一、PDCA循環(huán)管理法
持續(xù)是指全院每年要在最高管理層的帶領(lǐng)下制作全年的全面質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，年復(fù)一年、日復(fù)一日的開展改進(jìn)工作，不能間斷。而各部門根據(jù)業(yè)務(wù)的實(shí)際開展情況，在質(zhì)量管理辦公室的協(xié)助下，針對需改進(jìn)的項(xiàng)目每月開展計(jì)劃、改善、評估及處理。這就是JCI標(biāo)準(zhǔn)中最基本也是最實(shí)用的管理方法之一———PDCA循環(huán)管理法。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理學(xué)家W．Edwards．Deming博士根據(jù)客觀規(guī)律總結(jié)出來的，包括計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（action）四個階段，是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系。可將該方法廣泛推廣應(yīng)用在醫(yī)院管理的各個方面。從降低顧客手術(shù)及術(shù)后疼痛度，提高洗手依從性的醫(yī)療管理問題，到縮短顧客等待時間，提高顧客滿意度的服務(wù)問題，甚至院內(nèi)飲水機(jī)防燙傷，院內(nèi)顧客防跌倒等行政管理問題都可以通過該方法對問題進(jìn)行不斷、重復(fù)跟進(jìn)處理，直到問題得到明顯改善為止。
在具體操作中可以總結(jié)歸納為八個步驟：①分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題：明確問題、收集整理數(shù)據(jù)、設(shè)定目標(biāo)和測量方法；②分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素，找出可能存在的原因并驗(yàn)證；③找出影響質(zhì)量的主要因素，比較并選擇更主要的、更直接的影響因素；④針對主要原因，制訂措施，提出行動計(jì)劃：找出可操作的解決方法、測試、提出行動計(jì)劃；⑤實(shí)施行動計(jì)劃，按照計(jì)劃執(zhí)行措施（協(xié)調(diào)和跟進(jìn)）；⑥整理收集數(shù)據(jù)：評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）、結(jié)果同預(yù)期目標(biāo)是否相符、各項(xiàng)改進(jìn)措施是否有效、哪里還存在著差距、從中得出了什么結(jié)論、確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化的措施、確認(rèn)新的操作標(biāo)準(zhǔn)；⑦把標(biāo)準(zhǔn)化的措施和流程進(jìn)一步落實(shí)：確保措施長期有效地落實(shí)、設(shè)立監(jiān)控點(diǎn)持續(xù)關(guān)注、分享成果；⑧總結(jié)這一PDCA循環(huán)中尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn)到下一個PDCA循環(huán)。
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院每年能通過“全面質(zhì)量管理計(jì)劃運(yùn)轉(zhuǎn)表”完成700～1000項(xiàng)的項(xiàng)目改進(jìn)。在醫(yī)療方面，開展了“如何提高手衛(wèi)生依從性”，“如何正確識別顧客”等百余項(xiàng)改進(jìn)，其中手衛(wèi)生依從性的改善通過數(shù)據(jù)監(jiān)控可以看出，從2013年3月的80％提高到9月的89％。手衛(wèi)生依從性數(shù)據(jù)的監(jiān)控范圍也從原先的只做手術(shù)前監(jiān)控，逐步擴(kuò)大到全院所有環(huán)節(jié)，5個洗手時刻的全方位監(jiān)控。
在護(hù)理方面，開展了“改良冰敷袋”，“增加宣教形式”，“如何減少壓瘡”，“留置針問題改善”等工作。其他還有許多如“防止顧客滑倒”，“優(yōu)化送藥流程”，“如何減少患者疼痛”，“如何降低麻醉后不適感”，“院內(nèi)電梯消毒改進(jìn)”等涵蓋全院各個方面的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目?？梢哉fPDCA工具在院內(nèi)的應(yīng)用與實(shí)踐無處不在。
二、根源性分析法
