1住院醫(yī)師培訓與臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育的比較分析
兩種教育模式共存的矛盾住院醫(yī)師培訓第一階段與臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)時間、目標、內(nèi)容及考核與標準很大程度上吻合，但兩者卻不能互認而導致兩個層次的學生必須接受重復教育，造成人力、物力、醫(yī)學資源的浪費。
1．1醫(yī)師培訓結(jié)束后仍需進行研究生教育。
醫(yī)學專業(yè)具有特殊性，隨著社會及醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，用人單位在用人需求上要求高學歷人才，并要求同時具備研究生學歷、學位，這也意味著學生必須接受全日制研究生教育。而為選拔優(yōu)秀一線臨床醫(yī)學人才，用人單位更愿意選擇具備良好臨床技能能力的專業(yè)學位研究生。結(jié)束住院醫(yī)師第一階段培訓的本科學歷的培訓醫(yī)師90%以上選擇繼續(xù)攻讀碩士學位，攻讀專業(yè)學位還需花費2－3年時間進行與醫(yī)師培訓具有一致要求的臨床能力訓練。
1．2研究生畢業(yè)后必須進行規(guī)范化醫(yī)師培訓。
基于用人單位對醫(yī)學生學歷的要求，為在日益激烈的就業(yè)競爭中嶄露頭角，65%以上的本科畢業(yè)生畢業(yè)第一選擇為考研。以廣州市某醫(yī)科大學附屬教學醫(yī)院為例，錄取的本科學歷培訓醫(yī)師從2005年的92．5%下降到2012年的38．9%，而2011年更是達到最低點25．5%(見表1)。然而，按照衛(wèi)生部《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓辦法》規(guī)定，本科及以上學歷畢業(yè)生均需進行住院醫(yī)師第一、第二階段培訓，國內(nèi)二甲以上醫(yī)療單位招聘醫(yī)學人才均要求具備住院醫(yī)師培訓第一階段合格證書，所以取得研究生學位、學歷后必須再進行2年的住院醫(yī)師第一階段培訓。
2住院醫(yī)師培訓與臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育聯(lián)合培養(yǎng)的實踐
整合醫(yī)學教育資源，提高醫(yī)學資源的有效利用率，積極探索建立住院醫(yī)師培養(yǎng)與專業(yè)學位碩士研究生聯(lián)合培養(yǎng)模式是醫(yī)學畢業(yè)后教育改革的一項有力舉措。國家教育部、衛(wèi)生部2012年頒布《教育部衛(wèi)生部關于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》，2013年國家教育部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《關于批準第一批臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式改革試點高校的通知》，正式確立住院醫(yī)師培養(yǎng)與專業(yè)學位碩士研究生聯(lián)合培養(yǎng)改革模式，這標志著我國畢業(yè)后醫(yī)學教育即將邁向一個嶄新的臺階。
2．1學生的選拔
聯(lián)合培養(yǎng)模式屬于精英醫(yī)學教育，生源質(zhì)量要求較高，需在兩種學生層次中選拔優(yōu)秀畢業(yè)生，一是推薦免試攻讀碩士學位研究生，二是報考全國研究生統(tǒng)考生;所招學生須為參加統(tǒng)招高考并以一本線錄取的生源。同時制定入圍條件，其本科期間專業(yè)課程平均成績年級排名、外語水平、特長及獲獎情況均應作為入圍選拔的評判依據(jù)。成立專家考核小組，進行基礎知識、英語、面試、臨床技能操作等考核，考核形式一般為筆試、口試、技能操作等多方面結(jié)合，以確保生源的優(yōu)質(zhì)度。確定錄取的學生實施學校、醫(yī)院兩級管理，以醫(yī)院管理為主，學生具有培訓醫(yī)師和碩士研究生雙重身份。
2．2課程學分的互認
臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生學位課程包括政治理論課、外語、基礎理論及專業(yè)課。住院醫(yī)師需完成醫(yī)學倫理學、傳染病防治、醫(yī)學統(tǒng)計學等公共科目學習和各專業(yè)理論課程學習。實行聯(lián)合培養(yǎng)模式需實現(xiàn)兩類課程的相通及學分互認，可將臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的基礎理論課與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的公共科目相結(jié)合，專業(yè)課與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱中規(guī)定的專業(yè)理論課相結(jié)合。另外結(jié)合所學專業(yè)及臨床工作需要，再選修至少2門課程，達到課程的學分的并軌和互認。
2．3臨床培訓及考核的量化統(tǒng)一
規(guī)范化培訓和專業(yè)學位研究生培養(yǎng)具有基本一致的臨床能力訓練。因而聯(lián)合模式的學生在培訓期間，將其臨床培訓工作量統(tǒng)一標準，輪轉(zhuǎn)時間統(tǒng)一安排為30個月以上。培訓實行導師團隊指導制，由輪轉(zhuǎn)科室推薦，按照二級學科組成導師團，各輪轉(zhuǎn)科室設專職導師一名，負責該科室輪轉(zhuǎn)期間醫(yī)學人文教育、臨床教學、臨床研究指導、出科考核等。實施學生工作量登記制度，將臨床輪轉(zhuǎn)期間的工作進行量化統(tǒng)計，通過結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標和結(jié)果性指標、形成一套合理的培訓量化體系，以保障高質(zhì)量完成臨床培訓。
2．4科研能力訓練的并軌
臨床醫(yī)學專業(yè)學位側(cè)重于從事實際工作能力，以培養(yǎng)高級臨床醫(yī)師等應用型人才為目標，相比科學學位側(cè)重于學術理論水平和實驗研究能力，以培養(yǎng)從事基礎理論或應用基礎理論研究人員為目標來說，其科研要求相應較低;而聯(lián)合培養(yǎng)學生更需確保充足的時間進行臨床輪轉(zhuǎn)以達到醫(yī)師培訓要求，所以對其科研能力要求應酌情降低。將導師配備安排于入學第2－3年，科研訓練不脫產(chǎn)，靈活安排于二級學科輪轉(zhuǎn)期間，使其能結(jié)合臨床實際，學習并掌握循證醫(yī)學的理論和方法，具備閱讀和分析專業(yè)性期刊的能力，學會文獻檢索、收集資料、數(shù)據(jù)處理等科學研究的基本方法。
