（一）

一、吸痰管的選用

吸痰管應柔軟度適當、粗細合適，為多孔設計。目前各地醫院多采用一次性硅膠吸痰管，具有柔軟、有彈性、組織相容性好、透明度高等特點。吸痰管軟硬適當可減少對氣道黏膜的損傷，也有利于吸痰管的插入；多孔設計保證了吸痰時多角度、多方向吸引，有利于吸引徹底且分散了負壓，減少對黏膜的損傷；透明度高便于護士觀察痰液性狀；吸痰管過粗可造成吸痰時有效通氣量不夠或形成死腔，嚴重時可引起支氣管痙攣、呼吸困難甚至伴有血液動力學的改變，過細則影響吸痰效果，使痰液不能有效吸出，導致吸痰次數增加或痰液蓄積形成痰痂，吸痰管粗細合適既可以保證一定通氣量、不加重缺氧，又能充分吸出痰液。一般推薦吸痰管的外徑約為氣管插管套管內徑的1/2。

二、負壓的調節

吸痰中如果負壓過高或在某一部位停留時間過長，吸痰管小孔可將黏膜吸住而導致出血；或可因過度抽吸肺內氣體，造成肺泡不張的發生。而負壓較低只能吸出稀薄的分泌物，對較黏稠及位置較深的痰液達不到吸痰效果。所以吸痰時負壓的選擇是減少氣道損傷、維持有效通氣量和預防其它并發癥的關鍵。李小寒主編的第四版《基礎護理學》中推薦的成人吸痰負壓值一般為40～53.3kPa（300～400mmHg）；而在目前我國衛生部頒布的標準中，成人吸痰壓力為20～26.7kPa(150～200mmHg)；Oh等研究顯示氣管插管機械通氣患者安全有效的吸痰負壓范圍為10.7～16kPa(80～120mmHg)。因推薦的負壓范圍較大，造成了選擇的困難。在日常護理工作中吸痰負壓在保證充分吸引情況下應盡可能減小，以減少肺不張和對氣道黏膜的損傷；吸痰前要做好氣道的濕化，使痰液稀釋利于吸出。每次吸痰前先將吸痰管放入無菌生理鹽水中測試導管是否通暢及吸力是否適宜；在吸痰管插到位前不能帶負壓，應在痰管退出過程中啟動負壓；抽吸動作要輕柔，要不斷地旋轉上提吸痰管，不宜在同一部位吸引時間過長，以免損傷氣管黏膜。

三、吸痰管的插入深度

淺吸痰是將吸痰管插入的深度小于氣管插管或氣管套管的長度；深吸痰是將吸痰導管插入氣管直至遇到阻力，再上提1～2cm。吸痰管插入淺只能將導管內痰液吸凈,達不到徹底吸痰的目的；但插入太深又容易造成氣管粘膜的損傷如充血水腫、上皮剝脫等損傷，且增加了出血、感染甚至窒息的可能。有研究對3種插管深度的吸痰效果進行對比，結果表明吸痰管插入深度為氣管插管或氣管套管長度再延長1cm的方式較更淺、更深吸痰可更好地吸盡氣管深部的痰液，又避免了對隆突處氣管黏膜的損傷，而且減少了刺激性咳嗽、痰痂堵塞及肺部感染，吸痰效果最好。這一長度可通過測量胸骨上2～3cm處至氣管插管或氣管切開套管末端的長度來判斷，做好標記，在插管時通過外露痰管的長度來推算插入的深度。

四、吸痰的手法

傳統的吸痰手法為阻斷負壓后插管到位，再開放負壓旋轉上提。插管時阻斷負壓的目的防止負壓對氣道黏膜的損傷。但孫紅燕等認為呼吸道黏膜的損傷不是因抽吸引起，而是由于吸痰管前端與呼吸道黏膜的接觸造成的。鄭桃花等研究結果表明，插管時帶部分負壓吸痰，可以及時吸除管周痰液，特別是痰液較多時，可以避免吸痰管穿過痰液時將附著在吸痰管周圍的感染痰液帶至氣道深部而造成感染。另外及時吸凈氣管淺部痰液也可避免反復在深部抽吸，減輕了由于吸痰管前端與呼吸道黏膜的頻繁接觸對氣道黏膜的損害。也有學者認為插管時是否開放負壓取決于痰液的位置，痰液如果在氣管導管內，應在插管時開放負壓，以免將導管內的痰液帶入氣道，由高吸位至低位；痰液位置低則由低位吸至高位，避免一插到底。常規旋轉式吸痰目的是徹底清除氣道側壁分泌物，但有研究表明旋轉式吸痰與非旋轉式吸痰的吸引效果間差異無統計學意義，非旋轉式吸痰法是安全有效的，對患者的心率、SpO2等影響小，不適感減輕，其原因主要為：

（1）帶側孔的吸痰管采用不旋轉吸痰不會影響側壁分泌物的清除；

（2）體外模擬實驗證明旋轉動作并不能使氣道內吸痰管的前端旋轉。

五、控制吸痰時間

吸痰時由于負壓對黏膜的影響及吸痰管占用氣道約50%的容積，加上吸痰時可能會刺激氣道發生痙攣，會出現刺激性咳嗽，從而加重缺氧。所以吸痰時既要保證將痰盡可能吸出，又不能加重缺氧。公認的吸痰時間為一次吸痰時間不超過15s；如果一次吸不凈，需再次給患者吸痰時，兩次時間間隔應該大于3～5min，之后更換吸痰管后進行第二次吸痰。這與很多學者的研究結果一致，如enaillon等認為選擇合適型號的吸痰管、吸痰時間<15s能減少吸痰對功能殘氣量和SaO2的影響。

六、加強氣道濕化

建立人工氣道后氣體不經上呼吸道而經人工氣道直接進入下氣道，失去了上呼吸道對氣體加溫、加濕的作用，致使氣道黏膜干燥、分泌物干燥不易排出甚至形成痰痂。氣道濕化對于補充氣道的水分、維持纖毛正常的生理功能及促進痰液排除具有重要的意義。氣道濕化的方法包括氣管內滴入濕化液以及提高吸入氣體濕度兩類方法。多位學者研究發現相對于持續濕化和間斷濕化氣道兩種氣管內滴藥的方法，持續氣道濕化效果優于間斷或定時氣道滴藥，可以穩定、緩慢、持續、有效地達到濕化作用。關于濕化液的選擇，目前認為生理鹽水不能與分泌物混合，單純滴入生理鹽水對稀釋痰液無效。使用效果較好的濕化液有1.25%碳酸氫鈉、0.45%氯化鈉、蒸餾水+潑尼松+抗生素+沐舒坦保養液、N-乙酰半胱氨酸等；氣道濕化量成人一般為每天300～500mL，老年患者可略減少。提高吸入氣體的濕度也是一種有效的濕化氣道的方法，包括使用人工鼻、電熱恒溫濕化法等。人工鼻是模擬人體器官鼻的功能而制成的濕化裝置，利用患者呼出的氣體加溫和濕化吸入氣體，能保持通氣管道的干燥，避免產生冷凝物質，并且有一定過濾細菌的作用，在歐美被廣泛使用，在國內的應用也日益廣泛。但人工鼻不提供額外水分，如果人體存在水分不足或潛在不足的情況，單純人工鼻的濕化效果并不理想。陳立萍等、杜苗等均研究了使用人工鼻聯合氣道持續濕化的方法，濕化效果可靠，痰液易于咳出或吸出，提高了護士吸痰的有效性，減少了吸痰的次數。電熱恒溫濕化法已成為目前呼吸機最常用的濕化方法，通過濕化裝置，對吸入氣產生加熱加濕的作用，吸入氣溫度維持在37℃，相對濕度為100%，吸入氣體的溫度、濕度接近人體生理需求，維持了呼吸道黏膜的完整及纖毛的正常運動，使痰液分泌量減少，呼吸道刺激征等減少。此外對室內空氣進行加溫加濕也是必不可少的一項措施。

七、預防吸痰所致的低氧血癥

機械通氣患者采用傳統吸痰方式時需斷開呼吸機，進行負壓吸引時又將肺內氣體吸走致使肺泡內壓下降，復張的肺泡又迅速陷閉，氧合面積急劇減少，加重了低氧血癥。預防吸痰誘發的低氧血癥可采取下述護理措施：