如果說日常的全面質(zhì)量管理是為醫(yī)療質(zhì)量和病人安全打下的基礎(chǔ)，那么當(dāng)醫(yī)院發(fā)生差錯，出現(xiàn)事故時，如何能確保問題找到癥結(jié)，對癥下藥，并不再讓問題復(fù)發(fā)就是關(guān)鍵。針對院內(nèi)發(fā)生的警訊事件（sentinelevent），JCI標(biāo)準(zhǔn)明確要求必須在指定的時間段內(nèi)進(jìn)行根源性分析（rootcauseanalysis，RCA）。根源性分析法，又稱根本原因分析法，是一種回溯性失誤分析方法。起源于美國，最早應(yīng)用在航空安全、核工業(yè)等領(lǐng)域，之后廣泛應(yīng)用于各行業(yè)。1997年，JACHO引進(jìn)了該方法用于醫(yī)療不安全事件的分析。在美國，醫(yī)院內(nèi)若發(fā)生警訊事件，應(yīng)在5天內(nèi)向JCAHO報(bào)告，并在45天內(nèi)完成該警訊事件的RCA報(bào)告。通常在醫(yī)院里，針對下列事件需要使用根本原因分析法進(jìn)行分析：①警訊事件；②造成嚴(yán)重后果的不安全事件，即風(fēng)險(xiǎn)評估為一級或二級的事件；③歸因?yàn)橄到y(tǒng)問題的事件（利用決策樹進(jìn)行判斷）；④有特殊學(xué)習(xí)價值的事件；⑤風(fēng)險(xiǎn)評估為三級或四級但發(fā)生頻率高的事件等。在JCI標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，要想用好根源性分析法需遵循以下四個步驟。
第一步組成根源性分析調(diào)查小組，由質(zhì)管辦主任負(fù)責(zé)，根據(jù)事件的情況，組織相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人以及該事件的責(zé)任人共同成立工作小組。成員應(yīng)該具有客觀的態(tài)度，深入分析問題的能力，良好的專業(yè)背景。成員無需太多，5人左右比較適中。
第二步確定問題，通過5W2H對問題進(jìn)行全面了解，即出現(xiàn)何種問題（what）、何人發(fā)生（who）、在何處發(fā)生（where）、在何時發(fā)生（when）、為何發(fā)生（why）、如何發(fā)生（how）以及達(dá)到何種頻率（howoften）。在了解問題時一定要清晰、全面，確保不要遺漏以上要素，并進(jìn)行記錄與登記。收集相關(guān)文件和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)為下一步發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生問題的原因做好準(zhǔn)備。
第三步確定原因，通過5Why分析法以及魚骨圖明確問題發(fā)生的根本原因。5Why分析法是從三個層面進(jìn)行問題剖析，分別是問題產(chǎn)生的層面“為什么會發(fā)生”，檢查的層面“為什么沒發(fā)現(xiàn)”以及體系的層面“為什么沒有從體系上預(yù)防發(fā)生”。每個層面上通過至少5次追問為什么，得出最終結(jié)論。魚骨圖又名因果圖，也同樣是發(fā)現(xiàn)問題根本原因的有效工具。魚骨圖在使用時，首先確定問題特性，俗稱魚頭，代表結(jié)果；然后列出主要原因，作為魚骨的枝干部分。主要原因通?？煞譃?M，材料（material）、機(jī)器（machine）、人（men）、方法（method），或者分為4P，人員（people）、政策（policy）、工廠（plant）、程序（procedure）。再在各主要原因下列出次要原因，進(jìn)行分析。最后通過集中討論或頭腦風(fēng)暴，找出問題最終結(jié)論。
第四步，制訂并執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的根本原因和主要原因，制訂可行的改進(jìn)計(jì)劃并加以實(shí)施。改進(jìn)計(jì)劃要簡單易行，可讓員工、患者及家屬共同參與，對重點(diǎn)問題優(yōu)先解決，并且設(shè)立具體的指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，對改進(jìn)前和改進(jìn)后的指標(biāo)進(jìn)行對比以評測效果。例如針對院內(nèi)發(fā)生在住院病房的一起口服藥給藥錯誤的醫(yī)療差錯，用RCA進(jìn)行了根本原因分析。按照開展步驟，由質(zhì)管辦主任負(fù)責(zé)召集了護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長、藥劑科代表以及醫(yī)務(wù)科代表成立調(diào)查小組。調(diào)查小組通過與操作護(hù)士溝通，現(xiàn)場查看等方式詳細(xì)了解了事情的發(fā)生經(jīng)過。再根據(jù)找出的問題，分別對人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育，針對病房的環(huán)境進(jìn)行改善。對于住院患者每天所需服用的藥品分別按劑量、按品種獨(dú)立進(jìn)行拆分和包裝。要求藥師及護(hù)士按制度對藥品一一進(jìn)行核對確認(rèn)工作，以保證不再發(fā)生類似事件。經(jīng)過整改，在6個月的觀察期間內(nèi)對改善的流程進(jìn)行監(jiān)督，確保不發(fā)生執(zhí)行偏差。該方法從根源上做出了改進(jìn)，并有效保證杜絕此類事件的再次發(fā)生。
