1醫(yī)患沖突產(chǎn)生的醫(yī)方原因分析

“冰凍三尺，非一日之寒”，醫(yī)患之間的緊張關系由矛盾轉(zhuǎn)為沖突甚至發(fā)展成流血事件有多方面的原因，歸納起來，主要有：政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不夠且存在不均衡性；醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、科室收益與醫(yī)生個人收入掛鉤等原因給醫(yī)生、患者造成影響；個別患者對醫(yī)方持懷疑或戒備心理以致對診療過程產(chǎn)生對立態(tài)度，也有部分醫(yī)鬧行為存在謀利的不良動機以及媒體的不當導向等社會原因。幾方面原因相互影響，矛盾積累到一定程度之后便有可能爆發(fā)沖突，而受害者則是直接面對患者的醫(yī)生。筆者擬詳細分析醫(yī)方存在的原因，并希望通過提出解決和改進的方法以幫助緩解緊繃的醫(yī)患關系。

1.1對醫(yī)患關系的性質(zhì)認識不恰當而致其商業(yè)化

有人認為醫(yī)患關系是一種消費關系，醫(yī)療服務是特殊的商品，患者就醫(yī)是對這種商品的消費。在某種程度上，患者與消費者確有相同之處，醫(yī)院要生存，醫(yī)生也需要獲取報酬維持其生活，因此患者就醫(yī)必須支付費用。但實際上，醫(yī)患關系又不同于消費關系，一個身無分文的流浪者在商店里無法消費任何商品，而當其昏迷被送進醫(yī)院時，醫(yī)院不可以因為他無法支付費用而不予救治，因此就醫(yī)患關系本質(zhì)而言，它更是一種倫理道德關系。這種醫(yī)患關系的基本屬性在當今社會卻異化成經(jīng)濟關系和抽象的法律關系，醫(yī)療服務出現(xiàn)商業(yè)化傾向，醫(yī)患之間相互不信任而出現(xiàn)防御性醫(yī)療，部分醫(yī)生因為對個人利益的追求或者為了醫(yī)院的考評，忽略了倫理責任和奉獻精神，不繳費不治療、過度醫(yī)療、收取回扣等行為毀壞了醫(yī)者父母心的形象，激化了醫(yī)患矛盾。

1.2不適應醫(yī)學模式及醫(yī)生地位的轉(zhuǎn)變

在古代，患者對醫(yī)者是尊敬的，醫(yī)者憑借其專業(yè)經(jīng)驗在治療過程中享有絕對的決定權(quán)，同時，在望聞問切的診療過程中，有著更多的言語和肢體交流，所以醫(yī)患關系是融洽的。當實驗醫(yī)學蓬勃發(fā)展、醫(yī)療技術逐漸改進，疾病的診斷越來越多地依靠實驗室檢查、儀器檢測結(jié)果時，這種生物醫(yī)學模式的結(jié)果使醫(yī)患雙方的交流越來越少，醫(yī)生單純地為治愈某種疾病或者某一臟器的病變而工作，卻忽視疾病是發(fā)生在人身上的，患者不只是自然人，而且還是社會人，具有復雜的思想和情感。隨著疾病譜和死因譜的改變，現(xiàn)今危害人類健康的這些疾病，其致病因素除單純的生物病因外，還與環(huán)境、社會因素、個人行為、生活方式等有關。醫(yī)學模式亦隨之轉(zhuǎn)變?yōu)樯?mdash;心理—社會醫(yī)學模式，雖然絕大部分醫(yī)生清楚這種轉(zhuǎn)變將對自身提出更高要求，但很多醫(yī)生尚不能適應這種轉(zhuǎn)變，這一點在一些大醫(yī)院尤其突出。由于患者多，醫(yī)生工作量相對大，診療過程中的物化、機械化現(xiàn)象很常見，門診時三言兩語甚或聽患者主訴后直接讓其去做各項輔助檢查、住院期間查房時匆忙翻閱病歷資料即忙于下一臺手術者比比皆是。更有甚者，如哈醫(yī)大一案中，患者第一次就醫(yī)時花幾十塊掛號費見到的風濕免疫科專家卻連一眼都不瞅就說和風濕沒關系。再者，新的醫(yī)學模式認為醫(yī)患雙方是平等的，醫(yī)患關系模式應該是共同參與型的模式，而首都醫(yī)科大學的一項調(diào)查顯示：43.5%的醫(yī)方被調(diào)查者認為現(xiàn)在的醫(yī)患關系模式仍是指導-合作型模式，僅17.3%被調(diào)查者認為是共同參與型模式，由此可見很多醫(yī)生更喜歡生物醫(yī)學模式下那種“家長”式模式。

