一、藥學(xué)服務(wù)模式的建立與實施

問卷調(diào)查結(jié)果提示我們，患者的用藥依從性隨著腎移植術(shù)后時間的延長而降低，患者對用藥安全知識了解得越多，用藥依從性越好。因此，我們從影響因素著手試圖建立一種能夠有效提高患者用藥依從性的藥學(xué)服務(wù)模式，同時也能實現(xiàn)對臨床藥師服務(wù)行為的規(guī)范。

1編寫藥學(xué)服務(wù)材料

根據(jù)問卷調(diào)查和訪談結(jié)果并查閱相關(guān)文獻編寫用藥教育材料，從而保證了臨床藥師提供的用藥教育在內(nèi)容、形式上的一致性。針對患者具體情況編寫了兩種教育材料：一種是《腎移植患者藥學(xué)服務(wù)手冊——藥師在您身邊》，主要面向腎移植術(shù)后首次接受藥學(xué)服務(wù)的患者，手冊內(nèi)容豐富詳細，采用提問的形式從四個方面“您了解腎移植嗎”、“您了解移植后將面臨哪些挑戰(zhàn)嗎”、“您了解正在應(yīng)用的藥物嗎”、“您了解術(shù)后生活上需要注意哪些事項嗎”設(shè)置了27個問題，并采用通俗易懂的語言進行回答，兼顧科學(xué)性、專業(yè)性與實用性；一種是《腎移植術(shù)后患者藥學(xué)服務(wù)單》，面向以前未接受藥學(xué)服務(wù)的再入院患者或門診患者，服務(wù)單內(nèi)容相對簡潔，重點講述在用藥安全知識方面存在統(tǒng)計學(xué)差異的問題如藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、藥物食物相互作用等及日常生活中預(yù)防感染、自我監(jiān)測的重要性，旨在提高患者對用藥安全和自我監(jiān)測的關(guān)注。

2建立藥學(xué)服務(wù)信息管理系統(tǒng)

考慮到術(shù)后時間也是影響腎移植患者用藥依從性的主要因素，我們開發(fā)了“腎移植患者藥學(xué)服務(wù)信息管理系統(tǒng)”，為在我院行腎移植手術(shù)的患者建立電子檔案，記錄患者從圍手術(shù)期到歷次住院情況、從門診復(fù)查到院外隨訪的歷次藥學(xué)服務(wù)情況而不僅僅局限于圍手術(shù)期，實現(xiàn)腎移植患者的全程化藥學(xué)服務(wù)，以期達到提高患者用藥依從性、提高腎移植術(shù)后遠期人/腎存活率的目的。此外，該信息管理系統(tǒng)在為藥師提供方便快捷的服務(wù)模式的同時也成為一個方便實用的數(shù)據(jù)庫，為進一步的相關(guān)研究提供方便。

3制訂和實施藥學(xué)服務(wù)規(guī)范

針對腎移植患者用藥依從性的影響因素，制訂了“臨床藥師在腎移植患者中開展藥學(xué)服務(wù)工作規(guī)范”（下簡稱“工作規(guī)范”），旨在通過規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)實現(xiàn)對腎移植患者的早期介入、反復(fù)宣教和全程覆蓋，不斷加強患者對用藥依從性的認識并強化其用藥依從的行為，發(fā)揮藥師在保障腎移植患者遠期人/腎存活率中的作用。該“工作規(guī)范”明確了適用范圍、服務(wù)對象、工作流程及服務(wù)內(nèi)容，針對住院患者不同時期應(yīng)提供的服務(wù)內(nèi)容、教育材料等都有明確的規(guī)定，對來院復(fù)查的門診患者、電話咨詢的家庭患者以及何時進行電話隨訪等內(nèi)容也做了具體規(guī)定，上述所有服務(wù)內(nèi)容均錄入信息管理系統(tǒng)中。一名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的臨床藥師按照“工作規(guī)范”于2011年2月～4月為57名在我院門診就診或住院的患者提供了藥學(xué)服務(wù)并發(fā)放調(diào)查問卷，以了解接受藥學(xué)服務(wù)后患者對調(diào)查內(nèi)容的認知情況。納入的患者均為在我院行腎移植術(shù)、移植腎有功能、能定期復(fù)診且常規(guī)免疫抑制劑為環(huán)孢素者，包括4名門診患者和53名住院患者，其中23名患者于腎移植術(shù)后1月內(nèi)接受了藥學(xué)服務(wù)。