（1）吸痰前后給予患者1～2min純氧吸入，可以增加肺泡肺毛細血管的氧濃度梯度，改善氣體交換，促進氧合，預防吸痰引起的低氧血癥；

（2）痰液較多不能一次吸凈時，可吸痰與吸氧交替進行，待血氧飽和度回升后再吸痰；

（3）細小支氣管的痰液不易排出時可結合濕化、膨肺技術、叩背與有效吸痰，使排痰較徹底，部分因為吸痰而萎陷的肺泡可重新開放，預防肺不張，有效提高SaO2。9改進吸痰方法開放式吸痰是臨床常用的吸痰方法，是將呼吸機與人工氣道分離，將吸痰管插入氣道進行吸引，其優點為清除分泌物較徹底。采用纖維支氣管鏡下吸痰為開放式吸痰,對于形成痰痂者可有效清除黏稠的分泌物，明顯提高動脈血氧分壓。但由于機械通氣中斷，肺容量大幅下降、SaO2降低，可導致心率增快、血壓升高、心律失常等的發生；吸痰時由于氣道與外界空氣相通,噴濺的痰液可污染醫務人員面部、雙手、衣服及周圍環境等，吸痰物品如鑷子、沖洗液等不能做到使用一次消毒一次，若消毒隔離不嚴格，極易發生院內感染。密閉式吸痰是指氣管插管或氣管套管與呼吸機接頭無需分離，吸痰管與之連接成三通狀態，整個操作在密閉空間內完成。這種方式因吸痰時不中止機械通氣，避免了肺通氣量的下降和PEEP失效而造成的低氧血癥，而且因為是在密閉環境下進行，可避免患者嗆咳時飛沫外濺，提高醫療護理工作的安全性，最適合搶救ARDS患者以及感染性疾病如呼吸道傳染病的患者；密閉式吸痰管更換1次/24h，操作時護士的手不直接接觸痰管，不需要無菌鑷子和無菌手套，不用反復拆開及收拾吸痰管及脫離、連接呼吸機等操作，既減少了外源性感染機會，又縮短了吸痰的操作時間并且減輕了護士的工作強度。相對于傳統開放式吸痰，密閉式吸痰更加及時、有效、科學，在臨床上得以越來越廣泛地使用。但有研究也表明密閉式吸痰清除痰液效果劣于開放式吸痰，而且使氣管內出血的發生率明顯增高。由于機械通氣技術的廣泛應用、護士在氣道管理方面的經驗和技術越來越成熟，護士在危重患者搶救和治療中發揮著越來越重要的作用。吸痰不僅是單純的護理操作，還是保持氣道通暢、確保機械通氣及治療效果的關鍵。在這個過程中要求護士準確判斷吸痰時機，選擇恰當的吸痰方式，正確實施吸痰技術，如良好的氣道濕化、控制吸痰時間、判斷下管長度、靈活使用負壓、正確吸痰手法及嚴格的無菌操作等，這對于保持氣道通暢、減輕患者的痛苦、防止并發癥等至關重要。

作者：賀春蕾 單位：包頭醫學院第一附屬醫院

（二）

一、心理護理

由于擔心被親人、單位，尤其是公安機關發現其吸毒行為，吸毒者往往有恐懼、焦慮、抑郁、自卑等心理。毒品不僅嚴重危害其身心健康，對社會適應能力也有明顯的不良影響，家庭責任、倫理道德、社會角色對于他們已可有可無，生存質量全面下降，因此心理護理非常重要。護理人員態度要真誠，提供安全、舒適的治療環境，幫助其解除生理和心理上的痛苦和對治療的顧慮，鼓勵病人參加如閱讀、打乒乓球等活動，以分散注意力。多向病人介紹戒斷治療成功的案例，教會病人自我調節和控制情緒的方法。維護病人的自尊與人格獨立，不能對他們有任何輕視和厭煩態度。幫助病人改善與親屬的關系，讓其感受到親人的關心和家庭的溫暖，樹立起戒毒的決心和勇氣。加強毒品危害性宣傳，使病人全面認識毒品的危害，遠離過去的吸毒環境，中斷與毒友的來往，形成抗拒毒品的心理防線，勇敢地面對并重返社會。吸毒者易選擇自殺這種極端方式來逃避現實，護理人員要鼓勵病人傾訴以釋放不良情緒，準確遵醫囑給藥，及時處理戒斷癥狀，減少應激因素；發揮戒毒者的主觀能動性，鼓勵其參與自我看護，避免自殺行為的發生。護理人員需制定相應的心理護理對策，解除其心理障礙，樹立戰勝毒品的信心，使病人的心理健康狀況和生存質量得到改善和提高。

二、飲食護理

病人由于長期對藥物的成癮性，飲食不規律，造成營養不良、機體抵抗力下降，因此要指導其認識到營養對身體的重要性，督促并要求病人按時、按量進食3餐，多攝入高蛋白、高熱量、高維生素飲食。主食攝入少者可少量多餐或進食牛奶菜汁等，食欲差者注意調整飲食的色、香、味及進食環境，胃腸功能紊亂者給予易消化飲食，必要時采取喂食、鼻飼飲食或靜脈輸液方式以保證營養素的攝入，增強機體抵抗力。

三、睡眠護理

過往生活的不規律造病人成睡眠紊亂，戒斷治療期間又因為緊張、焦慮等心理原因使失眠加重，所以應采取一定措施幫助病人緩解失眠。白天鼓勵病人多參與娛樂活動和體育鍛煉，限制其日間休息時間，嚴格作息制度，養成良好的有規律的生活習慣。入睡前不做劇烈運動，熱水泡腳，喝杯熱牛奶等都可幫助睡眠。病房內可設小夜燈，有利于安撫病人情緒，改善睡眠。必要時建議醫生給予鎮靜催眠藥，以促進病人入睡。

四、便秘護理

幫助病人建立正常的排便習慣，定時排便。每日飲水量>2000mL，多吃高纖維食物，可增加腸蠕動，促使大便通暢。按摩足內踝也有助于預防便秘，必要時可行腹部按摩，具體方法如下：病人平臥床上，護士站其右側，右手平放于病人腹部，繞臍周做環形按摩，早晚各1次，每次10min。若發生腸痙攣，可用熱水袋輕敷腹部以緩解痙攣或指導病人用手指輕輕按摩腹部以助排氣；便秘嚴重時可給予番瀉葉、果導、開塞露等緩瀉劑，并告知病人使用方法及注意事項。

五、安全護理

病房實行封閉式管理，入院時要對病人做詳細檢查，防止夾帶毒品，同時嚴禁將銳器及通訊工具帶入病房。護理人員要加強病房巡視，每15～30min巡視1次，對戒斷反應重、情緒不穩定者要求家屬24h陪護。進入病房操作前后，必須清點物品以確保病區安全，避免止血帶、針頭、玻璃等物品遺忘在病房，成為攻擊武器。測體溫用腋表，禁用口表，以防病人將體溫表咬破造成汞中毒。出現沖動行為之前可采取保護性約束；對不合作、易沖動、不遵守規章制度、有違規行為的病人要耐心教育，說服其配合治療。做好病房各種物品的管理，尤其是對藥品的管理，要嚴格按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等相關法律、法規執行，采用雙鎖、雙門,出入庫登記并雙人簽名；安裝攝像探頭、紅外線掃描報警裝置,防止藥品被盜或流入非法渠道。發藥時要確定病人將藥服下，檢查后再離開。病人如入廁超過5min要查看門窗是否完好。

六、延續護理

延續護理是在病人出院后通過電話、登門造訪等方式進行的一種開放式、延伸式健康教育形式，在護士、病人及家屬間建立有目的的互動，以促進和維護病人健康。出院時可向病人提供聯系卡，方便其隨時聯系醫護人員。做好出院后的隨訪工作，給予病人情感上的支持和健康指導。在藥物依賴者戒毒出院后進行延續護理，可幫助其改進不良生活方式與行為習慣，提高操守率，對降低復吸率有一定效果。