1.3醫(yī)生自身醫(yī)療水平的限制

醫(yī)療技術水平因素可以說是客觀因素，因為醫(yī)學本身有其未知性和不確定性。現(xiàn)代醫(yī)學分科越來越細，所謂“術業(yè)有專攻”，這有其積極的一面。醫(yī)生的專科技術可以越來越精湛，但由此也造成其對其他科疾病一知半解，自信心不夠，因此在診療過程中或推薦或推諉，使患者奔波于各科室甚至各專科醫(yī)院間。哈醫(yī)大“弒醫(yī)案”中，嫌犯與年邁的親人幾次輾轉(zhuǎn)求醫(yī)被拒，最后造成其心理失控。另外，在診療過程中，有些醫(yī)生也忽略了各系統(tǒng)疾病間的聯(lián)系，頭痛醫(yī)頭、腳痛治腳，其療效可想而知。在很多時候病情診治被延誤是引發(fā)沖突的重要原因。

1.4醫(yī)患溝通不暢

醫(yī)患關系存在不對等性，雙方在專業(yè)知識掌握程度上存在差異，因此需要醫(yī)生耐心向患者解釋患者的病情及診療方案。但現(xiàn)實情況或者是醫(yī)生缺乏與患者的這種交流，或者是溝通能力差無法完成這種交流。缺乏交流一定程度上源于診療過程的機械化，醫(yī)生只看病不看人，對患者的陳述不耐煩，漠視患者的心理感受，在簽署知情同意書時，輕描淡寫或過分強調(diào)風險和不利因素，均可能是引起醫(yī)患糾紛的導火線。導致溝通不暢的另一因素是醫(yī)生缺乏溝通能力和技巧。協(xié)和醫(yī)科大學出版社社長袁鐘就曾發(fā)出這樣的感慨：“為什么一些醫(yī)生連話都不會好好說了呢？”事實上，這些醫(yī)生絕不是個例。

2醫(yī)學教育存在的問題思考

那么醫(yī)生所存在的上述不足是緣何導致的呢？一方面必然是整個醫(yī)療環(huán)境對醫(yī)生所產(chǎn)生的影響，但另一方面，我們的醫(yī)學教育也有不可推卸的責任，筆者認為在醫(yī)學教育方面有如下不足：首先，醫(yī)學教育對于人文素質(zhì)培養(yǎng)的欠缺。一個人處理人際關系的能力是和他所受的人文素質(zhì)教育密切相關的。我國的整個國民教育中，人文素質(zhì)的教育本就不足，進入大學以后，醫(yī)學專業(yè)要學的課程又多，加上以往的生物醫(yī)學模式下專注的是疾病本身，因此教學計劃中鮮有人文課程，缺乏人文精神的培養(yǎng)，且專業(yè)課的教學也往往采用一種從疾病的流行病學、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)，到診斷治療再到預后的程序化教學，重在專業(yè)技能的提高，而忽略心理、社會等其他因素對疾病的影響，使學生在進入臨床后自然產(chǎn)生“見病不見人”的思維模式。其次，教學過程中缺少對學生溝通能力的培養(yǎng)。

