一、原因分析

1、簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)認(rèn)識(shí)不充分

部分護(hù)士對(duì)簡(jiǎn)化護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)要求認(rèn)識(shí)上存在不足，未能很好理解，尤其是一般護(hù)理記錄單，多年來(lái)書(shū)寫(xiě)要求改來(lái)改去，使護(hù)士難以把握。如患者病情變化時(shí)未及時(shí)記錄；記錄的內(nèi)容與醫(yī)囑和化驗(yàn)單重復(fù)；護(hù)理措施記錄不及時(shí)不到位；實(shí)施護(hù)理措施后的護(hù)理效果以及觀察到的病情變化在護(hù)理記錄中缺乏體現(xiàn)，不能充分體現(xiàn)護(hù)理行為；對(duì)于重要的治療如輸血、手術(shù)、各種穿刺、化療等在護(hù)理記錄內(nèi)容中體現(xiàn)不足，影響接班人員對(duì)患者治療情況的充分了解。如對(duì)于長(zhǎng)期臥床皮膚有壓紅或壓瘡的患者皮膚情況描述不仔細(xì)、皮膚護(hù)理情況記錄少、交接班記錄太簡(jiǎn)單；消化道出血患者護(hù)理記錄單用大篇幅記錄了急查化驗(yàn)結(jié)果的回報(bào)以及醫(yī)囑所開(kāi)的靜點(diǎn)藥物名稱、劑量，而對(duì)于患者的主訴、生命體征、大便情況等未及時(shí)記錄；某患者已連續(xù)幾日無(wú)大便，體溫單顯示每日大便次數(shù)為零，但護(hù)理記錄單無(wú)任何記錄且護(hù)士遵醫(yī)囑予藥物灌腸后無(wú)效果觀察及排便情況描述等。

2、制度執(zhí)行不到位

個(gè)別醫(yī)生和護(hù)士在處理醫(yī)囑時(shí)沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑處理流程，尤其是對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑的取消，網(wǎng)絡(luò)員對(duì)出院患者核對(duì)賬目時(shí)發(fā)現(xiàn)多余的醫(yī)囑項(xiàng)目后自行用紅色筆寫(xiě)“取消”并簽字，然后告知醫(yī)生簽字，但醫(yī)生由于某種原因?qū)⒋耸峦洠瑢?dǎo)致這條取消的醫(yī)囑缺少醫(yī)生簽字，或主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)有多開(kāi)的化驗(yàn)單醫(yī)囑后自行用紅色筆寫(xiě)“取消”并簽字，但并未通知護(hù)士核對(duì)后簽字，導(dǎo)致這條取消的醫(yī)囑缺少護(hù)士簽字；醫(yī)生口頭醫(yī)囑使用原則不認(rèn)真執(zhí)行，尤其在值夜班時(shí)，對(duì)于某些經(jīng)常有失眠、腹脹癥狀的患者，醫(yī)生查體后往往僅對(duì)護(hù)士給出口頭醫(yī)囑，而未補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑；查對(duì)制度松散，如護(hù)士漏簽醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間、名字，護(hù)士處理醫(yī)囑后未及時(shí)核對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行簽字，未很好地執(zhí)行二人查對(duì)制度及有護(hù)士長(zhǎng)參加的醫(yī)囑大查對(duì)制度；護(hù)士記錄處置時(shí)間在前而醫(yī)囑時(shí)間在后，護(hù)士在記錄時(shí)不認(rèn)真查看醫(yī)生的醫(yī)囑時(shí)間而主觀盲目記錄等。

3、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)能力較差

部分年輕護(hù)士由于業(yè)務(wù)水平較低、專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)欠缺，對(duì)各種文件書(shū)寫(xiě)要求及規(guī)范不能認(rèn)真領(lǐng)會(huì)，抓不住病情觀察和護(hù)理的要點(diǎn)；危重患者記錄千篇一律，缺乏個(gè)性化及專(zhuān)科特點(diǎn)；病情觀察不連貫；文件書(shū)寫(xiě)不正規(guī)；護(hù)理記錄缺乏針對(duì)性的知識(shí)宣教等。如對(duì)患有肝性腦病的危重患者只記錄每日的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量及簡(jiǎn)單的交接班情況，而對(duì)于患者的意識(shí)狀態(tài)、飲食指導(dǎo)、生活護(hù)理、知識(shí)宣教以及是否有墜床、摔倒的危險(xiǎn)等均未提及。

4、責(zé)任心不強(qiáng)

