1、臨床資料

本組50例患者中，男38例,女12例;年齡19～81歲,平均52.7歲。所有病例均經CT和(或)MRI檢查：腦干損傷10例，廣泛腦挫裂傷22例，顱內血腫合并腦挫裂傷8例，硬膜下血腫5例，硬膜外血腫5例。GCS評分均少于8分。實施氣管切開術最短為發病后3h，最長為12天。昏迷時間為1～7個月不等。帶套管時間最短為7天，最長45天，平均帶管治（40.00±5.08）d，其中7～9天13例（26%），10～14天25例（50%），15～30天8例（16%），31～45天4例（8%）。住院天數30～78，治愈46例；死亡4例，死亡原因均為腦疝，搶救成功率為92%。

2、術后護理措施

2.1體位護理

重型顱腦損傷病人氣切術后，常因誤吸、長期臥床等誘發各種并發癥，正確舒適的臥位可使病人安全舒適預防并發癥發生。氣管切開術后24～48h患者需去枕平臥，保持頭頸伸展位，保證氣管套管在氣管內的居中位置。顱內壓增高者應將床頭抬高15°～30°，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。每2小時給患者翻身1次，以減少分泌物潴留。同時叩拍背部使黏稠的分泌物松動、脫落并排出。拍背時右手掌屈曲成杯狀，腕微屈呈150°，用腕力或肘關節力，力度應均勻一致，不可用掌心或掌根，由下向上，由外向脊柱方向震動，可有效地協助患者排痰。防止套管移動，堵塞或脫出而造成窒息。昏迷患者應平臥與側臥交替變換，防止造成墜積性肺炎。在患者睡眠時，將患者安置于舒適的體位，創造舒適的睡眠環境，治療護理過程中給予心理與技術的周到服務，使昏迷恢復期的病人睡眠舒適。

2.2切口護理

氣管切開口及周圍皮膚應保持清潔干燥，每日用無菌的生理鹽水棉球清潔切口局部，用酒精棉球清潔切口周圍皮膚，一般每日換藥2次，切口周圍用0.5％碘伏消毒后更換無菌紗布，嚴格無菌操作，并注意觀察有無傷口出血或皮下氣腫的發生。使用無菌紗布剪一Y型切口墊于切口處，上層用Y型塑料薄膜保護防止痰液浸濕敷料。內套管每日清洗消毒2次，用2%戊二醛浸泡消毒后，置管前應反復沖洗干凈，預防切口感染效果好。

2.3心理護理

患者氣管切開之前，需向家屬進行全面的解釋，講清楚氣管切開的必要性、安全性和重要性。氣管切開之后，患者均呈昏迷狀態，無自主運動及意識，告知家屬可能遇到的問題，指導他們更好地配合治療和護理，并取得家屬的信任。意識清醒的患者對疾病對環境等有更多的害怕心理，對醫務人員做的每一項檢查和護理都會害怕，患者會出現不同程度的焦慮、恐懼等心理。因此，醫護人員每進行一項操作要及時跟患者溝通，給患者精神上的支持，增強其戰勝疾病的信心。由于氣管切開術后患者不能發音，護理人員應主動關心、體貼病人，采用非語言性溝通方式，通過觀察患者面部表情、口形、手勢、眼神等情況進行有效溝通，也可讓患者用書寫的方式表達自己的需求。使患者能積極配合治療，并用語言和手勢對患者的配合表示贊賞和鼓勵，讓患者獲得精神上的滿足感。盡最大努力滿足患者的需求，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心，爭取早日康復出院。

2.4呼吸道護理

2.4.1固定外套管

護理人員應該嚴格執行操作規程，在合理使用范圍內選用較粗的氣管套管，使套管居于氣管中央而不易偏向一側。套管固定要松緊適當，固定套管的系帶要打外科結，系帶的松緊度應以能容一指為宜，系帶每天更換1次，發現被痰液或滲液污染時應立即更換。根據患者頸部腫脹程度隨時調整系帶的松緊度，防止脫管等并發癥導致的窒息。

2.4.2氣道濕化

①超聲霧化吸入。我院神經外科采用的是用無菌蒸餾水20ml＋α-糜蛋白酶4000U＋慶大霉素8萬U＋地塞米松5mg配成霧化液，經氣管套管口給予超聲霧化吸入，以稀釋痰液，使痰易于咳出或吸出，起到抗菌消炎作用。無菌蒸餾水濕化效果優于生理鹽水，是因為生理鹽水進入支氣管內水分蒸發快，Na離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態，不利于氣體交換，極易引起支氣管炎、肺水腫。霧化吸入每6～8小時1次，每次15～20min。同時給氧，并注意保持霧化器噴嘴距人工氣道6～10cm，以免因過于接近導致只有霧氣進入而造成窒息。②濕化液間隔注入法。用一次性注射器抽取濕化液2~3ml后取下針頭，在患者吸氣末時沿氣管導管內壁緩緩滴入，間隔時間為1次/30min，當患者吸氣時沿套管內壁滴入，以減少對呼吸道的刺激