學生在封閉的校園中接受教育，與社會幾乎脫節(jié)，見習采集病史時由帶教老師事先聯(lián)系好病例，缺乏與患者的事先溝通，討論分析時由教師講評，缺乏師生交流，進入實習階段后，年輕帶教老師自己尚且需要歷練，就更減少了學生鍛煉溝通能力的機會。若用親歷一樁樁糾紛案來取得經(jīng)驗教訓，這種代價不可謂不大。因此，醫(yī)患關系的現(xiàn)狀要求醫(yī)學教育必須以培養(yǎng)具有精湛醫(yī)術及能客觀評價自己、處理好自己及他人（患者）情緒、進行有效醫(yī)患交流的較高綜合素質(zhì)的醫(yī)生為出發(fā)點和最終目標。再次，以培養(yǎng)合作型或共同參與型醫(yī)患關系模式為目標的醫(yī)學教育理念的欠缺。人文教育和溝通能力培養(yǎng)的缺乏使醫(yī)學生往往忽略心理、社會等因素對疾病的影響，疏于和患者交流，同時在教學過程中，我們也很少教導學生如何尊重患者、取得他們的合作甚或參與到診療過程中，當然前提是需做好病情及診療方案利弊的告知。最后，醫(yī)德教育的形式化趨向。醫(yī)德醫(yī)風的教育在學校未受到足夠重視，教材缺乏專業(yè)性和時代性，任課教師不懂醫(yī)學專業(yè)知識。教師簡單地進行知識的灌輸，醫(yī)德教育沒有將對醫(yī)學生的外在要求轉(zhuǎn)變?yōu)槠渥月梢蟆?

3構(gòu)建和諧醫(yī)患關系對醫(yī)學教育的要求

一個適應現(xiàn)代醫(yī)患關系的醫(yī)生是集廣博的專業(yè)知識、精湛的技術、優(yōu)秀的職業(yè)道德、有效的溝通能力等于一身的。由此，構(gòu)建良好醫(yī)患關系對醫(yī)學教育提出了改革的要求。

3.1注重職業(yè)道德教育，幫助學生樹立正確義利觀

生物—心理—社會醫(yī)學模式強調(diào)醫(yī)患雙方在診療過程中的關系是平等的，雖然雙方在專業(yè)知識方面的認知情況存在差異，但醫(yī)生還是應聽取并尊重患者的想法，這樣才能取得患者的信任和配合，這在一定程度上也能促進療效。當然，醫(yī)生也是人，也會具有冷漠、浮躁、貪婪等這些負面的人性特征，關鍵是如何在工作中控制這些情感，而表現(xiàn)出同情、理性、良心這些千年來的醫(yī)者風范。在醫(yī)學教育過程中，我們應該強調(diào)這種共同參與型的醫(yī)患關系，強調(diào)職業(yè)道德，這不僅應體現(xiàn)在教材上，更應體現(xiàn)在教師的言談舉止中。協(xié)和醫(yī)科大學校長劉德培院士曾說過：“醫(yī)德高尚、強烈的社會責任感和奉獻精神，是所有醫(yī)學生應有的素質(zhì)”、“學生不是教出來的，是熏出來的”。如果教師在患者面前平等、耐心、細致且樂于奉獻、不計個人得失，當學生看到老師由此而贏得的信任、尊重時，正確的義利觀也就形成。此外，良好的師生關系也會暗合以后的醫(yī)患關系，教師課堂中民主平等的氣氛、與學生溝通交流的方法都是學生模仿的內(nèi)容，這也是他們以后對待他們的學生和患者的方式。

