。顯然，衛生政策制定的前階段是一個觀念意識上的選擇過程，一項衛生政策的出臺，必先得到人們的認同，而這種意識認同不斷地制約著政策制定者更加科學、合理地制定衛生政策。古德諾認為“政治是民意的表現，亦是政策的決定，行政是民意的執行，亦是政策的執行”。也就是說政策的制定和執行并非同一部門，因此實施新的政策時難免受到執行部門主觀意識的影響。另外，社會的意識對衛生政策理解程度也決定著該政策的走向。因此衛生政策的實施要不斷動用社會意識形態的兩個重要工具———社會動員和輿論導向，與政策的實施者達成共識，同時也要制造良好的輿論氛圍，宣傳新衛生政策，讓人民充分理解新的衛生政策，保障政策的順利實施。社會的發展與社會意識形態的變化是一個動態過程，當現有衛生政策不再適應意識形態變化的時候，兩者就會產生沖突，開始激烈的博弈。在社會意識形態可承受范圍內，社會意識形態發生修正或被強行接受政策；在社會意識形態可承受范圍外時，政策制定者將主動地或者被迫地調整政策以解決兩者矛盾，這便促成了衛生政策的變遷。

基于中國市場化導向的改革，以及上世紀末以來國家在“科學發展”方面意識的改進引起了社會意識形態的變化，從而對衛生政策的制定產生了重要影響。文章擬采用上世紀七十年代末（開始實施“家庭聯產承包責任制”）和本世紀初作為兩個區隔點，來闡述我國衛生政策的制度變遷過程。上世紀６０年代末至七十年代末，我國在一窮二白中開始建立中國的醫療衛生體系，當時提出了“預防為主”的衛生發展原則。而后醫療衛生體系不斷健全，逐漸在城市和農村建立起多級醫療衛生服務網絡。城市方面，１９５２年開始，逐漸建立起覆蓋機關（事業單位）的公費醫療制度、覆蓋全民（集體）所有制企業的勞保制度。農村方面，文革十年（１９６６－１９７６）農村合作醫療發展迅速，于是一種主要依賴國家、企業、集體組織的“廣泛覆蓋、較低標準、相對公平”的衛生保健體系建立起來，世界衛生組織評價中國“開創了發展中國家解決醫療問題的典范”。１９７８年改革開放以后，在城市，私營個體企業逐漸發展，國有（國營）企業的效益日益下降，因此勞保制度逐漸喪失了經濟基礎。另外，由于長期以來形成的企業承擔醫療費用的模式，也給其快速發展帶來了沉重負擔，尤其是伴隨著企業改制的推進，大批職工下崗，面臨著醫療無保的問題，因此迫切需要建立新的適應市場經濟發展需求的醫療保障模式。于是８０年代末期，國家開始研究建立城市居民基本醫療保障制度，９０年代初期該制度正式在全國范圍內鋪開。目前我國大部分城市居民已納入到城鎮職工醫保和城鎮居民醫保的范疇之中，只有國家行政機關工作人員仍繼續延續“公費醫療”的服務模式。除此之外，我國也存在多種其它形式的商業醫療保險制度。在農村，隨著家庭聯產承包責任制改革的實施，生產大隊或者農村合作社作為集體組織單位的凝聚作用和生產能力逐漸弱化，因此，這些集體組織逐漸喪失了對農村合作醫療的經濟支撐作用，合作醫療面臨著資金籌集困難的問題。另外，大量農民工“入城”，形成大量流動勞動力群體，然而合作醫療在滿足這些流動勞動力醫療衛生服務需求方面存在諸多不便，因此合作醫療制度逐漸流于形式或自行解體，自費醫療再次成為農村占主導地位的醫療方式，這極大地加重了人們的負擔，降低了其對國家公共醫療衛生服務的享受程度，為“醫無所保”以及“看病難、看病貴”的問題埋下隱患。２００２年開始，針對廣大農民“醫無所保”以及因自付醫療費用壓力過重引發的“因病致貧、因病返貧”問題，中央明確提出：在農村，要逐步建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村發展水平的、以大病統籌為主的新型的合作醫療制度。由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和國家多方籌資。在城市地區，針對醫療費用上漲過快、醫患矛盾加劇等問題，積極探索醫院管理體制、醫藥流通體制改革，重建基層醫療體系，從而提升一般居民醫療服務享有水平。