2.4.3內套管的清洗消毒

在氣管切開期間，內套管分泌物過多過于粘稠，應每隔4小時清洗、煮沸消毒一次。分泌物多或粘稠,應增加清洗消毒次數。從拔出內管到重新放回,每次間隔時間不宜超過30分鐘(先將水燒開,再投入清洗好的內管,可縮短時間)，以免外套管內存積痰痂，使內套管不易放入。目前隨著塑料套管的廣泛運用，用3％雙氧水溶液浸泡5min后徹底清洗，再用同樣溶液浸泡5min，最后用生理鹽水沖洗，無菌紗布擦干，每日4次。臨床實驗證明，消毒效果與煮沸法相同，但可縮短內外套管脫離時間。

2.4.4更換氣管內套管

取內管時,應一手按住外管的雙耳,另一手旋開外管口上的活瓣。再將管取出,操作要輕,否則有將外管一并帶出之危險。避免刺激氣道引起患者劇烈咳嗽。有研究表明更換套管間隔8小時一次較為合理。

2.4.5吸痰

吸痰是氣管切開術后護理的關鍵，但同時吸痰本身對呼吸道又是一種損傷。因此必須嚴格掌握吸痰的時機、方法和技巧。吸痰前、中、后密切注意患者心率、呼吸、意識、面色的改變。心電監護者可密切注意氧飽和度，出現心律失常或血氧飽和度<90％時立即停止操作吸痰并吸氧。先調好吸引器負壓，并將吸痰管放入無菌生理鹽水中，以測試導管是否通暢及吸引力是否適宜。成人一般控制在10.64～15.98kPa，兒童一般控制在7.98～10.64kPa。吸痰前必須充分給氧，嚴格執行無菌操作，動作輕柔，在無負壓情況下，當插入一定深度后一邊輕輕旋轉一邊緩慢退出，同時進行吸引，切忌做上下抽吸，每次吸痰時間不能超過15s，每次吸痰時均應更換吸痰管。協助患者翻身，以手掌叩擊患者背部，使附著于肺部周圍、氣管、支氣管壁的痰液松動、脫落，以利于痰液吸出。避免拉鋸式的吸痰，否則容易損傷呼吸道黏膜，也不易保持血氧飽和度和氧分壓。吸痰管應選擇較粗一些，吸引管沿套管的內壁稍用力，邊吸邊下滑，可把內壁的痰塊吸出。

2.5口腔護理

重型顱腦損傷患者由于昏迷、禁食、中樞性高熱等原因，易發生黏膜糜爛，加之抗生素應用，易發生真菌感染。口腔分泌物是進入下呼吸道重要的感染源，患者吞咽、咳嗽反射減弱或消失，口腔分泌物更容易進入下呼吸道，而引發肺部感染。因此，應加強患者口腔護理，根據病人唾液pH值用生理鹽水或2%NaHCO3棉球擦拭口腔每天4～6次，擦拭時動作要輕，避免損傷口腔黏膜。口腔護理可使口腔內的細菌數減少，促進唾液分泌，增強口腔的自凈力，從而保持口腔清潔、濕潤，使患者舒適、清爽。本組患者無一例發生口腔感染。

2.6泌尿系護理

重型顱腦損傷并氣管切開患者，由于昏迷，經常發生尿失禁，須留置尿管排尿。但由于留置時間長，護理至關重要，須隨時更換尿管，一般每周1次，定期沖洗，減少或預防感染發生。

3、結果

本組50例重型顱腦損傷并氣管切開患者采取相應的護理措施,46例治愈，4例于手術后4～15d內因病情嚴重，搶救無效而死亡，未發生窒息和繼發肺部感染等并發癥。對氣管切開患者,術后嚴格執行消毒隔離及無菌技術操作規程,及時清除氣道分泌物。

4、討論

重度顱腦損傷常傷及中樞神經系統,是神經外科的常見疾病。臨床表現為眼底、瞳孔和、生命體征的改變,嘔吐、頭痛、意識障礙和腦疝等。重型顱腦損傷極其兇險，死亡率高，如不及時有效處理及護理，均可造成呼吸道堵塞而死亡。氣管切開是重型顱腦損傷病人常用的搶救措施之一。重型顱腦損傷氣管切開的患者由于機體內環境發生變化，免疫力下降，加上昏迷、臥床、禁食，使各種生理反射減弱或消失。特別是實施氣管切開術后人工氣道的建立，增加了患者的感染機會。采取正確的體位護理、切口護理、心理護理、呼吸道護理等有效的護理措施，能減少肺部、切口等感染的發生，給病人創造最佳康復環境，重型顱腦病人的救治是能達到滿意效果的。

綜上所述，筆者認為：重度顱腦損傷氣管切開術后科學的護理非常重要，能有效減少和預防氣管切開術后并發癥的發生。醫患密切配合，和患者成為朋友，使治療護理工作有效開展、順利完成，能夠有效地提高患者的生活質量。