二、接受和未接受藥學(xué)服務(wù)患者的調(diào)查結(jié)果比較

兩組患者的調(diào)查問卷結(jié)果顯示，藥學(xué)服務(wù)實施后，用藥依從患者的比例由實施前的49.1%上升至83.0%，患者得分情況見表1。經(jīng)雙側(cè)t檢驗，兩組患者在用藥知識、腎移植知識及用藥安全知識項目上的得分存在統(tǒng)計學(xué)差異。在用藥安全知識項中，對于“當因其他疾病（如感冒）需服用藥物時，您是否咨詢醫(yī)師后應(yīng)用”這一問題，接受與未接受藥學(xué)服務(wù)的患者回答“是”的比例分別為97.87%和85.45%，由此可見，用藥教育在一定程度上提高了患者對用藥安全相關(guān)知識的認識，從而可降低藥物相關(guān)事件的風(fēng)險。對于獲得腎移植知識和用藥安全知識的途徑，接受藥學(xué)服務(wù)的患者在選項中全部納入了藥師這一途徑，而未接受藥學(xué)服務(wù)的患者僅有5.5%選擇了藥師這一途徑，由此可見，開展藥學(xué)服務(wù)后，患者對藥師這一角色也有了更多的了解和需求。在對列出的8項排異癥狀的監(jiān)測和認識上，未接受藥學(xué)服務(wù)的患者中有31人選擇的癥狀少于4項，55人中只有8人在出現(xiàn)任一癥狀時會和醫(yī)師聯(lián)系；接受藥學(xué)服務(wù)的患者中僅有2人選擇的癥狀少于6項，57名患者在出現(xiàn)任一排異癥狀時均會及時聯(lián)系醫(yī)師。由此可知，藥學(xué)服務(wù)極大地提高了患者對自我監(jiān)測的認識和重視，為早期識別排異反應(yīng)、及時就診提供了幫助。

三、討論

Rebecca等報道，移植術(shù)后患者服藥的不依從已經(jīng)被證實是繼急性排斥反應(yīng)和感染之后，導(dǎo)致移植物功能喪失的第3大原因。Lincol的Meta分析結(jié)果表明，移植患者平均36%（14%～65%）的排斥反應(yīng)是由于服藥不依從引起的，不依從患者中急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率是依從患者的13.9倍，移植腎功能丟失率是其4.3倍。用藥依從性已經(jīng)成為腎移植術(shù)后醫(yī)護人員關(guān)心的重要問題之一。目前國內(nèi)主要由護士來對腎移植病人進行健康教育、用藥知識宣傳、出院指導(dǎo)等，因?qū)I(yè)所限，護士對病人進行的教育更偏重于自我監(jiān)測、自我護理等內(nèi)容，針對藥物方面的教育相對要少一些。隨著藥師進入臨床參與藥物治療工作的開展，臨床藥師在腎移植患者的藥學(xué)監(jiān)護中也發(fā)揮了越來越多的作用，正逐漸得到臨床的認可。本文研究結(jié)果表明，臨床藥師在腎移植患者中通過實施規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)對提高患者的用藥依從性、保障患者用藥安全具有其他醫(yī)務(wù)人員不可替代的優(yōu)勢，這也是腎移植專業(yè)臨床藥師工作的重點內(nèi)容之一。

本文作者：黃欣、趙霞、劉田云、蘇樂群、李宏建 單位：山東省千佛山醫(yī)院