七、特殊護理

1、藥物中毒的護理

護士必須盡快了解病史，明確毒品種類，對于K粉和搖頭丸中毒者要關注心血管癥狀和呼吸情況，海洛因和大麻中毒者要注意呼吸和意識狀況。迅速建立靜脈通道，根據病人病情采取相應急救措施，如鎮靜、洗胃、插管等，必要時用呼吸機輔助呼吸。出現高熱以物理降溫為主，做好安全保護，避免病人傷人及自傷。合理使用毒物拮抗劑，注意監控藥物療效和不良反應。

2、術前護理

監測病人生命體征，備好搶救物品，做好各項準備工作，建立血管通路。藥物成癮者，特別是靜脈注射毒品者會造成血管變硬、彈性變差甚至堵塞，給穿刺帶來困難，所以要選擇充盈度、彈性好的血管以提高穿刺成功率。若外周血管不宜穿刺時，應做深靜脈穿刺。

3、分娩護理

藥物成癮的產婦是一類特殊人群，在護理過程中要充分考慮其產前及產后現存的及潛在的護理問題，有針對性地進行生理、心理、社會方面的護理干預，做好分娩指導，幫助她們順利度過分娩期。進行有效的心理救治，矯正其毒品依賴行為，給予情感支持，喚醒其母愛情緒，建立起正常的母嬰關系，幫助其獲得自我照顧和撫育嬰兒的能力，鼓勵其面對現實，恢復自信，重新開始正常生活。

4、新生兒護理

女性在妊娠期有藥物成癮史，新生兒易出現戒斷綜合征。要保持病室安靜，減少聲音、光線對病兒的刺激。加強病情觀察，暖箱要保持適宜的溫度和濕度。保證呼吸道通暢，避免因嘔吐而導致窒息。無嘔吐時給予稀釋配方奶喂養，保證水和熱量的攝入。出現震顫高熱時用治療巾包裹以控制震顫，減少產熱。做好消毒隔離措施，防止發生交叉感染。減少物理性刺激，保護皮膚，局部可用紅外線燈照射。告之家人吸食的藥物可經乳汁分泌，要停止母乳喂養，改用人工喂養。藥物成癮包括生理性依賴和心理性依賴，是一種多原因的生物行為障礙，其核心特征是強迫性藥物使用。成癮者失去了對藥物尋覓和攝取的控制，主動尋藥和服藥。多種藥物戒毒治療的方法都只能對生理性依賴有一定程度的消除，所以要在藥物治療的基礎上加以心理治療，可以減少心理性依賴，為藥癮者徹底擺脫毒品打下良好基礎。從中醫角度看，人精神活動的外在體現即為情志，指的是喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。情志狀態對健康有著重要的影響，其變化也對疾病的發生、發展起著重要作用；情志與成癮心理、藥物渴求之間存在著一定的辯證關系。在對成癮者的護理中可以運用情志護理因人施護，消除其不良心理，通過運動、書法、繪畫等方式轉移注意力，不再專注于藥物；根據情志間相生相克的原理，針對病人原有情志采用其相互克制的情志來消除。在戒斷護理中推廣有中醫特色的情志護理，可以幫助病人消除心理障礙，使其主動遠離成癮藥物，增強自信心，提高社會適應能力。徹底戒除藥物成癮需要一個漫長的綜合治療過程，生物治療是基礎，社會幫助也只是輔助。要真正擺脫成癮藥物，還有賴于自身心理素質的提高，改變認知就能改變行為。在治療的同時，讓病人真正認識到毒品的危害性、戒毒的重要性，將有助于幫助病人增強信心，主動戒毒。加強對病人生理、心理上的護理，幫助其減輕戒斷癥狀帶來的痛苦，改善恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，再加上社會、家庭的監督和支持，可以幫助藥物成癮者加強自我控制，真正遠離毒品，不再復吸，最終重返社會。

作者：余爽 宋小鴿 單位：安徽中醫藥大學

（三）

一、用藥護理

我院采用的透析液為無糖碳酸氫鹽透析液，老年糖尿病患者在血液透析過程中要特別注意防止低血糖的發生。有學者認為低血糖對患者損害遠大于高血糖，因此主張血液透析階段患者的空腹血糖控制在8.25～11.10mmol／L，餐后2h血糖控制在11．1～16．5mmol／L較為安全。要指導患者合理用藥，透析期間根據患者的飲食和血壓情況酌情少用或不用降糖藥、降壓藥，避免出現因藥物引起的低血糖、低血壓等癥狀。在治療過程中要密切觀察血糖變化，必要時要監測血糖。

二、血管通路的護理

1、內瘺護理

老年糖尿病患者血管條件大多比較差，必須耐心細致地教會患者進行瘺管的自我護理和鍛煉，每天檢查內瘺血管的震顫和搏動。透析時避免在同一位置反復穿刺，要將穿刺部位妥善固定好，經常巡視穿刺點是否有腫脹、滲血不止的異常情況。治療結束后，穿刺點要適度壓迫止血，以防瘺管凝血栓塞或出血。嚴禁在動靜脈瘺管處做各種穿刺、采血、輸血、測血壓等；避免用造瘺的手臂提舉重物，保持衣袖寬松，避免瘺口處受壓和過度牽拉。

2、長期置管護理

由于糖尿病患者血液呈高凝狀態，容易形成血栓導致導管管腔堵塞，定期用尿激酶10萬單位泡管20～30min；患者血糖高，易造成穿刺點感染，傷口不易愈合，所以每次透析前后要嚴格消毒置管出口處和外露導管。透析治療過程中要妥善固定導管，防止導管滑出、扭曲，操作時動作要輕柔，防止牽拉導管。囑患者睡眠時取平臥位或健側臥位，防止壓迫導管，保持敷料清潔干燥。

三、自我護理

老年糖尿病患者應掌握血糖的自我監測方法。加強個人衛生護理,囑患者勤換內衣，選擇內衣要柔軟、吸水性和透氣性好的純棉布料。出汗較多時，用溫水輕輕擦洗，用肥皂時一定要沖洗干凈。皮膚瘙癢時不要用力抓撓，以免皮膚感染，。高血糖患者口渴感比較強，容易飲水過多，且糖尿病患者容易發生水腫。要對患者反復強調透析期間要控制體重量增加的重要性，液體攝入量應嚴格控制為前一日尿量+500mL。密切觀察患者皮膚有無紫癜，以便為下次透析時使用肝素的量提供依據。

四、并發癥的護理

1、低血壓

透析間期體重增加過多或透析前服用與非透析日同樣劑量的降壓藥，都易導致透析治療過程中低血壓的發生。為減少其發生率，采取的護理措施有：（1）透析日易出現低血壓的患者要少用或停用降壓藥；（2）透析間期體重增加不應超過2.5kg；（3）透析過程中采用低溫高鈉透析，透析液溫度36℃左右；（4）選用生物相容性好的透析器，根據體重控制好超濾率；（5）年齡較大的患者引血時血流量控制為60～80mL，透析過程中血流量控制為180～200mL；（6）透析模式由普通血液透析改成血液透析濾過。

2、低血糖

由于胰島素在腎臟的代謝受損和使用無糖透析液的原因，老年糖尿病患者容易低血糖。護理措施有：（1）透析日降糖藥少用或不用，用藥個體化；（2）透析過程中觀察患者有無出現低血糖的癥狀，尤其是注重對透析中后期的觀察；（3）對易出現低血糖的患者要監測血糖，必要時給予50%葡萄糖溶液20～40mL靜脈推注；（4）囑患者在透析過程中吃些糖果和含糖高的食物。

3、感染

糖尿病患者本身易感染，且感染不易控制，加之隨著年齡的增長，T細胞功能逐步減退，更易感染。控制血糖、增加營養、提高免疫力、嚴格的無菌操作技術、保護好血管通路是降低感染率、提高生活質量的關鍵。

4、貧血

對于慢性腎功能衰竭患者，貧血是由于腎臟EPO產生不足或患者血漿中一些毒性物質干擾紅細胞的生成和代謝所導致，透析時血液不可避免地丟失也會加重貧血。應用促紅細胞生成素和鐵劑，避免在同一位置反復穿刺而增加出血的機會。

五、健康宣教

適當的體育鍛煉，減少憂慮和精神壓力；養成良好的生活習慣，充足的睡眠。每日測量血壓、體重、血糖。患者及家屬要與科室經常保持聯系，一旦發生緊急情況可以及時就醫，以免延誤病情。