某些護(hù)士缺乏責(zé)任心、怕麻煩，不觀察和了解病情，憑主觀隨便填寫(xiě)，如脈率低于60次/min的患者體溫單上卻寫(xiě)為80次/min；各種表格楣欄填寫(xiě)不全；醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單漏簽字；出院指導(dǎo)未填寫(xiě)；護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真、字跡潦草；體溫單漏記尿量、血壓、大便次數(shù)等，不認(rèn)真檢查，工作馬虎、應(yīng)付差事，書(shū)寫(xiě)時(shí)注意力不集中，寫(xiě)完后不認(rèn)真檢查，以致缺、漏、錯(cuò)、不真實(shí)等現(xiàn)象出現(xiàn)。

5、管理不到位

對(duì)于護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)工作個(gè)別科室護(hù)士長(zhǎng)不夠重視，科室內(nèi)檢查力度不夠，護(hù)士工作中缺乏自查及監(jiān)督，質(zhì)控護(hù)士檢查不認(rèn)真，管理上缺乏有效的獎(jiǎng)懲措施，以致有些問(wèn)題在每月檢查中屢次出現(xiàn)。如患者入院第一天漏記大便次數(shù)；體溫單漏記尿量、血壓；入、出院評(píng)估單填寫(xiě)不全，出院指導(dǎo)未填寫(xiě)；醫(yī)囑漏簽字；取消醫(yī)囑無(wú)醫(yī)生或護(hù)士簽字；護(hù)理記錄單重復(fù)記錄內(nèi)容多、護(hù)理措施記錄少、無(wú)專(zhuān)科特點(diǎn)及針對(duì)性的健康宣教等。

6、法律觀念淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)

部分護(hù)理人員沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理文件所具有的法律效力，以及在醫(yī)療糾紛中的舉證作用，認(rèn)為醫(yī)療糾紛都只復(fù)印醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷，護(hù)理記錄無(wú)足輕重。即使護(hù)理治療上沒(méi)有失誤，但由于文件記錄不及時(shí)、不完整、不準(zhǔn)確、錯(cuò)誤記錄等都可造成在糾紛處理和事故鑒定時(shí)處于極其被動(dòng)的局面，承擔(dān)本可以避免的法律責(zé)任。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，臨床常常有因護(hù)理記錄導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，這與個(gè)別護(hù)士法制意識(shí)不強(qiáng)有關(guān)。如對(duì)患者病情及生命體征的主觀判斷；對(duì)醫(yī)囑以及護(hù)理文件的涂改；醫(yī)囑漏簽字；護(hù)理記錄觀察病情不仔細(xì)；記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確；生活護(hù)理、皮膚護(hù)理未記錄等；記錄內(nèi)容與醫(yī)生病程記錄不相符；護(hù)士已做處置但無(wú)醫(yī)囑或處置在前而醫(yī)囑在后；盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑等。

二、管理對(duì)策

1、加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范記錄要求

(1)各臨床科室組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)簡(jiǎn)化護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的目的、意義，重點(diǎn)對(duì)簡(jiǎn)化護(hù)理記錄后護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方式、要求進(jìn)行統(tǒng)一。根據(jù)科室疾病特點(diǎn)分別制訂出護(hù)理記錄模板，將不同種疾病的觀察重點(diǎn)、護(hù)理措施、健康宣教條目都直觀體現(xiàn)以供科內(nèi)護(hù)士參照使用，年輕護(hù)士通過(guò)模仿和學(xué)習(xí)，使護(hù)理記錄不再難以下筆，增加書(shū)寫(xiě)的主觀能動(dòng)性和自主學(xué)習(xí)的積極性，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量和教學(xué)質(zhì)量的雙重提高。

(2)護(hù)理記錄的簡(jiǎn)化需要遵守以下原則：一般患者病情較輕或者病情穩(wěn)定，不需另行書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，患者病情發(fā)生急、危、重的情況變化或根據(jù)醫(yī)囑需要記錄時(shí)，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行記錄。醫(yī)、護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專(zhuān)業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充、保持一致。表格式護(hù)理文件要科學(xué)、簡(jiǎn)明、易懂，表格欄目突出重點(diǎn)內(nèi)容，避免繁復(fù)。

(3)針對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的共性問(wèn)題，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上要分析原因，制定出整改措施，各科室認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行，護(hù)理部護(hù)理文件質(zhì)控人員認(rèn)真檢查，并及時(shí)將改進(jìn)效果反饋到護(hù)理部。

2、落實(shí)制度，加強(qiáng)管理

(1)科室組織全體醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)三級(jí)查房制度、三查七對(duì)制度、醫(yī)囑處理制度及流程等，工作中做好自查與監(jiān)督，落實(shí)崗位責(zé)任制，主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)要嚴(yán)格檢查監(jiān)督，對(duì)出于現(xiàn)的問(wèn)題要責(zé)任到人，制定有效的獎(jiǎng)懲措施，并與年度考核掛鉤。3.2.2.2主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、網(wǎng)絡(luò)員要加強(qiáng)溝通，嚴(yán)格查對(duì)每一份出院病歷，科室護(hù)理病歷質(zhì)控護(hù)士要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格發(fā)揮作用，對(duì)本科室的病歷嚴(yán)格把關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正在病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量中的缺陷，確保合格病歷出科。