三、失效模式和效應(yīng)分析
如果把RCA看作是亡羊補(bǔ)牢，為時未晚，那么失效模式和效應(yīng)分析（failuremodelandeffectanalysis，F(xiàn)MEA）就是把可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)見性管理的一種方式了。JCI標(biāo)準(zhǔn)推薦使用FMEA作為醫(yī)療安全評估手段，將醫(yī)療安全管理模式由“事后行動”轉(zhuǎn)化為風(fēng)險(xiǎn)控制模式的“事前行動”，從而提高醫(yī)療安全水平。風(fēng)險(xiǎn)分析是風(fēng)險(xiǎn)管理中的重要一環(huán)。例如評估接近差錯（nearmiss）和其他高風(fēng)險(xiǎn)流程，是因?yàn)槠渲械娜魏问д`都可能會導(dǎo)致警訊事件的發(fā)生。FMEA是一種工具，可以對關(guān)鍵的高風(fēng)險(xiǎn)流程進(jìn)行前瞻性的后果分析。FMEA的起源及正式應(yīng)用可以追溯到20世紀(jì)50年代初。FMEA是一項(xiàng)在產(chǎn)品出售給顧客之前，用于確定、識別和消除系統(tǒng)、設(shè)計(jì)、過程和服務(wù)中已知和潛在的失效、問題、錯誤的工程技術(shù)。該管理工具最早應(yīng)用于戰(zhàn)斗機(jī)操作系統(tǒng)的設(shè)計(jì)分析，后被廣泛應(yīng)用在汽車工業(yè)、醫(yī)療設(shè)備工業(yè)和微電子工業(yè)等。近幾年才陸續(xù)與醫(yī)院的管理相結(jié)合，特別是針對某些高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療流程或醫(yī)院的“流程再造”。“流程再造”在國外已被公認(rèn)為新的醫(yī)院管理革命的理論基石，我國也開始注重通過流程的改進(jìn)升級來提高工作效率、增強(qiáng)核心競爭力。通過對高風(fēng)險(xiǎn)流程的研究和“流程再造”模擬結(jié)果分析，結(jié)合FMEA工具有效控制和降低潛在風(fēng)險(xiǎn)。例如在臺灣地區(qū)的國泰綜合醫(yī)院應(yīng)用FMEA減少了病人在化療過程中的給藥差錯，美國馬薩諸塞州健康系統(tǒng)的項(xiàng)目改進(jìn)工程中，采用FMEA來識別各種可能導(dǎo)致醫(yī)療差錯的失效模式等等。根據(jù)FMEA的規(guī)范流程，結(jié)合醫(yī)院管理的實(shí)際情況按以下順序開展工作。
第一步，確定分析內(nèi)容。首先明確需要對什么進(jìn)行失效模式與效應(yīng)分析?？梢允菣z驗(yàn)流程、手術(shù)流程、麻醉流程、體檢流程、給藥流程、護(hù)理流程等，可優(yōu)先選擇出現(xiàn)接近差錯較多的流程，也就是潛在錯誤發(fā)生率較高的流程進(jìn)行分析評估。
第二步，成立評估團(tuán)隊(duì)。由質(zhì)管辦主任負(fù)責(zé)，根據(jù)選取的流程不同，召集相關(guān)部門人員成立臨時的項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)。該團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)該具有不同的專業(yè)背景，熟悉了解所研究的流程，以5～10人為宜。團(tuán)隊(duì)成員必須態(tài)度客觀公正，能夠積極參與討論，探討問題，分析問題，并努力提供解決方案。
第三步，制作流程圖。將需要分析的流程制作成清晰的流程圖，可以先總結(jié)主流程，再細(xì)分每個子流程。流程必須清晰，全面，涵蓋服務(wù)的全部過程和細(xì)節(jié)。