3.2加強人文教育，“病”“人”兼顧

人文素養(yǎng)是由知識、能力、觀念、情感、意志等因素組成，是日積月累的熏陶而體現(xiàn)出來的人格修養(yǎng)，在人際關系的處理中起著重要作用。國內(nèi)很多醫(yī)學院校都開設了一些人文課程，如醫(yī)學倫理學、醫(yī)學心理學、醫(yī)療經(jīng)濟學等，醫(yī)患溝通學雖然直到2005年才被正式列入規(guī)定課程，但這些都說明了醫(yī)學院校開始意識到人文教育的重要性。可惜的是，很多學校人文教育流于形式，據(jù)2012年2月7日的《中國青年報》報道：哈爾濱醫(yī)科大學一項統(tǒng)計顯示，中國醫(yī)學院校人文課程的課時只占總課時的8%左右（美國、德國高達25%），而且設置課程少，多為選修，學生普遍覺得這些課程意識形態(tài)的內(nèi)容多，實用性不強。因此，編寫內(nèi)容貼近臨床的實用教材和組織學生感興趣的教學方式，都將是進一步改革的內(nèi)容。通過這些課程的學習，明確新醫(yī)學模式下如何多考慮“病人”作為“人”的一面所具有的心理、社會因素，從而在診療過程中更多地了解患者，甚至換位思考，將會有效地避免很多矛盾。另外，醫(yī)學的特殊性要求從醫(yī)者終身學習，因此醫(yī)生在走上工作崗位后仍要不斷參加繼續(xù)教育。目前繼續(xù)教育的內(nèi)容只限于專業(yè)知識，如果我們將人文教育延續(xù)到這一過程中，對臨床工作中遇見的醫(yī)患問題有意識地進行交流和探討，對培養(yǎng)一個具有人文關懷精神的醫(yī)者一定是有幫助的。

3.3自學能力培養(yǎng)和臨床技能提高

患者就醫(yī)的目的是為了消除病痛，所以精湛的醫(yī)術、盡可能高的診斷準確率和治愈率也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關系所不容忽視的問題。為避免以后因分科細化對疾病診斷的影響，在校教育中首先應該在思想上正確引導學生本科期間應重在打好基礎，避免過早確立專攻方向；其次，教學方式上注意培養(yǎng)橫向思維能力，系統(tǒng)地考慮疾病間的關系；再次，培養(yǎng)良好的自學能力。傳統(tǒng)的醫(yī)學是一種經(jīng)驗醫(yī)學，前輩們多年的臨床經(jīng)驗是學生們寶貴的財富，但隨著醫(yī)學知識和醫(yī)療技術發(fā)展迅速，死背教科書內(nèi)容的學生肯定是當不了好醫(yī)生的。良好的自學能力可使其不斷汲取各方面知識。臨床技能是醫(yī)術的重要組成部分，但現(xiàn)在由于患者維權(quán)意識的加強以及一些社會因素，使醫(yī)學生在患者身上實踐的機會減少，很多醫(yī)學院校都轉(zhuǎn)向SP患者的培訓使用及配備各式模擬人等方式以給學生提供練習機會，這無疑是好的途徑，但不容忽視的是，模型畢竟不是真人，所以模型使用的增多會使醫(yī)患交流的鍛煉減少，這就要求教師在培訓過程中注意到這一點并盡可能提醒學生以作彌補。

3.4培養(yǎng)良好的溝通能力

在近年提出的全球醫(yī)學教育最低標準中，溝通能力為七項標準之一。醫(yī)生和患者是醫(yī)患關系中直接接觸的雙方，雙方溝通不足是導致醫(yī)患矛盾的直接原因，且是由醫(yī)患雙方共同的原因造成的，如專業(yè)差異、個人性格與修養(yǎng)，也可能是患者期望值過高，但如果醫(yī)生能多了解患者心理，理解其患病后的焦慮、恐懼、依賴、猜疑等情感，在診療過程中多注意自己的言行，多換位思考，必定可以緩解這種矛盾。因此在醫(yī)學生的培養(yǎng)過程中，應該加強其溝通能力的培養(yǎng)。《醫(yī)患溝通學》應作為醫(yī)學生的必修課，并且應選擇具有豐富臨床經(jīng)驗和良好溝通能力的教師授課；實習時帶教老師應指導學生病史問診技巧、體格檢查前進行必要的語言溝通等。此外，社區(qū)宣傳、社會調(diào)查等活動也是建立和諧人際關系的歷練，學校可以多組織這類活動，增加學生實踐機會。

4總結(jié)

總之，良好醫(yī)患關系的建立應該是社會各界努力的目標和責任，醫(yī)學教育工作者們更應努力，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，構(gòu)建一個和諧、穩(wěn)定、友愛、溫馨的社會盡自己的綿薄之力。這樣，我們才能有個安全的工作環(huán)境。

作者：傅曉敏 單位：杭州師范大學醫(yī)學院