(2)對(duì)于工作中出現(xiàn)的錯(cuò)誤和存在的隱患在每日交班會(huì)上和護(hù)士晨會(huì)上進(jìn)行分析、討論，互相引以為戒，時(shí)刻提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全防范意識(shí)。

3、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控

(1)各臨床科室成立護(hù)理文件質(zhì)量管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成，小組成員隨時(shí)抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題在科室內(nèi)及時(shí)糾正，使護(hù)理文件記錄做到日常規(guī)范化，這樣有利于護(hù)理文件記錄水平的穩(wěn)定提高，且充分發(fā)揮各級(jí)護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，提高了其參與管理的意識(shí)。護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)護(hù)理文件中存在的共性問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，找出原因，提出改進(jìn)措施。

(2)護(hù)理部質(zhì)控組人員定期到院內(nèi)各科室檢查運(yùn)行病歷的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)及歸檔病歷的書(shū)寫(xiě)情況，并將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋到各個(gè)科室，科室內(nèi)進(jìn)行討論分析及整改后，將整改措施以書(shū)面形式長(zhǎng)期保留，相互借鑒。

(3)護(hù)理部護(hù)理文件質(zhì)控人員將每月護(hù)理文件檢查情況上報(bào)護(hù)理部，并與科室績(jī)效考核掛鉤。

4、加強(qiáng)護(hù)士專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)

(1)加強(qiáng)護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)及專(zhuān)科疾病的學(xué)習(xí)，掌握常見(jiàn)病及專(zhuān)科疾病的臨床表現(xiàn)、臨床觀察及相關(guān)的護(hù)理要點(diǎn)。通過(guò)舉辦各種講座、學(xué)習(xí)班及鼓勵(lì)業(yè)余時(shí)間參加繼續(xù)教育，提高護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)、業(yè)務(wù)技術(shù)能力，提高護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)能力及水平；科室內(nèi)定期組織護(hù)師以上人員輪流講課，內(nèi)容可針對(duì)科室收治患者特點(diǎn)、專(zhuān)科常見(jiàn)病、危重病等，以鞏固專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，更好地為患者進(jìn)行知識(shí)宣教；護(hù)理部定期組織新護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的講課，認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求。

(2)近年來(lái)低年資護(hù)士已成為臨床一線的主力軍，在落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)新護(hù)士的傳、幫、帶，以老帶新，促進(jìn)護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量的提升。提高帶教老師的綜合素質(zhì)，帶教老師應(yīng)樂(lè)觀開(kāi)朗，耐心細(xì)致，多鼓勵(lì)少批評(píng)，多與新護(hù)士溝通，做到換位思考。改變傳統(tǒng)的以護(hù)理操作技能為主的帶教模式，提高新護(hù)士對(duì)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件的重視，認(rèn)真批閱被帶教護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，及時(shí)指導(dǎo)，為其講解書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件時(shí)常見(jiàn)的錯(cuò)誤和原因，指導(dǎo)其改正，并針對(duì)具體情況提出提高其書(shū)寫(xiě)能力的對(duì)策，為新護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件提供有力的幫助。

5、加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德教育，強(qiáng)化慎獨(dú)意識(shí)

(1)護(hù)理工作經(jīng)常是在沒(méi)有人監(jiān)督的情況下由個(gè)人獨(dú)立完成的，即使未按要求執(zhí)行，有時(shí)也不容易被發(fā)現(xiàn)。護(hù)士的職業(yè)道德水平，直接支配和影響著護(hù)理行為，影響著護(hù)理工作的內(nèi)容和質(zhì)量。因此作為護(hù)理管理者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德教育，通過(guò)新護(hù)士的崗前培訓(xùn)、在職護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)，使護(hù)士們真正認(rèn)識(shí)到全面、動(dòng)態(tài)地了解病情，正確地實(shí)施護(hù)理措施和健康宣教，準(zhǔn)確、客觀地書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，是護(hù)士知識(shí)技能的積累，是護(hù)理專(zhuān)業(yè)本質(zhì)的體現(xiàn)。

(2)教育護(hù)士正確樹(shù)立人生觀、價(jià)值觀、世界觀，具有愛(ài)心及職業(yè)奉獻(xiàn)精神，對(duì)患者切實(shí)負(fù)起責(zé)任，時(shí)刻以患者為中心。作為護(hù)理人員，應(yīng)從思想上認(rèn)識(shí)到患者是一個(gè)生物、心理、社會(huì)的綜合體，這一護(hù)理觀是搞好護(hù)理工作的前提。