第四步，失效原因分析。如果是正在開展的醫(yī)療流程，可以先收集該流程的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，例如已經(jīng)發(fā)生的警訊事件、不良事件或者接近差錯。通過數(shù)據(jù)分析和團(tuán)隊(duì)成員通過集中討論、頭腦風(fēng)暴、專家評估、因果圖、魚骨圖等工具總結(jié)出各個主流程和子流程中可能發(fā)生的失效原因。在分析原因的時候很容易出現(xiàn)的誤區(qū)是把責(zé)任都?xì)w結(jié)在人的因素，歸結(jié)在員工不好。這樣會產(chǎn)生過于片面的觀點(diǎn)，不利于改進(jìn)和提高。如果是在某個環(huán)節(jié)員工總會犯錯，那我們要再追問一下，“給員工做過培訓(xùn)嗎？”“培訓(xùn)是有效的嗎？”“多久做一次培訓(xùn)？”“培訓(xùn)確保人人都會了嗎？”“培訓(xùn)完有考核嗎？”“主管或相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)是不是重視這個問題呢？”“問題平時有監(jiān)管嗎？”“現(xiàn)場有醒目的提醒標(biāo)志能提醒員工嗎？”等等。只有從多種角度去考慮才有可能找出更深入的發(fā)現(xiàn)流程失效的原因。把這些失效原因與流程中的環(huán)節(jié)一一對應(yīng)，填入《FMEA評測分析表內(nèi)》。
第五步，評估風(fēng)險(xiǎn)順序。由項(xiàng)目評估團(tuán)隊(duì)計(jì)算每個失效原因的風(fēng)險(xiǎn)順序數(shù)（RPN），計(jì)算的結(jié)果至少要經(jīng)團(tuán)隊(duì)成員共同評審，方可被正式采用。風(fēng)險(xiǎn)順序數(shù)的計(jì)算公式是RPN＝S×O×D。S代表嚴(yán)重度系數(shù)，表示如果失效后果的嚴(yán)重性，分值為1～5分，1分為影響輕微，5分為會造成災(zāi)難性后果；O代表頻度系數(shù)，表示該失效情況出現(xiàn)的頻率，分值為1～4分，1分為難得出現(xiàn)，4分為頻繁出現(xiàn)；D代表易發(fā)現(xiàn)程度，分值為1～4分，1分為很容易被發(fā)現(xiàn)，4分為很難被發(fā)現(xiàn)。由此可見，RPN分值可以給決策者一個直觀的概念，分值越大就表示該失效原因易發(fā)生，難被發(fā)現(xiàn)并且后果嚴(yán)重；分值越小就表示該失效原因難發(fā)生，易被發(fā)現(xiàn)并且后果輕微。
第六步，提出并執(zhí)行改進(jìn)方案。一旦明確了目標(biāo)流程中的失效原因及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，再針對具體癥結(jié)制訂解決方案，優(yōu)先處理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高的環(huán)節(jié)，做到有的放矢。
在實(shí)踐操作中，醫(yī)院對容易發(fā)生問題的住院患者靜脈用藥流程進(jìn)行了失效模式與效應(yīng)分析。首先由質(zhì)量管理辦公室牽頭，組織流程涉及的相關(guān)部門人員，組成由藥劑科、護(hù)理部、住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科人員共同參與的評估團(tuán)隊(duì)。接著團(tuán)隊(duì)共同梳理出“住院患者靜脈用藥”的主流程，以及在主流程上細(xì)化出子流程。針對每個子流程，討論對應(yīng)的潛在失效模式，并且做出原因分析。再討論并計(jì)算出每個原因的風(fēng)險(xiǎn)順序數(shù)，將RPN分值在8分以上風(fēng)險(xiǎn)較高的原因進(jìn)行討論并總結(jié)獲得改進(jìn)計(jì)劃。最后設(shè)立檢查點(diǎn)，對重要環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，確保計(jì)劃的有效執(zhí)行和實(shí)施。
四、總結(jié)
總而言之，醫(yī)療行業(yè)作為與人們生活密不可分的特殊行業(yè)，如今越來越受到社會以及輿論媒體的重點(diǎn)關(guān)注。中國政府有關(guān)部門也不斷在摸索和實(shí)踐中尋找一條有中國特色的醫(yī)療體制改革之路。但是無論體制如何改變，作為醫(yī)院關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和病人安全的宗旨永遠(yuǎn)也不會變。他山之石，可以攻玉。國際JCI管理標(biāo)準(zhǔn)正是我國醫(yī)院管理學(xué)習(xí)與實(shí)踐的最佳參照物。通過他人成功經(jīng)驗(yàn)、成功模式的積極探索與借鑒，再結(jié)合我國醫(yī)院的國情與現(xiàn)狀，希望能最終總結(jié)和完善出符合我們需要的醫(yī)院管理模式。
作者：周炯 李昕隆 單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院