六、護理效果

經過對老年糖尿病透析患者護理的多元化健康宣教的實施，大大提高了患者的生存率，減少并發癥的發生，同時也可使患者保持積極向上的健康心態，從有癥狀的被動血液透析治療轉化為無癥狀的主動血液透析治療。我院從2007年到2013年收治17例老年糖尿病血液透析患者，其中男13人、女4人，年齡60歲～84歲，由于各種原因退出血液透析2例，現仍維持血液透析的15例在治療中主動配合意識明顯增強，飲食上更加科學，生活方式也更為健康，多數患者可以從事簡單的家務勞動和自我護理，提高了患者的透析質量和生活質量。

七、小結

通過科學地管理、精心地護理，患者臨床癥狀大為改善，管堵塞、感染、低血糖、低血壓等并發癥發生率明顯降低，患者生活基本能自理，生存率和生活質量明顯提高。做好老年糖尿病患者血液透析全過程的護理工作，加強透析管理，是提高血液透析質量和延長老年糖尿病患者生命關鍵。

作者：宋淑華 余春華 單位：寧夏醫科大學總醫院腎臟內科血液透析室

（四）

一、體檢前護理服務

1、向體檢者說明體檢注意事項

提醒體檢者在體檢前3日內應少吃或不吃高脂類食品，不要飲酒，避免身體疲勞等；女性經期前后不宜體檢。需要采血、做腹部彩超檢查者，當天要空腹、禁食、禁水；需要做盆腔檢查者，要提醒其憋尿；長期服藥者，要提醒攜帶好自己的藥物；懷孕或可能受孕的女性，應事先告知勿做X線檢查或宮頸刮片等。

2、讓體檢者了解體檢過程中的禁忌

體檢過程中的禁忌包括（1）貿然停藥：貿然停藥會干擾常規治療，影響治療效果；（2）采血時間太晚：采血時間太晚會因為體內內分泌激素的影響，可使血糖值失真，影響化驗結果的準確性；（3）忽略對重要病史陳述：病史陳述做到了客觀準確，體檢醫生才能有針對性地提出進一步的治療方案，達到最佳治療效果。

3、科學合理的設計體檢項目

健康體檢除了篩查疾病外，更重要的是為后續健康管理采集全面準確的基礎信息，因此如何科學、合理地設計體檢項目顯得尤為重要。設計體檢項目應以實現體檢效益最大化、減輕體檢者負擔為基本原則，讓體檢者陽光消費、滿意消費。要按照國家衛生部《健康體檢項目目錄》要求，保障體檢基本套餐項目不能少，如必須設置血、尿、便常規檢查，血脂、血糖、肝腎功能、心電圖、B超等檢查，以反映人體基本功能狀況。可以根據不同地區、不同人群、不同職業設定一些個性化體檢套餐項目，供體檢者自選。此外，根據WHO提出的查體項目、范圍、時效，力求科學合理、綜合設計,突出危險因素的動態追蹤等疾病篩檢5點建議，適當拓寬篩檢項目。如肺功能測定、骨密度測量、心理測試等,以增加健康狀況信息的參考量。

二、體檢中護理服務

1、提供優質的護理服務

在體檢過程中，護士要干凈、統一著裝，使用規范語言和動作，熱情地接待每一位體檢者，做到來有迎聲、問有答聲、走有送聲。對于每位受檢者提出的問題要耐心，細致地講解，虛心聽取他們的陳述，縮短相互之間的距離，增強信任感，使其更好地配合完成各種項目檢查。

2、營造溫馨舒適的體檢環境

由于彩超、CT等項目體檢的等待時間相對較長，容易讓人產生焦躁情緒，特別是對體檢本身持有遲疑態度的人。通過在體檢大廳設置舒適的坐椅、便民箱、開水，讓體檢中心既沒有醫院的嚴肅，也不同于大集市的喧囂，充滿著溫馨氛圍，使受體檢者在休息中體檢，在體檢中享受溫情服務。

3、主動加強與各環節的溝通

良好的溝通是成功的一半。由于體檢者都是一些工作繁忙的健康人，受檢人員較多而且行色匆匆，都希望自己盡早檢查完畢。而體檢流程中又涉及到相關科室，在體檢中不免遇到許多問題。無論碰到何種情況，護士自身首先要正確對待，用平緩、親切的言語做好溝通、協調，用真情感動人、感染人，使體檢工作得以順利地完成。

4、統籌銜接縮短體檢時間

挑選專業知識全面、統籌協調和應變能力強的護士擔任導醫，按照體檢流程，組織引導體檢者有序進行體檢。要善于觀察各部門的動態和進展狀況，靈活安排，合理分流待檢人員，及時通知體檢者完成未檢項目，從而使體檢流程緊密銜接，縮短體檢者排隊和等待的時間。

三、體檢后護理服務

1、建立體檢檔案

健康體檢是一個持續、長期、針對個人健康的管理。在發放體檢報告時要向體檢者講解目前的健康狀況，如果有體檢重大陽性體征，要在第一時間通知受體檢者并給予建議和指導；對患常見疾病的患者要給予提示，指導他們改正不良健康行為。有條件的體檢中心，可以建立體檢檔案網上查詢系統,使受體檢者足不出戶就能夠及時、準確地掌握第一手健康信息資料。

2、指導健康飲食

高膽固醇、高血脂、脂肪肝的病人要進食低鹽、低脂食物，少吃肥肉，忌煙、酒。肥胖者要多運動，高血壓者飲食要進食清淡、易消化的食物。糖尿病患者者要嚴格按糖尿病飲食進餐，提倡食用粗糧，忌食含糖多的制品和動物脂肪，少食膽固醇比較高的食物。

3、指導用藥治療

健康教育中心要對藥物的作用、不良反應、注意事項、服用方法等要逐一交待清楚，必要時請教醫生，不要盲目地指導受體檢者。

4、對體檢結果要做好保密工作

體檢結果屬于個人隱私，不利于工作生活的檢出結果，如乙肝，結核，癌癥等疾病，要慎重行事，不要張揚，可先與受體檢者的家人溝通，復查后再以適宜的方式通知本人。

作者：張麗春 單位：內蒙古呼倫貝爾市人民醫院

（五）

一、骨科護理的新發展

1、護理對象需求的發展

隨著人們生活水平的提高，老年患者的比例日益增加，人口老齡化所致腰椎退行性病變、老年頸椎病、關節炎的患者增多，他們對護理質量的要求也越來越高。如骨折患者，要求盡早離床活動；截癱患者要求再次手術以恢復肌力，能夠自理生活；關節重建患者要求術后功能恢復良好；骨腫瘤患者要求保肢性治療，提高生活質量等。他們迫切需要精湛的醫術和優質的護理。

2、診療手段的發展

隨著醫學新技術、新項目的不斷發展，骨科醫生能應用的診療手段在不斷更新，特別是對于高齡患者，他們不能耐受長期臥床，骨折單純手法復位和石膏固定患者明顯減少，外科手術干預成了老年骨科患者主要的治療手段。骨折固定從內固定、外固定發展到髓內釘；脊柱手術從腰椎到胸椎、頸椎；斷肢再植從單側肢體到多側肢體甚至多個節段的再植；嚴重開放性骨折，肌肉血管的毀損面臨截肢的肢體，經過清創、骨折固定、皮瓣移植、血管神經修復手術后保肢；全髖、全膝關節置換，從單側置換到雙側置換；這些都為骨科護理工作提出新的更高要求。

3、人性化護理的發展

樹立以人為本的護理服務理念是優質護理的核心內容，確立“一切以患者為中心、提供優質優先服務為宗旨”的護理理念，使患者在醫院就診時的需求獲得最大滿足，這就要求護理人員要主動了解患者的病情，加大查房力度，在進行各項護理技術操作時，一切從患者的角度出發，確保患者的舒適和安全。制定以人為本的服務質量標準， 對每一個環節都詳細說明對服務的要求和需要達到的效果，使護理人員在工作中有章可循，從而帶動整體護理水平的提升。

