一、護理

１人員安排

按職稱、學歷、工作年限、工作能力、分層使用，各層均管病人，變小組為個人，強化基礎護理責任制，縮短護理服務半徑。避免機械僵化，尊重病人的需要因地制宜，因人而異。推行責任制整體護理，護士能級對應、推行彈性排班、護士服務病人意識得以提高。

２基礎護理

堅持“夯實基礎護理，提供滿意服務”的優質護理服務的宗旨。大多數老年病人生活自理能力差或完全喪失，需要有賴于他人的幫助，如何做好對老年病人的生活護理，盡快恢復其基本生活自理能力，這對促進疾病的康復十分有利。我科使用《病人自理能力評估表》，評估內容包括洗漱梳頭、清理指甲胡須、用餐、洗頭、洗腳、擦浴、大小便、床上活動、床下活動、翻身叩背、口腔護理、會陰護理等方面的自理能力；自理能力評估又分為完全依賴、部分協助、器械協助、完全自理４個級別。通過以上評估結果，根據病人實際情況，實施具體基礎護理服務，獲得滿意效果。

３心理護理

老年病人在患病時極易出現孤獨恐懼的心理狀態，尤其是骨折創傷者。同時老年人反應遲鈍、接受能力差，針對老年病人的獨特特點，醫護人員要予以理解和支持，對待老人態度熱情，多與老人進行交流，體會他們的想法，鼓勵家屬多陪伴老人。在治療、護理過程中耐心、細致多做解釋，操作時動作輕柔，給病人一種安全感、親切感，使之容易接受。另外，向病人及其家屬講解手術的相關知識，注意語言的通俗，使病人以積極的態度配合治療及護理。

４護患溝通和健康教育

護患之間良好的溝通是醫療康復過程中的重要環節。我科制定了專科特色的《護患溝通記錄表》內容如下：入院介紹、飲食飲水、用藥、活動與康復、檢查治療、手術、出院指導等方面護士進行健康宣教及護患溝通指導。通過以上詳細的溝通和健康教育工作實施，不僅可以使護士更好地了解病人的思想動態和健康問題，并給予及時的護理措施，減少了矛盾的發生；而且使護患之間建立起和諧的護患關系，降低醫療糾紛的發生，最終實現了優質護理服務，使病人安全、舒心、滿意，加快了康復的步伐。

５積極控制合并癥

針對各種合并癥做好知識宣教。對于高血壓病病人要按時吃降壓藥，定時測量血壓，避免情緒過于激動等。對于糖尿病病人，除控制飲食外，還應用降糖藥物將血糖控制在一定范圍內，要注意胰島素用量，定時檢測糖尿病病人尿糖、血糖，避免酮癥酸中毒和低血糖。對于慢性肺部病變病人，要注意呼吸變化，保持呼吸道通暢，必要時低流量間斷給氧，遵醫囑使用祛痰劑、霧化吸入、抗生素抗感染治療。控制好合并心肺疾病病人輸液速度和量，避免心衰和肺水腫。３０例合并癥病人均得到了有效控制，如期開展手術，術后恢復良好。

６專科護理

６．１病情觀察

因老齡病人合并癥多，各臟器的儲備功能減弱，反應遲鈍，對于手術的應激能力差，術后出現病情變化的可能性極高。故護士應提高警惕，密切觀察病人生命體征及意識狀態，給予其心電監護，持續低流量吸氧，按照優質護理分級護理級別認真做好病房巡視工作，嚴密觀察患肢遠端血液循環及足背動脈搏動情況，并經常詢問病人，以及時發現異常變化，如術后１２ｈ內傷口出血（包括引流液和敷料上的血液）超過１０００ｍＬ，發現患肢腫脹以及顏色、溫度異常、足背動脈搏動微弱或消失等情況，應立即報告醫生，并配合處理。密切留意體溫和傷口有無紅腫等情況避免傷口感染。

