１美國鄉村醫學教育計劃及實施辦法

美國鄉村醫學教育計劃應運而生，后者包括有以下幾項任務；即醫師短缺地區計劃、鄉村醫師協助計劃和鄉村醫學教育計劃，這一攬子衛生立法主要為杰斐遜大學、明尼蘇達大學、伊利若斯大學醫學院在本州政府的支持下，為解決本地區農村或小城鎮醫師短缺與居民衛生需求之間的矛盾而分別于１９７１年、１９７４年和１９９３年出臺，其主要運作方式就是從考取其醫學院的學生中挑選出來自鄉村或具有鄉村背景，且愿意到本州鄉村地區或偏遠地區承擔醫療衛生工作的人員作為培養對象，一般于大學第三年到鄉村或社區進行完善的家庭醫學及全科醫學的臨床實踐，了解初期保健工作的運行模式，在學習期間均享有一定的助學補貼，畢業后進入住院醫師培訓項目，完成全科醫師的畢業后教育，然后再到鄉村從事醫療工作，在美國的一項調查研究顯示，通過這些鄉村醫學教育計劃，在鄉村地區工作的畢業生穩定率為８７％左右。

美國鄉村醫學教育計劃之所以成功運行數十年，其主要經驗為：政府支持并制定合理的支持計劃與政策是基礎；醫學院校培養高質量醫學生，全力加強鄉村地區合格醫師建設是關鍵；只有醫學院校培養出高質量的醫學生，且愿意扎根農村，服務居民是保障。只有政府財力支持，醫學院校專業協助，有一批有理想，不畏艱苦的青年醫務工作者積極響應，城鄉衛生人力資源的不平衡狀況才會得以根本改變。

２對我國全科醫師培養的啟示

近３０多年前，我國醫學教育領域也曾嘗試過與上述計劃相似的鄉村醫師培養方案如早年實行的“三來三去”的畢業生分配政策（從農村來，到農村去；從少數民族地區來，到少數民族地區去；從邊疆來，到邊疆去）以及后來定向分配政策（即從老、少、邊、窮地區來的學生，畢業后重新分配回到這些地方去），但這些政策不僅沒有解決農村地區的醫療衛生面臨的各種困難，甚至成為畢業分配的一項歧視性政策，進一步加劇了農村地區醫療人才的緊缺。當前，我國的醫療市場現狀是，不僅農村地區缺醫少藥，而且城市醫療資源也存在極大不平均性，目前解決城鄉看病貴、看病難的一個重要舉措，就是加速鄉村或城鎮全科醫師培養的步伐，以盡快解決１３億人口的基本醫療衛生需求。

２．１以醫學院校為依托，加強全科醫師的臨床培養和繼續教育

依照美國鄉村醫師培養計劃，一個成熟的鄉村醫師或全科醫師的培養需要１０－１２年時間。而我國的國情是急需一大批有一定臨床經驗的全科醫師承擔日益繁重的醫療衛生工作，故當務之急是加快對正在臨床一線工作的鄉鎮衛生院醫師（即過去的“赤腳醫師”）、社區衛生院的全科醫師的培訓，提高他們的業務素質，更好地服務當地患者。具體做法是：相關衛生行政部門安排鄉村或社區全科醫師帶薪參加一定時間的規范化培訓，包括新理論、新進展的授課形式培訓和臨床技能培訓兩部分內容。同時，根據我國國情，高等醫學院校可開設：①以學歷培訓為主的學歷班。②以臨床、公共衛生知識和技術為主的提高進修班，主要涉及衛生防疫、急救、慢性病治療和保健及公共衛生突發事件、食物中毒、環境事故等方面的應對和處理。

采取“走出去，請進來”的方式，使醫學院校教學醫院的教師親臨農村和社區醫療機構，做好全科醫師“傳、幫、帶”，同時也請全科醫師來到教學醫院和“三甲”醫院，學習使用先進的醫療儀器和設備，觀摩手術、參加教學查房，與時俱進地接受新的治療理念和手段。通過對全科醫師進行臨床技能、疾病指南、先進技術與理論以及人文素養的培訓，以保障農村衛生服務質量水平和從業人員的業務素養。美國的衛生人力資源也存在城鄉發展的不平衡，雖然偏遠地區缺乏醫師，但是美國的醫學教育并沒有因此而降低對邊遠地區醫師選拔的標準，這也保證了生活在不同地區的居民都能享受較為規范的醫療衛生服務。因此，對全科醫師的培訓標準不能因其服務對象不同而放松質量要求。

２．２建立適合全科醫師相匹配的職稱晉升體系和獎勵保障機制

美國的鄉村醫學教育計劃是一項系統工程，涵蓋了教育、政策、財政等領域，是一項當地政府主導的“惠民”政策，也是由政府“全盤買單”的民心工程，這種作法值得我國借鑒。如何既能招收成績好且又愿意到農村或社會服務的考生，又如何能夠留住現有在崗的一線全科醫師，是一個值得全民、尤其是政府部門應當深思的問題，其中，建立合理的職稱晉升、獎勵及保障機制或許是解決這一困難的關鍵所在。正如黨的“十八大”報告中指出的那樣，我國收入分配制度存在一定缺陷，行業間或行業內分配不均現象已經非常嚴重，大醫院與社區醫療機構之間的收入水平有著較大的差距，這一無法回避的現實問題已經影響到全科醫師的培養和留守。

因此，根據這一現狀，應從地方政府或國家層面上加強、鼓勵醫學畢業生去農村、去社區并從精神上、物質上給予重獎；與此同時，為在基層就業的全科醫師提供穩定的福利政策，從在職培訓、學歷教育、社會保障、晉升發展等諸多方面給予優先照顧。另外，建議各級政府部門，尤其是衛生行政部門，為全科醫師制定相應的職稱評審辦法，并給予對應的崗位工資級別，從根本上解決他們的后顧之憂，從而真正有效地改善目前我國全科醫科人才短缺的現象。

作者：吳小燕 陳建鋼 張蓓蓓 單位：武漢大學中南醫院