二、骨科優質護理采取的措施

1、護理資源合理配置

（1）確立護患比例

充實的人力資源是各項護理工作順利進行的基礎。為確保護理質量，應嚴格按照國家衛生部制定的有關規定，使護患比例達到1：0.4則趨于合理，尤其是一線護理人員的配備，應作為醫院考核檢查的一項重要內容來抓，應引起各級領導的充分重視。

（2）均衡護理資源

針對骨科手術量大、早晚間護理治療多的特點，在治療的集中時間段安排雙班人員，增設早晚班、延時班，采取以老帶新的搭配模式。將專業技術好、經驗豐富、責任心強的護理人員，充實到復雜的護理前線工作，讓他們主動承擔起全面優質護理的重擔，充分發揮他們護理的經驗和模范帶頭作用。為提高護理質量，在病區根據護理工作量、患者數量，實施分層次護士彈性排班法，充分體現責任到人的排班理念；通過設立護理組長和責任組長，實現責任到人。讓患者對責任護士和管床護士更加熟悉，從而促進了護患和諧，為基礎護理和專科護理工作真正得到落實提供可靠保障。

（3）調動護理人員積極性

為充分發揮護理人員的主觀能動性和創造性，激發他們的工作潛能。嚴格按照績效考核制度，結合護士負責患者的數量，質量、患者危重程度、護理難度、患者滿意度等，在獎金分配、爭先評優等方面，建立、健全激勵機制，并將其納入年終考核。把開展優質護理服務作為提高護理質量、改善醫患關系、提升醫院整體水平的突破口，并根據自身的實際情況，積極采取有效措施，不斷加強內涵建設，及時研究和解決工作中遇到的問題，總結經驗，扎實穩步推進優質護理服務。

2、落實規章制度并明確崗位職責

任何一項工作都離不開制度做保障，嚴格以國家衛生部簽發的2011年版《臨床護理實踐指南》為標準，以其作為指導我們的日常護理工作綱領性文件，同時結合護理部制定的護理崗位職責、護理工作常規和護理服務技術操作開展工作。對于核心制度進行不定期考核，嚴格執行查對、交接班制度，施行分級管理，明確各班的崗位職責。基礎護士在上級護師的指導下完成工作，責任組長主要負責病區對疑難、重癥患者的護理及對日常護理工作的檢查和督導。基礎護士對責任組長所指導的各項護理計劃和措施要落實到位，并參與病房的管理和基礎護理工作。由于骨科患者病程長、創傷大、護理工作相對繁雜和要求高，采取分層管理的措施既有利于年輕護士快速提高護理水平，又能保證護理安全，使患者得到全方位的護理。

3、創建優質護理環境

環境的清潔與舒適能夠影響患者的情緒，也是患者治療和恢復過程中基本生活得以保證和優化的前提。優質服務要給患者提供一個舒適溫馨的住院環境，體現人文關懷。要確保房間每日清掃工作按時進行，為患者提供方便的飲水和熱飯服務，尤其對骨科活動不便的患者，要保證其生活所需物品、被褥要勤于換洗，以免發生褥瘡等并發癥，影響患者的情緒和康復。優質護理服務要以不斷提升患者和社會的滿意度作為考核指標，促進治療方法與人性化護理關懷的完美結合。

4、落實基礎護理

基礎護理是護理工作的重要組成部分，包括為患者提供良好的就醫環境、常規治療、病情觀察、生活護理、健康教育等。做好基礎護理工作是保障臨床護理工作安全的基礎，是提高患者滿意度、密切護患關系、體現優質護理服務精神的關鍵所在。

（1）加強護理職業道德教育

加強對護理人員職業道德的教育以增加護理人員的職業使命感，讓每一位護士都能意識到個人工作質量的優劣對患者、科室、個人、醫院都有著直接或間接影響。在護理中，要強化安全意識，杜絕安全隱患，從根本上消除依賴患者家屬陪護的心理，杜絕讓家屬或陪護做一些病情觀察、基礎護理操作等護士職責范圍內的工作。建立每周定期安全隱患點評制度，規范預防壓瘡的護理工作流程。

（2）強化基礎護理

要進行基礎護理理論、基礎護理技能及基礎護理操作培訓，提高護理人員對基礎護理工作重要性的認識，真正懂得骨科基礎護理工作不僅是使患者的清潔、舒適，更重要的是通過基礎護理工作，減少危重、長期臥床、重大手術后患者的并發癥的發生，確保療效。

（3）明確工作流程及標準

明確各班工作的流程及標準，規范護士工作的行為；明確各班人員職責，加強督導。護理部每周組織人員對各科室的工作進行一次抽查，每季組織全院護士長對科室的護理工作全面檢查，護士長對每天日常工作的執行情況進行質量檢查，及時發現問題，現場解決問題，確保臨床護理質量持續不斷改進。

（4）貫徹執行各項條例

認真貫徹執行國家衛生部關于《綜合分級護理原則》、《住院患者基礎護理服務項目》、《基礎護理服務工作規范》及《常用臨床護理技術護理服務規范》的要求，實行有效分級管理，積極參加患者術后的生活護理，減少患者家屬的后顧之憂。在病房實施責任制分工的方式，責任護士為患者提供整體護理服務，每名患者均有相對固定的護士對其進行全面負責，并進行有效的跟蹤服務，為患者的早日康復提供了必要條件。

5、加強醫患溝通

護理質量的提升最重要的是醫患之間的溝通，良好的溝通可以改善護患關系、避免糾紛，對疾病控制及服務質量滿意度有著十分重要的意義。外科骨傷患者多為意外事故，患者易出現情緒波動。護理人員與患者進行良好的溝通，不僅有利于患者情緒的穩定并以良好的心態積極配合治療，而且有利于患者樹立戰勝疾病的信心。在溝通與治療中，醫護人員要始終牢記一切為了患者的服務宗旨，以耐心的態度和熱情的服務，給予患者足夠的尊重，體現足夠的人文關懷，樹立醫患之間的信任感，為今后治療和護理工作的順利開展打下堅實基礎，同時也為患者的早日康復提供了可靠保證。

三、小結

優質護理服務是廣大患者的要求，是切實落實以患者為中心的服務宗旨，也是醫療體質改革的必然趨勢。要做好優質護理服務，就必須持續不斷地改進和完善優質護理服務的內涵；要做好優質護理服務，就必須轉變服務觀念，以足夠的人力、物力為基礎，通過各部門的高度重視和大力協作，以加強護理人員服務意識的培訓工作為重點，不斷提升護理人員的自身業務素質和職業素質，使其具備較強的責任心和行為規范，以慈愛、細致入微的護理，讓患者真正地感受到護理人員是在用心服務，護患關系才能得到真正改善。只有醫患、護患關系得到徹底改善，醫療環境才會向著和諧、進步的方向發展，并達到良性循環。對優質護理這一概念進行詳細的分析和討論非常必要，提出權威的定義并在此基礎上對護理質量、整體護理等相關概念進行鑒定，并探討影響優質護理的因素和促進提高護理質量的措施，這些都是優質護理下一步進行研究的課題。

作者：王美千 蔡貴軍 潘桂梅 單位：內蒙古包頭醫學院第一附屬醫院骨科

（六）

一、資料和方法

1、測量工具

1）焦慮自評量表(self-ratinganxietyscale，SAS)。SAS有20個項目，采用l~4級評分，其中15個條目為正向評分題，依次評分為1，2，3，4分，另5個條目為反向評分題，依次評分為4，3，2，1分，把各題的得分相加為粗分，粗分乘以1．25，四舍五入取整數即得到標準分，標準分<50分為正常，50～60分為輕度焦慮，6l～70分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。2）一般資料調查表。包括患者的年齡、性別、職業、文化程度、經濟狀況、支付費用方式等。

2、調查方法

由研究者和經統一培訓的護士共同完成，由患者在入院時做入院評估時進行現場問卷調查，在發放資料前向研究對象詳細說明問卷的填寫方法和要求，請其根據自己的實際情況獨立完成，因病或不能理解內容等原因無法填寫者，同意口述由調查人員代為填寫。問卷填寫時間一般在20～30min。問卷填寫完畢后當場收回，及時檢查，發現漏項及時補充。共發放問卷135份，回收135份，回收率100%。