６．２疼痛護理

通常情況下４％的病人術后會出現嚴重疼痛。因此，醫護人員應密切觀察疼痛的情況。我們根據傳統的多種疼痛評估方法設計了一種直觀、好用的綜合疼痛評估表，做到了方便、及時、準確的疼痛評估。采用多種方法分散病人注意力，如音樂療法、暗示療法等減輕疼痛；鼓勵變換體位、調整牽引、抬高患肢，促進靜脈回流，以防患肢脹痛；嚴重時使用止痛劑如曲馬朵等藥物或自控鎮痛（ＰＣＡ）泵。同時不能忽視因傷口感染引起的傷口劇烈疼痛。

６．３預防感染

該手術術后最嚴重的并發癥之一就是感染，也常常是手術失敗的罪魁禍首。加強手術前后的護理是避免感染的關鍵。手術前指導并示范病人進行雙上肢擴胸運動，練習深呼吸及有效咳嗽，嚴格戒煙，合并呼吸系統疾病病人遵醫囑使用祛痰劑、霧化吸入、抗生素抗感染治療；另外注意保暖，密切觀察病人體溫變化，每日以淡鹽水漱洗口咽部，保持口腔衛生，避免口咽部定植菌群下行感染；同時幫助病人正確改變體位，每次翻身并叩背以協助排痰；術后第２天即可指導病人抬高床頭３０°，半臥位有利于胸廓擴張，順暢呼吸。做好會陰清潔，多飲水，避免泌尿系統感染。維持傷口敷料干燥無污染，保持引流管通暢，更換引流袋時嚴格無菌操作，２４ｈ傷口引流液小于５０ｍＬ可拔管，一般引流管于２４ｈ～４８ｈ拔除。

６．４預防髖關節脫位

據報道，全髖關節置換術后脫位率為０．５％～３．０％，尤其是術后１個月內［６］，因為此時的髖關節周圍的軟組織和肌肉不足以對抗脫位的作用力。又由于老年人缺乏運動協調性和準備性更易造成脫位。所以護士應給予積極的預防措施，病人平臥位時患肢膝關節下墊一軟枕，防止過度屈曲和伸直；同時兩腿之間放梯形枕，保持患肢外展３０°中立位，患足穿“丁”字鞋防旋轉；翻身時術側髖關節不可屈曲，側臥于健側，兩腿間夾軟枕，防止患肢內收；搬運病人時專人扶托患肢，保持髖關節伸直位，患肢外展中立位；密切觀察有無活動性疼痛，主動、被動活動受限，患肢異常內旋、外旋或縮短，如有立即報告醫師給予處理。

６．５預防深靜脈血栓形成

深靜脈血栓是人工關節置換術后最常見的并發癥，發生率為４０％～７０％，尤其老齡是深靜脈血栓發生的高危因素，故術后應積極預防深靜脈血栓形成。下肢深靜脈血栓的表現：早期下肢腫脹、疼痛，皮膚顏色發白，進而發紺、皮膚溫度升高，甚至出現胸悶、呼吸困難，故術后病情觀察很重要。術后穿抗靜脈血栓襪子，抬高患肢１５°，使用下肢氣壓式血液循環驅動器，以利于血液循環；鼓勵病人術后即在床上進行股四頭肌靜力收縮鍛煉，主動活動踝、膝關節，被動活動患肢，患肢按摩促進血液循環；配以抗凝藥物如低分子肝素鈣的使用，可有效預防深靜脈血栓的形成。肺栓塞是常見的嚴重并發癥，也是最常見的致死原因。其發生率由于預防性使用抗凝藥物及早期活動明顯減少。

６．６二便的護理

術后由于病人臥床時間長，腸蠕動減弱，易引起腹脹、便秘、尿潴留。因此，護士應指導病人利用床上拉手抬起健側的臀部，順勢把便器放入協助其床上大小便。做好飲食宣教，鼓勵多喝水，每日飲水２５００ｍＬ左右，多食新鮮水果、蔬菜，定時順時針按摩腹部，必要時行針刺療法或口服瀉劑，有效防止二便并發癥的發生。

