時值全球醫學教育第三輪改革浪潮，中國的高等醫學教育走向何方仍是值得深思的問題。特別是當前我國正處于醫藥衛生體制改革的關鍵時期，從高等醫學教育哲學的角度來探析醫學教育理念就顯得尤為重要。

１教育理念是教育思想的哲學化

從教育到教育學再到教育哲學，教育經歷了“形而下”到“形而上”的發展脈絡。同樣，高等教育、高等教育學到高等教育哲學也經歷了這一歷程。那么，是否可以推想從高等醫學教育到高等醫學教育哲學也是一種“形而上”的理論概括？中世紀的“巴黎大學和博洛尼亞大學被視為最早的大學”，而且近代大學依然產生于歐洲。中世紀大學一開始建立時就設有醫學院，并與法學院、神學院、哲學院或文學院齊名。歐洲近代柏林大學的建立不但“開創了把科學研究作為一項職能引入大學的歷史”，而且“柏林大學使哲學院成為大學的中心”。醫學教育從中世紀“師帶徒”式的發展方式轉變而來，并逐漸走向真正意義的大學醫學教育階段。這一點可以從美國醫學教育發展的歷史中得到印證。殖民時期的美國人大多向往的是英國醫學教育發展所取得的成就，特別是愛丁堡大學對美國醫學教育的影響。隨著美國“南北戰爭”的爆發以及由此引發的醫學人才的匱乏使美國認識到“美國的醫學教育根本不能滿足戰爭的需要。”在此之后，美國于１９世紀七八十年代創立了現代醫學課程體系。此時的美國醫學教育也由學習法國擅長的描述性研究轉而學習德國實驗方法研究。“通過實驗研究，他們希望能夠用化學和物理學的術語解釋疾病的發生過程，從而研究疾病的起因。”一方面，生物學從描述性學科轉向實驗性學科使醫學研究獲得了科學性的解釋，并據此推動了醫學教育的迅猛發展；另一方面，技術革命的強勢革新卻又帶來諸多人類自身無法消解的困境，如醫學教育“實用主義”的傾向、過分對科學技術的崇拜等。“金錢的制造機構、文憑的制造工廠”是對大學的一種“現實主義”的描述。三次科技革命給人類帶來了前所未有的震撼，并以科學為主導不斷地改變人類的生活方式。然而，在科學主義大行其道的當下，人的根本性被泯滅了。高等醫學教育理應為最彰顯人性關懷的學科，卻被“工具理性”和功利主義的浪潮沖擊得體無完膚。老百姓抱怨“看病難、看病貴”，醫生抱怨服務與報酬不對等，教師動力疲軟，在教學與科研中左右徘徊，醫學生學習任務繁重卻對未來不抱有憧憬。種種問題都指向高等醫學教育本身，而要詮釋高等醫學教育的本質就不得不進行哲學化的反思，從高等醫學教育上升到高等醫學教育哲學的層次來探討高等醫學教育的理念問題。

２高等醫學教育理念的歷史沿革

所謂理念，“本義指‘看見的東西’即形狀，轉義為靈魂所見的東西”。柏拉圖的“理念”是根據蘇格拉底的“是什么”的概念而來，“是超越于個別事物之外并且作為其存在之根據的實在”。在柏拉圖看來，理念是事物的共相，要反映事物的類本質；理念是事物存在的根據；理念是事物追求的目的。由此可以看出，哲學作為“科學之科學”已經使我們的話語體系更具反思性和本原性。在現實生活中，“高等醫學教育是什么”與“什么是高等醫學教育”存在非常大的差別。前者往往需要我們用事物的特性、本質來作答，而后者則可以用列舉的、例證的辦法加以描述。所以，“高等醫學教育是什么”更具有哲學化的理論思維，當我們在追問此類問題時，我們就已經進入了“形而上”的思考。