2．5學位授予標準的改革
許多專家慣用學術論文的評價標準去評價專業(yè)學位論文不能達到臨床醫(yī)學專業(yè)學位的培養(yǎng)目標，所以制定分類型的授位標準側(cè)重臨床實踐訓練是保障聯(lián)合培養(yǎng)學生培養(yǎng)質(zhì)量的關鍵舉措。適當降低對學位論文的要求，寫出具有一定水平的文獻綜述或病例報道，并組織專家組對其文獻綜述或病例報道進行述評，論文評價合格、順利考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、通過課程考試、達到相應學分者，即可同時授予其臨床專業(yè)碩士學歷學位證書及普通專科醫(yī)師培訓證書。
3實施住院醫(yī)師培訓與臨床專業(yè)學位研究生聯(lián)合培養(yǎng)需解決的問題
隨著國家教育及醫(yī)療體制的改革，醫(yī)學教育被納入到教育部進行統(tǒng)一管理，住院醫(yī)師管理則由衛(wèi)生和計劃生育委員會負責，醫(yī)師培訓制度和臨床專業(yè)學位研究生教育之間銜接不夠，人才培養(yǎng)內(nèi)容、目標機制有所重疊，如此造成多重培養(yǎng)模式共存而導致臨床教學管理混亂。
3．1政府長效機制的建立
規(guī)范的培養(yǎng)機制是中國臨床醫(yī)生培養(yǎng)的發(fā)展方向，其培訓方案、培養(yǎng)目標、考核制度等均對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質(zhì)量具有不可估量的影響。兩種身份在相互結(jié)合統(tǒng)一的過程中，在政策、管理等方面存在不同程度乃至不可預知的矛盾，聯(lián)合培養(yǎng)的順利實施，須在政府、衛(wèi)生行政部門的牽頭指揮下，成立有效的領導機構(gòu)和工作機構(gòu)，構(gòu)建有利于臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生與培訓醫(yī)師聯(lián)合培養(yǎng)有機結(jié)合的長效管理機制，認定學生的雙重身份，規(guī)范和統(tǒng)一各試點單位的改革工作，對改革工作給予政策支持及宏觀指導，對于提高改革的質(zhì)量和效率尤為重要。
3．2專業(yè)學位研究生教育與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的銜接
衛(wèi)生部出臺的住院醫(yī)師培訓制度、專科醫(yī)師標準化培訓等制度缺少對醫(yī)學高層次人才培養(yǎng)的通盤考慮，出現(xiàn)與專業(yè)學位制度間的不銜接。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第八條規(guī)定“國家實行醫(yī)師資格考試制度和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度，未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動;第九條規(guī)定“具有高等學校醫(yī)學專業(yè)本科以上學歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下，在醫(yī)療預防保健機構(gòu)中試用期滿一年的才可參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試”;《衛(wèi)生部關于醫(yī)師資格考試報名資格暫行規(guī)定》也規(guī)定“臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學、中醫(yī)學和公共衛(wèi)生預防醫(yī)學碩士或博士研究生在學習期間已具有一年以上的臨床實踐訓練或公共衛(wèi)生實踐的經(jīng)歷，可在畢業(yè)當年參加醫(yī)師資格考試。”這就意味著，應屆本科畢業(yè)生由于沒有資格參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，在進入臨床醫(yī)學專業(yè)學位培養(yǎng)后不能從事臨床工作，缺乏正規(guī)系統(tǒng)的臨床技能培訓，沒有處方權(quán)，不能獨立進行臨床活動，畢業(yè)時臨床能力較難達到臨床醫(yī)學專業(yè)學位要求相應的臨床能力，即達到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》中規(guī)定第一階段水平。而國內(nèi)多數(shù)培訓醫(yī)院則將考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書作為評價第一階段第一年度考核合格與否的標準，在合同期第一年未參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試或執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試未通過，將終止其合同。參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，獲得職業(yè)醫(yī)師資格證書是醫(yī)師培訓最基本的培訓要求，是學員開展醫(yī)療活動，提升臨床診療水平的基礎和前提。
實施聯(lián)合培養(yǎng)模式進行培養(yǎng)的學生具有雙層身份，這就需要省市級乃至國家級衛(wèi)生行政部門，對聯(lián)合培養(yǎng)模式的學生給予相應的政策支持，其在參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試問題上應按其培訓醫(yī)師身份盡早獲得考試資格而不應受研究生身份制約，在報名及資格審查中應予特殊考慮。住院醫(yī)師培訓與臨床醫(yī)學專業(yè)學位聯(lián)合培養(yǎng)模式的構(gòu)建，是一次有益于醫(yī)學人才培養(yǎng)及成長的重要改革，它將有效解決兩種醫(yī)學后教育模式的銜接和重疊問題，對我國醫(yī)學教育體制改革和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起到積極有效的推動作用。
作者：郁爽 劉杰 單位：南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院