3、護理干預方法

對調查結果顯示為有焦慮的分化型甲狀腺癌患者采取系統化的護理干預，具體措施包括：1）心理支持和心理疏導。心理支持不同于心理疏導，心理支持具有廣泛性，心理疏導更具有針對性。給予患者積極意義的語言刺激，啟發和誘導他們努力傾訴內心的想法，耐心傾聽患者所關注的問題和心中的困惑。針對不同原因進行分祈，真正做到關心患者的痛苦，同情其所遇的挫折遭遇，使其感到被尊重，從而獲得他們的信任與合作。與患者交談時語言誠懇，態度和藹，舉止端莊，以勸告、指導為主的方式，對他們的正向反饋給予鼓勵。2）信息支持療法，告知患者目前這種疾病的治療前景、手術效果等相關信息，同時讓其觀看同類疾病的成功病例，增強其治療的信心。3）行為干預療法包括放松訓練+引導想象+音樂療法4）社會支持療法，做好家屬和親人的健康宣教，切實有效地解決患者的困難。5)有效地改善患者的睡眠，針對性的改善患者的睡眠，如減輕疼痛，對癥用止痛藥，安眠藥等，遵從患者本身的睡眠習慣。

4、統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行數據處理，分別采用t檢驗和單因素方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

二、討論

1、分化型甲狀腺癌患者焦慮的現狀及產生原因分析

惡性腫瘤作為一種嚴重的威脅人民生命健康的慢性疾病，對于絕大部分人來說都是強烈的應激源，一旦被確診為惡性腫瘤，患者的心理會發生巨大的改變，出現焦慮、恐懼、絕望等心理反應，表現為緊張、失眠、食欲不振、多疑、自信心不足、耐受力降低、認知功能差、導致患者依賴性增加，被動性加重。甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤之一,是頭頸部惡性腫瘤中常見病和多發病.近年來甲狀腺癌發病率呈逐年上升的趨勢,其中分化型甲狀腺癌約有90%。健康人在患病后,必然會產生相應的心理改變,而需要住院接受手術治療病人的心理變化則更為明顯。甲狀腺癌的手術由于其涉及人體暴露的解剖特征區域,并且術后并發癥（聲嘶、切口疤痕、甲狀腺及旁腺功能障礙）可能會對患者生物功能和社會功能產生重要影響，因此患者容易出現焦慮情緒。本組135例患者產生焦慮的原因與以下因素有關：1）焦慮與患者的年齡及性別有關，分化型甲狀腺癌中以乳頭狀癌多見，尤其是女性，女性患者擔心術后傷口疤痕影響美觀，對內分泌的影響，年齡越小，患者的心理負擔就越重，產生的焦慮就越嚴重；2）焦慮與經濟狀況有關。從本研究顯示：醫保、新農合與自費幾種費別相比，自費者焦慮明顯增加，患者家庭收入越低焦慮也越明顯。分化型甲狀腺癌術后王往往需要多周期的I131治療，費用較高，收入偏低及自費患者擔心長期治療花費多，造成巨大的經濟壓力，導致焦慮發生。3）焦慮與患者對疾病的了解與否有關，分化型甲狀腺癌采取綜合治療方法后,大多預后較好，患者在確診后若對疾病有詳細的了解，依從性也就增高，對治療和愈合也充滿信心，患者的心理負擔也就相應的減小,信息支持不足、經濟負擔及社會支持不足等也是患者產生焦慮、抑郁情緒的相關原因。

2、分化型甲狀腺癌患者在圍手術期進行系統護理干預后效果分析

分化型甲狀腺癌患者常規治療目前有效的方式采用“手術+I131消融術+甲狀激素抑制”的綜合治療方法,預后較好。而圍手術期對患者系統護理采取良好干預措施，從表2可以看出，在輕度、中度及重度焦慮患者護理干預前后，差異有統計學意義（P<0.05），即通過護理干預可以不同程度減輕患者的焦慮，雖然用護理手段無法完全解除患者的疾病和痛苦，治療很大程度仍要依賴醫療手段，但隨著全國衛生系統“優質護理服務示范工程”的逐步落實，本著“三好一滿意”的服務宗旨，通過開展良好護理工作，患者可以用正性情緒面對疾病和手術，配合治療護理，促進康復。本研究通過心理支持和心理疏導、信息支持療法、行為干預療法、社會支持療法、有效地改善患者的睡眠的干預方法，與患者建立良好的護患關系，使其盡快完成角色轉換，適應醫院環境，使患者感受到溫暖和力量，以積極心態正視疾病及愈后;幫助患者達到生理、心理和情緒的整合，幫助患者積極尋找、調動其社會支持系統，建立社會支持網絡，護理人員本身在作為患者社會支持系統之一的同時，為患者營造良好的病房人際氛圍，幫助患者建立融洽關系，也是開展社會支持療法的有效途徑。

三、結語

綜上所述，分化型甲狀腺癌患者由于經濟、文化、性別及年齡情況不同等原因產生不同程度的焦慮，通過精心的心理疏導，心理支持，信息支持，行為支持，社會支持及睡眠的改善等系統的護理干預，可以不同程度減輕患者的焦慮情緒，確保患者在圍手術期得到最佳的治療及獲得良好預后效果。

作者：李曉霞 江華 曾定芬 范玉霞 陽靜 單位：四川省腫瘤醫院頭頸二病區

（七）

一、對當代社區護理的分析與探討

1、重視健康教育宣傳工作

由于健康教育和宣傳力度不夠等原因，社區人群普遍對護理認識不足，社區護理還缺少社會的認知和理解。人們對護理的認識還僅停留在單純的技術操作上，以協助醫生完成治療工作為主，處于從屬地位，在認識上沒有提升到促進和維護人類身心健康的高度，也不被社會重視。社區健康教育通過語言教育、文字教育及形象教育等多種方式，利用信息傳播和行為干預，幫助社區人群掌握衛生保健知識、樹立健康理念、充分利用醫療衛生資源、自覺選擇健康的生活行為和生活方式。社區教育以社區為基本單位，把社區人群作為教育對象，有計劃、有組織、有評價的開展健康教育活動。社區教育的目的是挖掘個人、家庭、社區以及社會的保健潛力，從而促進居民健康，減少殘障。

2、不斷加強對社區護理工作的管理

制定社區護理質量和人員績效考核評價制度，利用科學有效的評價措施體系準確、客觀地衡量并評價社區護理質量的優劣和人員的績效。社區護理質量評價要結合社區服務的特點，充分考慮影響社區護理工作質量和工作效益的各種因素，如服務對象、服務方式、工作時間、環境條件等。從要素質量、環節質量、終末質量著手，綜合運用多方面資料，最終確定適宜的質量指標，建立可行的質量評價制度。建立社區護理中心和管理網絡，建立和管理社區健康檔案，包括居民個人健康檔案、家庭健康檔案和社區健康檔案，為科學、有效地開展社區衛生服務提供充分依據。聯合衛生行政部門、當地的大醫院以及基層衛生機構共同開展工作。

3、重視和加強社區護理人才的培養

不斷提升社區護理人員綜合能力和業務水平，培養一批適應社會需求的護理人員，形成一支有醫院護士、社區護士、社區護理員和家庭護理員組成的綜合護理隊伍。與發達國家相比，我國社區護理人才缺乏，特別是在廣大農村，護士嚴重不足，從事社區護理的衛生員又大多未接受過正規培訓，這勢必影響社區護理的整體質量。當前我國的衛生服務體系和衛生服務模式已經發生了深刻的變化。社區衛生服務的發展，人民群眾日益增長的衛生服務的需求，人口數量增長和老齡化，亞健康人群的增加，心腦血管病、高血脂病、糖尿病等疾病的發病率大幅攀升、生態環境等問題的出現，都將對社區護理人才的培養提出更高的要求。護理人員應樹立正確的社區護理理念，從思想上適應生物-心理-社會醫學模式的要求，真正做到將服務功能從醫療護理向健康促進、疾病預防、基本醫療和身心康復轉變；服務對象從為病人服務向為家庭、社區群體服務轉變；人才培養、崗位培訓從臨床護理向心理醫學、行為醫學、社會醫學等邊緣性學科轉變；工作方式從院內護理向院外、社區、家庭服務轉變。要常態化開辦護理學習班，解決護理人員普遍存在的知識老化問題。社區護士要不斷學習醫療護理的新知識、新技術，加強學習社會學、心理學、公共關系學以及現代管理科學和衛生法規等；不斷提升社區護士的人際交往溝通能力、預見能力、獨立判斷和解決問題的能力、調研科研能力、自我防護能力、綜合護理能力及組織管理能力等，加強社區護士的職業道德培訓，全面提高社區護士的整體素質水平。