２．１醫學教育理念的萌芽

現代醫學教育改革是從弗萊克斯納開始的，但醫學教育理念卻在此之前便已走入大學的殿堂。“１８６９年，艾略特在他擔任哈佛大學校長的就職典禮上提出：哈佛大學將應用更改的方式進行科學教育。要利用身邊的儀器，而不僅僅依靠書本，也不主要依賴記憶，而是通過眼睛去看、手指去觸摸。”緊隨其后，１８９３年約翰•霍普金斯大學醫學院的創立為醫學教育樹立了新的教育理念———臨床教學。“臨床見習制度代表了最重要的教學改革，是美國歷史上迄今為止最為有效的臨床醫學教學制度”，它也深深影響了我國醫學教育的發展歷程。美國臨床醫學見習制度是融合了德國住院醫生制度和英國臨床教育體系中臨床見習制度發展而來的，是對美國當時“做中學”教育理念的深刻反映。“以‘做中學’為成功教學的關鍵，這一全新的醫學教育理念，在約翰•霍普金斯醫學院創立時便已經被完全闡明。”

２．２第二輪醫學教育改革中理念的變遷

生活信息瞬息萬變，科學技術日新月異，醫學教育的理念也必定隨時代的發展而前進，醫學教育的目的不是讓學生成為“死記硬背”的記憶者，而是讓學生成為有獨立思考能力的批判者。因此，起初的醫學教育理念是通過主體的感官體驗以及主體的實踐表現出來的。現代醫學教育的誕生和發展使醫學教育理念從過往的“訓練式”的主體觀察與實踐轉變為規范化、服務于社會的理念。在發表著名的《弗萊克斯納報告》前，弗萊克斯納已經是聞名于世的教育學家，他以“研究型現代大學觀”著稱于教育界。弗萊克斯納認為，大學總是在“適應”與“落后”的調整中找到自己的位置，他提出“大學的職能是發展科學和培養人才。”社會的發展需要自然科學、社會科學和人文科學的共同努力。“每一代人都會從一個新的觀點去回顧人類文明的發展歷程。”大學醫學院和法學院，“都已從職業訓練學校發展為真正意義上的大學醫學院和法學院”。但這對我國的高等醫學教育卻并不十分的適用。新中國成立后，為滿足我國快速工業化的生產需求，我國承襲了蘇聯的計劃教育體制，大多以專業教育為架構，目的是盡快培養出一批服務于社會各行業高等人才。在此宏觀大背景的影響下，醫學教育也未能擺脫專業化教育的模式。客觀上說，專業化的教育模式為鞏固新中國各項事業的發展做出了重大貢獻。建國伊始，醫療領域的“缺醫少藥”現象時有發生，為實現衛生資源的迅速增長，國家也不得不加速進行“醫學教育的突擊”。然而，在２０世紀７０年代美國所引領的“以器官系統為基礎的學習”和“以問題為基礎的學習”，初級保健教育及社會和人文科學教育的迅速發展，豐富了高等醫學教育的教學方法、擴充了高等醫學教育的研究視域。當然，這與美國大力推行“通識教育”、“通才教育”的本科教學模式不無關系。２．３第三輪醫學教育改革中的教育理念在經歷了培養人才、服務社會的教育理念后，醫學教育理念更多地強調醫學與人文的融合。醫藥衛生系統是社會系統的一個子系統，為生產力的發展提供“健康支持”。從人的生存和發展權來看，衛生的根本歸宿在于健康是人的需求，而社會對這一需求的滿足可通過衛生保健來實現，衛生保健需要的是新的教育理念下培養的新型的醫學人才。因此，面向２１世紀的衛生職業教育全球獨立委員會為推進第三輪醫學教育改革，提出了全新的理念：所有國家的衛生工作者都必須接受運用知識、進行批判性思維和倫理考量的教育，使自己成為全球團隊的一員、立足本地工作，勝任以患者和人群為中心的衛生系統工作。這樣的最終目標在于確保全民覆蓋的高質量的綜合衛生服務，這是提高國家內和國家間的衛生公平所必不可少的。為實現這一教育理念，專業委員會將轉化學習作為成功學習的最高層次，以區別于僅專注于培養專門人才和職業素養的授予式學習和形成式學習層次。醫學教育的這種學習層次的改變根源在于醫學教育理念的轉變。從單純的培養醫學專門性人才到培養符合社會需要的醫學教育價值理念經歷了兩次醫學教育改革。但隨著全球化進程的加快，各國之間醫學發展的依存性逐步上升，公眾對健康的需求也更加強調公平性和可及性，在此就需要醫學教育做出相應的改革。醫者的“崗位勝任能力”、“辯證思維能力”、“人文素養”等都對醫學教育理念的革新起著新的推動作用。另外，如何實現醫學教育系統與衛生系統的有效溝通和銜接也對新時期醫學教育理念的轉變提出了挑戰。