(3)作為一名合格的護(hù)士，不但要有愛(ài)心、耐心、信心、責(zé)任心、慎獨(dú)精神，還需要有過(guò)硬的本領(lǐng)，敏銳的觀察力。護(hù)理人員必須自覺(jué)認(rèn)真學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能，學(xué)習(xí)新技術(shù)和護(hù)患溝通技巧，并認(rèn)識(shí)到自己肩負(fù)的責(zé)任，主動(dòng)深入病房，細(xì)致、有重點(diǎn)地觀察病情，及時(shí)處理護(hù)理問(wèn)題，并準(zhǔn)確規(guī)范地記錄，從根本上提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

6、努力提高法律意識(shí)，加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)

(1)隨著我國(guó)人民物質(zhì)文化生活水平的提高，人們的法律觀念不斷增強(qiáng)，患者在就醫(yī)過(guò)程中的自我保護(hù)意識(shí)、維權(quán)意識(shí)的加強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德，更要有依法行醫(yī)的自我保護(hù)意識(shí)。因此護(hù)理人員必須轉(zhuǎn)變觀念，認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，深刻理解醫(yī)院相關(guān)的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，明確保護(hù)患者的利益就是保護(hù)自己的利益的深刻道理，充分認(rèn)識(shí)到提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的重要性和必要性。客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，同時(shí)護(hù)理文件記錄必須與醫(yī)療記錄一致，以避免不必要的糾紛。

(2)醫(yī)院及科室定期組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件匯編，并聘請(qǐng)法律專(zhuān)家來(lái)院進(jìn)行法律知識(shí)講座，從法律角度認(rèn)識(shí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的重要性，提高書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件的自覺(jué)性和嚴(yán)肅性，減少由于護(hù)理人員粗心大意、書(shū)寫(xiě)態(tài)度不認(rèn)真而埋下的醫(yī)患糾紛隱患，樹(shù)立醫(yī)患糾紛防范意識(shí)和應(yīng)訴意識(shí)，認(rèn)真抓好護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)和管理，減少或杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。

(3)護(hù)士在臨床工作中要嚴(yán)格注意護(hù)理文件記錄的時(shí)間，如出入院時(shí)間、通知醫(yī)生的時(shí)間、執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間、手術(shù)的時(shí)間、書(shū)寫(xiě)記錄的時(shí)間、死亡時(shí)間等，一定要嚴(yán)謹(jǐn)、真實(shí)、正確，以確保記錄的真實(shí)性與準(zhǔn)確性。重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)、護(hù)理行為、護(hù)士確實(shí)做過(guò)的事情，主管的描述、判斷、結(jié)論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有。

7、加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患溝通，避免記錄不符

(1)工作中要與醫(yī)生保持良好的醫(yī)護(hù)合作關(guān)系，及時(shí)交流患者的病情及治療信息，保證醫(yī)護(hù)記錄的客觀性、一致性。醫(yī)療護(hù)理記錄不相符主要是由于醫(yī)護(hù)人員雙方在收集患者資料過(guò)程中信息來(lái)源的誤差而產(chǎn)生的。責(zé)任護(hù)士要參以醫(yī)生的查房，利于掌握病情及醫(yī)護(hù)信息的溝通與交流，對(duì)于關(guān)鍵性的語(yǔ)句與數(shù)字，護(hù)士要先同醫(yī)生核查后再記錄。護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄與自己觀察到的情況不一致時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄相沖突。

(2)護(hù)士是連接醫(yī)生和患者之間的橋梁，護(hù)士不僅要了解、觀察患者的病情變化，保證護(hù)理記錄的真實(shí)、準(zhǔn)確，更要加強(qiáng)與患者的溝通，體現(xiàn)“以人為本”。護(hù)理記錄的原始材料來(lái)源于患者，護(hù)士應(yīng)深入病房，多與患者溝通，客觀真實(shí)地收集患者資料，才能做到護(hù)理記錄準(zhǔn)確真實(shí)。

三、小結(jié)

護(hù)理文件是病歷的重要組成部分，在患者疾病處置、解決重大疑難雜癥以及正確處理醫(yī)療糾紛問(wèn)題上都起著極其重要的作用。因此，護(hù)理人員必須深刻認(rèn)識(shí)到護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的重要性，牢固樹(shù)立安全防范意識(shí)，在臨床工作中要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，護(hù)理管理者加強(qiáng)管理和質(zhì)量考核力度，認(rèn)真檢查督促，把好終末質(zhì)量關(guān)。

作者：吳建霞 任 珍 李惠聰 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院護(hù)理部