６．７預防壓瘡

老年人血液循環差，治療時減少行動，容易使局部過久受壓出現壓瘡。因此，醫護人員應指導協助病人正確的翻身及活動方法，并為病人準備氣墊床，鼓勵其經常抬臀，定期按摩，促進血液循環。另外，病人床鋪要干凈整潔，防潮防刺激物。教育家屬正確使用便器。對病人健康狀況進行定時評估。注意病人飲食，要種類豐富、營養均衡、易消化。攝入高維生素、高蛋白，或可遵醫囑靜脈滴注營養物質。

６．８康復訓練

指導協助病人做好術后的康復訓練，對病人肢體功能恢復，至關重要。麻醉作用消失后即可開始股四頭肌和臀部肌肉等長收縮及踝關節屈伸鍛煉。術后第２天可行髖、膝關節屈伸鍛煉，屈髖＜４５°。術后第３天、第４天可利用床上拉手進行引體向上運動，抬腿、直腿抬高，可床上坐起半臥位，注意床頭抬高應＜３５°，膝關節最大活動度９０°，髖關節２５°～９０°。術后５ｄ～７ｄ可指導老人上下床—站立—坐位—扶助行器短距離行走訓練，注意始終防止髖關節屈曲、內收、內旋。術后３周可扶拐或助行器行走。鍛煉要因人而異、循序漸進，逐漸增加運動量、強度及次數。鍛煉時將引流管夾閉，防止引流液逆流而引起感染。

６．９出院健康教育

睡姿：以平臥或半側臥，３個月內避免患側臥，側臥時兩膝間放一厚枕頭，不能做床上屈膝。坐姿：３個月內不能坐小矮凳，不能下蹲，不能盤腿，不能蹺二郎腿。行走和活動：６周內患肢忌屈曲內收及內旋，６個月后棄拐并進行簡單活動，如散步、游泳等。指導病人出院后長距離行走應以車代步，不能爬陡坡不宜登山及長途跋涉，避免外傷及沖擊性鍛煉，如跳躍、奔跑等。避免彎腰屈髖撿拾物品，上身不能向前彎超過９０°，不提１０ｋｇ以上重物，以防術后髖關節脫位。日常生活中預防跌倒，控制體重，如出現患側髖部彈響聲、髖部腫脹、突然疼痛和活動受限、患肢縮短等現象應立即就診。

二、結果

我院對５６例實施全髖關節置換術的老齡病人，提供了科學、優質、高效、低耗、滿意、放心的護理服務，保障了病人圍術期安全，合并癥得到有效控制，術后未出現并發癥，按計劃鍛煉達到如期目標，均痊愈出院。通過以上優質護理工作的落實和實施，提供專業照顧，護士責任感增強；護患關系和諧；家屬陪護率降低；基礎護理合格率、病人滿意度、健康教育知曉率均得到提高，保障了醫療護理質量安全。

三、討論

隨著優質護理服務的深入開展，優質護理服務內容的不斷拓展和強化，實踐讓我們深切體會到優質護理服務所包含的內容涉及生活護理、病情觀察、用藥治療、健康教育、康復指導等多個方面。優質護理的核心是豐富的專業知識和嫻熟的專業技能；為病人提供最佳服務的關鍵是良好的服務態度及行為；提高病人滿意度的基礎是良好的護患溝通及人文關懷；健康教育是護士應盡的義務。針對老齡全髖關節置換病人身體素質差、機體抵抗力差、環境適應能力差，術后易出現感染、髖關節脫位、深靜脈血栓形成、心肺功能衰竭、呼吸系統感染等嚴重并發癥，護理內容多、難度大、要求高的狀況，優質護理服務可縮短病人住院時間、保障病人順利康復。

作者：王曉穎 單位：徐州醫學院第二附屬醫院