4、規范護理操作標準

護理程序一般包括護理評估、護理診斷、護理計劃、護理實施和護理評價5個步驟，護理程序是動態、綜合、具有決策和反饋功能的過程。社區護理程序的重要意義在于能夠為護理對象提供持續性護理和個別性護理，能夠以護理對象為中心，保證護理質量，提高護士工作成就感。將社區人群按年齡、性別、健康狀況、患病種類等因素分類管理，對不同分類的群體或個體實施有針對性的護理。如對糖尿病人的生活護理要嚴格按照治療原則指導病人的飲食，掌握食物種類的選擇、計算方法和食品交換份的應用，一日三餐按總熱量1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3的分配比例進食。對常見的精神疾病患者的安全和生活護理則應從以下幾方面入手：（1）改善居住環境，日常用品放到固定處，便于患者使用；家具擺放以方便病人行動為宜，清除危險物品，為病人提供合腳、輕便、防滑的軟底鞋。（2）作息時間相對固定，不要打亂其生活習慣，以便記憶。（3）提供無刺、易吞咽、易消化、營養豐富的低鹽、低脂飲食，保證營養的攝入；進餐時要有專人觀察，敦促病人細嚼慢咽，必要時給予鼻飼。（4）禁止病人吸煙飲酒。（5）鼓勵病人自理生活并給予充足的時間來料理日常生活，自理困難者應給予全面照顧。（6）對表述困難者要全面、仔細地觀察，及時發現情緒、精神癥狀以及記憶障礙、早期癡呆癥狀等變化。（7）督促病人養成良好的睡眠習慣，減少白天睡眠和臥床的時間，密切觀察睡眠情況，指導病人使用放松療法，幫助入睡。（8）鼓勵病人參加集體活動，滿足其興趣愛好和合理要求。（9）病人外出時要佩帶身份識別卡，一旦走失，便于尋找。

二、小結

社區護理面向整個社區人群，包括健康人群和患病人群。社區護理是一個綜合性很強的工作，社區護理的內容及對象決定社區護士在工作中既要與衛生保健人員密切合作，還要與社區居民、社區管理人員等相關人員密切協調。分析社區護理的現狀是為了更好地促進其未來的發展。

作者：劉文英 單位：包頭醫學院第二附屬醫院

（八）

一、護理

1、術前護理

全面評估患者情況，包括患者身體狀況，尤其是血管系統情況、血液生化指標及凝血機制等。做好術前心理護理，了解患者及家屬心理狀況，介紹此介入術的目的、方法、大致過程以及如何配合等知識，根據患者情況予以有針對性的個性化指導，緩解其緊張情緒，解除思想負擔，積極配合。術前于雙側腹股溝區、臍以下、雙側大腿上1/3處備皮，做碘過敏試驗，評估穿刺部位皮膚及足背動脈搏動情況,指導患者練習床上排便。術前禁食水6h。

2、術后護理

術后患者需要絕對臥床休息，保持病室安靜，限制探視，床頭抬高15～30度，協助做好生活護理。嚴密監測生命體征、意識、瞳孔變化，注意顱內動脈瘤破裂、腦梗死、腦血管痙攣的發生。術后給予呼吸、血壓、脈搏、意識、瞳孔監護，行24h低流量吸氧，做好護理記錄。3d內嚴密觀察患者有無頭暈、頭痛、嘔吐、失語、肌力下降、肢體活動障礙、癲癇發作等神經系統癥狀發生，尤其應嚴密監測血壓的變化，以防顱內壓明顯增高誘發動脈瘤再次破裂。如有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙加重、兩側瞳孔大小不對稱、對光反射遲鈍或消失，要及時通知主管醫師處理。此外，還要做好以下4個方面的護理。

（1）股動脈穿刺部位的觀察及護理

本組25例患者均選擇股動脈穿刺，拔管后穿刺局部壓迫止血20～30min,再給予彈力繃帶加壓包扎,局部沙袋壓迫6h，穿刺側肢體制動>8h，絕對臥床>24h。隨時觀察穿刺部位有無滲血、皮下血腫等情況的發生，觀察穿刺側肢體皮膚顏色、溫度、感覺、有無腫脹以及足背動脈搏動等情況，了解穿刺側肢體有無股動脈閉塞及靜脈血栓形成。指導患者穿刺側肢體制動，避免彎曲、用力，患肢可行足部背屈、?屈運動，其余肢體可自由活動。翻身時保持穿刺側髖關節及肢體伸直。

（2）心理護理

患者意識清醒時常因劇烈頭痛而焦躁不安，情緒不穩定，主觀感受病情嚴重，有瀕死感。這種心理狀態可加重腦血管痙攣，導致動脈瘤破裂出血而危及生命，所以應積極做好早期心理護理。護士應根據患者年齡、文化層次及心理素質的不同，靈活選取溝通方法，用通俗易懂的語言做好解釋工作，幫助患者消除焦慮、緊張及不安情緒，保持心理穩定，告知其術后注意事項及良好的轉歸，增強戰勝疾病的信心，促使其以良好的心態積極配合治療，以達到預期效果。

（3）飲食護理

術后應鼓勵患者多飲水、多進食，以補充術前禁食、禁水導致的血容量不足。大量飲水還可增加造影劑從腎臟的排泄，起到水化作用從而保護腎功能。可給予清淡易消化含有豐富蛋白質、維生素的食物，多食蔬菜、水果，避免進食刺激性食物。食物不宜過冷或過熱，進食速度不宜過快以免引起嘔吐、嗆咳或窒息。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽以免增加顱內壓。

（4）做好出院指導

叮囑患者保持情緒穩定，指導患者學會自我調節，培養自我控制情緒的能力，做到遇事不急躁、不惱怒，不使情緒大起大落，保持心情舒暢。出院后要絕對臥床休息1個月，要避免再出血的危險因素，提高患者自我保健意識和防病知識，防止再次出血。對伴有高血壓的患者應定時檢查血壓，并遵醫囑服降壓藥。

二、結果

本組25例患者全部行介入栓塞治療成功，截止到出院時無并發癥發生。術后隨訪1年，臨床癥狀消失，意識狀態、語言功能、肢體運動等方面基本恢復至手術前，效果滿意。

三、討論

顱內動脈瘤栓塞術是一門高新的介入技術，該技術創傷小、定位準確、療效顯著，患者也容易接受。但顱內動脈瘤栓塞術存在著一些嚴重的并發癥，如動脈瘤再破裂、腦血管痙攣、穿刺部位出血、腦栓塞、下肢血栓、遲發性過敏反應等，這就要求護士對顱內動脈瘤栓塞術的治療和護理特點有足夠的了解，嚴密觀察病情變化，及早采取預防措施，避免或減少術后并發癥的發生。關于顱內動脈瘤栓塞術術前及術后護理與臨床療效關系的報道證明了護理環節在動脈瘤性蛛網膜下腔出血臨床治療中的意義。本研究再一次證明術前、術后精心的治療與護理是保證成功率、減少并發癥的關鍵，對降低顱內動脈瘤患者死亡率和致殘率、提高臨床療效有重要意義。

