一、教學設計和方法

(一)教學內容

由項目主持者制作急診醫學臨床思維課件，根據急診醫學思維方法，選取急診科典型病例，涉及不同病種，特別是在診療過程中有過失誤和教訓的病例，針對每一病例，設置5-8個問題。結合國內外進展制作相關內容診治進展課件，進行一次小講座。

(二)教學方法

1．授課:將進入急診科的住院醫生包括研究生(含七年制本碩生)、輪轉醫師及急診科進修醫師作為研究對象，在入科的第一周由指導教師集中授課，講授“急診醫學的臨床思維方法”。

2．自學:每兩周一次將急診科典型病例，事先發給每位醫師，針對提出的問題，要求每位學員運用急診臨床思維方法，查閱相關文獻資料，進行思考。

3．集中討論:兩周后將學員集中，圍繞病例從診斷、組織會診、急診處理及如何與家屬溝通等環節進行討論，隨后由指導老師結合病例進行一次小講座。

4．測試:兩月為一培訓周期，在第一次集中時及5次集中后分別進行題型及難易程度相當的測試，每次測試要求學員不寫姓名，僅寫明是在讀研究生或輪轉醫師或進修醫生。

5．統計學方法:將兩次的測試得分匯總，進行比較，運用SPSS17．0統計軟件進行統計學分析，P＜0．05為有顯著統計學意義。

二、研究結果

本研究共納入學員34人，其中研究生8人，輪轉住院醫生21人，急診科進修醫生5人，分3組，每組10-12人，有30人參與了全部兩次測試，有4人因值班未能參與第二次測試，以電子郵件發送到郵箱，完成后上交。研究顯示二次測試得分有顯著統計學差異(P＜0．001)，但不同教育背景的學員之間無顯著差異。

三、討論

急診醫學的臨床思維模式與專科的思維模式有著很大的不同，這取決于急診醫學的范疇和特點的不同。急診醫學的范疇包括現場急救，危重病醫學，災害醫學及其他各科急癥，其中各科急癥和危重病的救治是院內急救的重要一環。醫療事故和糾紛往往發生在危重癥或潛在的危重病人上，由于未及時識別及救治，往往延誤搶救時機，導致病人病情加重，甚至死亡。所以住院醫師階段，不論是否為急診專業的醫師，對他們進行急危重癥工作理念的培養，使他們認識到危重癥救治成功與病情的判斷、搶救時間、處置流程密切相關，提高年輕醫生對急危重癥的識別及救治水平。急診醫學的培養首先應從急診醫學思維方式的培養入手，使住院醫師在剛接觸到急診工作時對急診急救工作程序有一認識，在接下來的工作中能起到事半功倍的效果。急診醫學思維方法概括起來包括以下幾點:(1)救急，以穩定生命體征為主的思維方式。(2)動態的思維方式。(3)全面的、整體的思維方式。(4)從癥狀學入手的思維方式。(5)“降階梯”的思維方式。這些思維方式已有許多急診專業的專家進行過深入的總結和闡述，為廣大急診工作者所認可。本研究針對急診醫學臨床思維特點，通過病例討論形式，結合國內外相關進展舉辦系列小講座，讓學員既了解了急診急救的思維方法又掌握了急診危重病醫學專業最前沿的基礎和臨床知識。通過為期2月的住院醫生培訓，取得了滿意的效果，培訓前后兩次測試得分有顯著差異。

本研究以病例為切入點，事先設置若干問題，讓學員自由討論、自行查閱資料，從而解決問題。本質上類似于以問題為主導的教學法(Problem-BasedLearning，PBL)。有研究表明學生對PBL教學法滿意度較高，當學生或住院醫生接受調查時，他們對PBL課程更感興趣;會提高學生的學習效率和學生的滿意度。我國學者也進行了以臨床問題為主導對實習醫師及低年資住院醫師的臨床思維培養的探索，取得了一定的經驗和效果。盡管有許多優點，PBL教學法也有其缺點。研究表明部分學員難以將從一個案件中學到的基本概念推廣應用到其他的情況之中。為了解決這個缺點并保留PBL教學法的優點，Ghosh對一年級學員的生理課課程突破傳統教學模式，采用課堂集中授課與病例導向的教師指導下解決問題的模式相結合，使學員既學到了生理學基礎理論又使之與臨床相結合，解決實際問題，此種教學模式很受學員歡迎。本研究結合國內外專家的教學經驗，對住院醫師急診醫學臨床思維方式的培養也是從臨床思維的概念開始。例如，針對急診科一例重癥肺炎，感染性休克的案例，因值班醫生未能判斷病情的嚴重性，而延誤搶救時機，最后死亡的病例。給出問題是:(1)請問:此案例醫生有沒有責任?(2)醫生的問題出在哪?(3)如果是你，該如何處理?為什么?(4)最可能的診斷是什么?應與哪些疾病鑒別?(5)為明確診斷應緊急做哪些輔助檢查?(6)此病例涉及哪些急診思維方法?通過問題的討論，引導學員正確有序的思考與處理，最后由指導教師進行膿毒癥治療新進展講座，重點是與急診相關的6小時內集束化治療，強調急診科在拯救膿毒癥運動中的重要性。使學員對膿毒癥有一系統了解，在以后的實際工作中不論在何場合遇到此類病人不至于延誤搶救時機。本研究雖在一定程度上占用了臨床教師的時間，但極大的提高了住院醫師的病例分析能力，較好的掌握了急診領域里的常見病癥的思維方法，本課題不足之處是未進行受訓學員的臨床實踐能力的測評，有待今后進一步完善。

四、結論

本研究是以病例分析為導向將PBL教學法與集中授課相結合的一種教學方法。該教學方法有助于培養住院醫師的急診急救工作思維方法，可極大的提高住院醫師在急診情景下獨立分析問題解決問題的能力，更好的適應急診工作。

作者：俞鳳 馮寅 單位：安徽醫科大學第一附屬醫院