３在全球化醫學教育改革中創生民族的、科學的、大眾的、關愛的教育理念

羅納德•巴尼特認為，高等教育理念“從柏拉圖到２０世紀，論題核心與其秉持的價值觀呈現驚人的一致。可以把這些論題和價值觀一并稱之為高等教育的解放理念。然而，這種理念的基礎已經遭到雙重的削弱。存在客觀知識的問題———認識論基礎的削弱；也存在來自現代國家內部高等教育的定位問題———社會學基礎的削弱。”巴尼特這里談到的是高等教育理念的衰微的兩個客觀因素，這樣的理念衰微也同樣發生在醫學教育領域。《希波克拉底誓言》等未能阻止醫學更多地趨向于功利化的發展之路。“以患者為中心”的服務理念也未能在實際醫療領域真正落實，其中有體制機制的問題，亦有醫學教育的責任。大學的發展在其歷史的每一個時期都有相應的理念引導。柏林大學創始人威廉•馮•洪堡歷史性地提出了“以研究為中心”的大學理念，從而開啟了德國大學發展的里程碑；美國威斯康星大學校長范海斯首先提出“大學的社會服務職能”，從而開創了大學“產學研”結合的新風。在中國，蔡元培發出了“兼容并包，思想自由”的呼喊，強調大學應當“研究高深學問”，從此北京大學成為中國高校效仿的楷模。“‘理念’本質就是在于時刻召喚人們脫離盲目平淡日常現實，上升到圓滿的觀念世界。”由此可以看出，教育理念應當是源于現實卻又高于現實的觀念抽象，“是基于時代的需要而對大學‘應然’狀態的一種理性設計，由此‘藍圖’來支配大學的宏觀和微觀層面的現實動作。”任何教育理念均帶有時代的文化特征，而且都要直面教育發展中所遇到的困境。在醫學教育發展史中，每一次理念的創新都推動了醫學教育面貌的革新。當美國人在大力推進２１世紀全球化的相互依賴的醫學教育理念時，中國醫者能否支撐起屬于自身的醫學教育理念。全球化的“美夢”往往會消解掉現實的落差，醫學教育的全球化有利于醫學教育的理論和技術創新，但這種由發達國家主導的醫學教育全球理念是否真正普遍適用于中國，仍是值得我們思考的問題。這就猶如有些哲學研究者用西方哲學的范式去“框”中國哲學，得出的結論往往是“中國沒有真正意義的哲學”。“每一次的社會轉型，每一次的大學危機，都在表達著對大學理想和理念的呼喚。”新時期的醫學教育，我們需要呼喚新的教育理念。我國高等醫學教育將面臨兩大任務：一是如何迎接全球化視域下的第三輪醫學教育改革；二是如何在醫學教育發展滯后的情況下抓住第三輪醫學教育改革的機遇實現“又好又快”地發展。為實現兩大歷史任務，客觀上要求我們既要適應醫學教育全球化的趨勢，又需站穩腳跟、立足于自身，在教育理念上做到“洋為中用”又不拋開“古為今用”的中國實際；在醫學教育的過程中尊重教育的普遍規律，尊重人才成長規律，顯現醫學教育理念的科學性征；在健康權的獲得上，強調“大眾性”，即基本衛生保健的公平可及；最后，在“以患者為中心”的理念基礎上，從醫學教育階段開始就強調白衣天使的“關愛”之意蘊。

作者：鄒長青 趙群 夏紅梅 王麗宇