作者：楊利清 張俊蘭 單位：包頭醫學院第二附屬醫院神經科

（九）

一、心理疏導和心理支持

老年人由于生活環境、社會角色、社會地位和家庭地位的驟然變化，伴隨著身體衰老引起的多種疾病，出現了各種各樣的心理癥狀。而高齡重癥患者病情重，多遷延不愈，且患病時間較長，醫療經費較大，家庭負擔重，因此多數老年患者會產生焦慮、煩惱、緊張、恐懼、多疑敏感抑郁悲觀等心理反應，常表現為心煩、氣急、胸悶、心悸、納差、失眠等。因此當這些老年人在日常生活中或在患病情況下出現的各種心理癥狀時，需要采取科學合理的心理護理措施，以達到老年護理療效的實現，使老年人能夠健康長壽。對待重癥高齡患者，護理人員應采取相應的護理措施。如對新入院老年患者做熱情接待，詳細介紹醫院環境，做耐心的健康教育，讓患者了解該病發生的誘素、原因、預后及轉歸；讓患者理解疾病的長期性和難治性，從而得到患者的積極配合。對于病情較重、情緒低落、拒絕治療甚至有輕生念頭的高齡患者，護理人員必須及時做好心理疏導和心理支持，以避免這些患者不良情緒和心理狀態對身體的影響。要緩解患者內心的孤獨感與恐懼感，使患者感覺到自己被關注、被愛，從而有利于疾病的恢復。護理工作人員應有熟練的專業技術技能為患者解除病痛，使其心中產生信任感、安全感、依賴感，最終消除患者消極的心理因素，建立良好的心理狀態，為治療疾病做好心理上的準備，以利于疾病的恢復。護理人員要及時、有效地做好患者的思想工作，消除消極情緒。建立良好的心理狀態，為治療疾病做好心理上的準備。

二、有效溝通

在臨床護理高齡老年患者的過程中，護理人員要通過耐心地交談接近患者，多安慰和鼓勵，營造融洽愉快的氣氛，使老年患者對護理人員產生信任感、依賴感和安全感，消除他們的疑慮和誤解，樹立康復的信心。主動征求他們對護理工作的意見和建議，使他們感到受到重視與尊重。與老年人溝通，不要怕麻煩，經常談論他們的往事，耐心地聆聽患者述說，回答詢問語速要慢、聲音要大。這樣通過反復的溝通，就可能詳細了解患者患病的根本原因及疾病發生發展的演變過程。還可以從患者患病前后心理狀態的變化，進一步了解這些高齡重癥患者對疾病的態度及家屬的思想狀況等，使我們在護理工作中更有針對性地采取有效的護理，以利于患者病情的恢復。

三、飲食護理對于高齡重癥患者，飲食護理是非常重要的。

1、對高血壓的患者應予以低鹽飲食，減少鈉的攝入量，減輕機體鈉水滯留，防止高血壓進展。對冠心病的患者應根據其伴隨疾病，予以低鹽、低脂或低鹽、低脂糖尿病飲食，減少動脈粥樣斑塊的進展。有消化不良或咀嚼功能差的老年人，應進食軟、爛、碎、糊狀食物。總之，老年重癥患者必須根據其自身實際狀況決定如何飲食，從而達到增加營養、促進疾病恢復的目的。

2、應重視老年人水的攝入量心衰的患者，應嚴格控制水分的攝入量，以減輕患者心臟負擔，減輕心肌耗氧量，利于心功能的恢復。如患者心功能良好，每天飲水總量為2000mL左右，以飲用白開水或茶水為主，也可適量飲一些飲料，應分多次飲用，每次不超過300mL。飲水量可根據老年人的生活習慣、就寢時間及實際夜尿情況，不同患者不同對待。

3、用藥護理患者病種多、病情復雜，用藥也多，各個器官均出現功能減退，導致藥物動力學和藥效學的改變，藥物的不良反應增多；加之老年人的聽力、視力、記憶力、理解力均有不同程度的下降，自主用藥現象多，對治療的依從性差等，常有錯服、亂服、漏服、擅服藥物等造成的不良后果的事件發生，甚至危機患者的生命。因此入院時要對患者的用藥能力進行評估，判斷其是否能夠正確用藥，對于不同患者給予不同的監測。患者用藥前要嚴格執行“三查七對”制度，反復核查，以做到正確給藥。用藥過程中要密切觀察患者給藥后是否有不良反應的發生，靜脈輸液時應按要求控制滴速，對于不同疾病，滴速往往不同。如若用藥過程中發現不良反應要立即停藥，及時報告醫生，同時采取必要的處理措施，防止不良事件的發生。齡重癥患者通過內科綜合護理，對疾病的恢復有顯著的促進作用，在臨床護理工作中有推廣的必要。

作者：賈躍秋 單位：北京市石景山醫院輸血科

（十）

一、并發癥觀察與護理

1、發熱

本組有11例患者出現發熱，多為高熱，發熱時間從術后第2d開始。腦出血術后患者多為中樞性發熱，原因為腦水腫及腦出血損傷下丘腦發熱中樞，或顱內感染所導致。常規退熱藥效果差，多選用物理降溫，可根據不同情況予以溫水擦浴及冰袋、冰帽降溫。物理降溫不僅可以降溫，還可以減少腦代謝，有利于病情的恢復。通過物理降溫的方法，本組病例均在24～48h體溫明顯下降。

2、對術后再出血的觀察與護理

術后再出血也是腦出血術后常見的并發癥之一。手術雖然清除了血腫，但是術后血壓升高或波動以及高血壓患者本身動脈血管硬化的病理基礎均是術后再出血的危險因素。護理過程中早期發現再出血癥狀，可及時進行二次手術清除血腫。手術后如果出血的同側瞳孔出現擴大或者縮小、對光反射不靈敏，手術后2h仍未清醒或突然出現煩躁不安,肢體障礙較手術前加重、減壓窗壓力升高都有可能是再出血的癥狀，應及時匯報醫生。預防及護理措施：患者術后返回病房后，要保持病房安靜，密切監測體溫、血壓、脈搏，安定患者情緒，部分煩躁的患者予以鎮靜藥。保持好正確體位后盡量減少搬動，各種醫療操作要輕柔，減少刺激。要保持患者大便通暢，避免過分用力導致出血，便秘者予以開塞露或灌腸。對血壓升高者要及時予以降壓藥控制血壓，出現中樞性高熱者及時物理降溫，盡量減少再出血的誘因。本組有5例術后有再出血，都在護理過程中及時發現行二次手術，避免了病情的進展。

（1）肺部感染

本組有11例發生肺部感染。發生肺部感染的原因包括高血壓患者大多數年齡較大，機體免疫力較差，部分患者還患有呼吸系統基礎疾病；腦出血后咳嗽功能減弱，痰液不易咳出；吞咽功能差及嘔吐容易造成誤吸；長期臥床，肺部分泌物容易墜積，易滋生細菌感染。預防及護理措施：（1）預防性應用抗菌藥物。（2）昏迷患者及時氣管切開，加強氣道護理，根據病情予以吸痰，及時清理呼吸道分泌物。（3）定時翻身拍背，痰液黏稠可予以糜蛋白酶、沐舒坦進行霧化，使痰液稀釋；霧化后清醒者鼓勵咳嗽咳痰，昏迷者加強吸痰。（4）痰液吸出后行常規行痰培養，根據結果選用敏感的抗生素治療肺部感染。

（2）上消化道出血

本組有10例出現上消化道出血。上消化道出血的原因包括急性顱內出血后應激反應導致兒茶酚胺釋放過多，胃粘膜血管收縮；顱內出血過多、顱內高壓導致迷走神經興奮，胃酸分泌增多，導致胃粘膜糜爛。上消化道出血的主要表現為嘔吐或胃管引流出血性液體，柏油樣大便。護理措施為常規遵醫囑予以抑制胃酸藥物如奧美拉唑。巡視過程中注意觀察有無上述癥狀及血壓下降情況，對考慮有上消化道出血的患者應立即禁食，行胃腸減壓。可遵醫囑將收縮血管藥物、止血劑從胃管內注入，并監測紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積及血壓。出血量大時及時予以補液、輸血等治療。

3、術后康復護理腦出血患者術后部分患者可留有肢體障礙，合理的康復鍛煉可顯著改善患者的生活質量。患者術后病情穩定后即可行早期康復，在病床上行被動運動，每4周進行一次效果評定。由于康復鍛煉是一個長期的過程，貫穿于患者整個恢復期。因此，護理人員要在患者住院期間傳授給陪護人員及患者正確的康復鍛煉方法，并堅定患者進行康復的信念。

二、小結

高血壓腦出血患者術后經過認真細致的術后護理，不但能有效減少并發癥的發生，還可以及時發現并發癥，降低死亡率。病情穩定后的連續康復治療可明顯提高患者生活質量。

作者：王芹 單位：灌云縣人民醫院