中醫(yī)師承教育是具有豐富臨證經(jīng)驗和獨到學術(shù)思想的以中醫(yī)藥名家?guī)降艿姆绞絺魇谥嗅t(yī)藥診療的思維方式、臨證經(jīng)驗、辨證方法、組方用藥習慣、醫(yī)德醫(yī)風，以及處理醫(yī)患關(guān)系的技巧等，是中醫(yī)藥教育的一大特色和優(yōu)勢，是培養(yǎng)造就中醫(yī)藥人才的有效模式。在現(xiàn)階段歷史條件下，針對目前中醫(yī)師承教育存在的一些問題，如何給出有針對性的對策措施，以迎接中醫(yī)藥面臨的前所未有的發(fā)展機遇，本文以天津地區(qū)為例進行了研究。

1天津中醫(yī)師承教育歷史發(fā)展概述

建國初期，國家正處于白廢待興之時，中醫(yī)師承教育工作尚未納入政府統(tǒng)一管理。1954-1958年，響應(yīng)國家扶持老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗傳承工作的號召，天津中醫(yī)師承教育正式納入政府衛(wèi)生行政部門管理。1958年，天津第一所中醫(yī)高等學府一天津中醫(yī)學院(現(xiàn)天津中醫(yī)藥大勃成立，中醫(yī)教育轉(zhuǎn)入以院校教育為主階段。改革開放后為了搶救名老中醫(yī)寶貴的臨床經(jīng)驗和學術(shù)思想，培養(yǎng)造就高層次中醫(yī)臨床人才和中藥技術(shù)人才，白1991年至今，國家中醫(yī)藥管理局實施高層次中醫(yī)師承繼續(xù)教育項目，先后開展了五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作、三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目、三批全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目和一批全國中藥特色技術(shù)傳承人才培訓項目等，是加大培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才力度，創(chuàng)新中醫(yī)師承教育工作的重要舉措。1999年前后，高等中醫(yī)藥院校中醫(yī)師承教育開始興起。2006年，國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃》中把“開展院校與師承相結(jié)合的教育模式試點工作”列為重點任務(wù)，隨后各省市高等中醫(yī)院校相繼開辦中醫(yī)傳承班或試點班。天津中醫(yī)藥大學于2009年開始招收五年制本科中醫(yī)傳承班學生，中醫(yī)教育模式轉(zhuǎn)向院校教育與師承教育相結(jié)合。

2天津中醫(yī)師承教育發(fā)展現(xiàn)狀概述

在至今五批的全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作中，天津市共有近白名老中醫(yī)藥專家被確定為指導老師，110余名高層次中青年中醫(yī)藥人才結(jié)業(yè)出師。在至今三批的全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目中，天津市共有36人被確定為培養(yǎng)對象。在至今五批的全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目中，天津市共有34個國家級名老中醫(yī)藥專家傳承工作室。在首批國家中藥特色技術(shù)傳承人才培訓項目中，天津市有10人被確定為培養(yǎng)對象。在上述國家級師承繼續(xù)教育項目的帶動下，天津市陸續(xù)開展了與之相對應(yīng)的市級師承項目，帶動了天津中醫(yī)師承教育的蓬勃發(fā)展。天津中醫(yī)藥大學是天津最早建校的高等中醫(yī)藥院校，在校長張伯禮院士的帶領(lǐng)下，近年來中醫(yī)師承教育工作獨具特色，并將建設(shè)中醫(yī)藥傳承和創(chuàng)新人才培養(yǎng)中心作為重點工作之一。張伯禮院士是國家中醫(yī)藥管理局確定的第四批、第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，主要從事中醫(yī)藥防治心腦血管疾病和中藥現(xiàn)代化研究[}t}。截止到目前，天津中醫(yī)藥大學共有全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師44人次，結(jié)業(yè)出師繼承人45名;兩位專家當選中國第二屆國醫(yī)大師;23名專家建立了全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室;22位專家獲得天津市“名中醫(yī)”稱號，19位專家獲得天津市“中青年名中醫(yī)”稱號;全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才20人;國家中藥特色技術(shù)傳承人才8人;國家中醫(yī)藥優(yōu)勢特色教育培訓基地(中藥)1個。學校實施了“131人才培養(yǎng)工程”，首批遴選了濱海學者、青年名師、青年名研究員、青年名醫(yī)、青年學術(shù)帶頭人共計80余人，通過分類培養(yǎng)、分類考核，重點培養(yǎng)了一批名醫(yī)學者，并成長為學校和醫(yī)院的業(yè)務(wù)骨干，發(fā)揮了師承教育承前啟后的紐帶作用。

3天津中醫(yī)藥大學白2009年開設(shè)的五年制本科

中醫(yī)臨床傳承班獨具特色，至今已連續(xù)舉辦7屆。張伯禮院士對中醫(yī)傳承班寄予厚望，邀請醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的名老中醫(yī)擔任指導老師。傳承班每一屆開班前都舉辦拜師會，會上學生向指導老師行拜師禮，張伯禮院士親白為指導老師頒發(fā)聘書。為激勵學生刻苦學習，勤學經(jīng)典，張伯禮院士贈送給每位學生有他親筆題寫勵志寄語和簽名的中醫(yī)經(jīng)典著作。傳承班注重中醫(yī)經(jīng)典的傳授與白學，注重學生跟師臨床，為每位學生安排指導老師[2]。通過不斷摸索實踐，傳承班取得了良好效果，學生中醫(yī)素養(yǎng)和臨床思維能力提高顯著，充分發(fā)揮了院校教育與師承教育相結(jié)合的優(yōu)勢。以上舉措在天津中醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)推動了“跟名師、讀經(jīng)典，做臨床”的熱潮，對天津地區(qū)中醫(yī)師承教育工作起到了輻射帶動作用，天津中醫(yī)師承教育工作向深層次、高水平發(fā)展。3中醫(yī)師承教育存在的主要問題目前，從國家到地方的中醫(yī)師承教育都在轟轟烈烈開展，取得了令人可喜的成績，但也存在著一些如下的共性問題。

3.1中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識有待扎實在各級、各類型中醫(yī)師承教育中都暴露出了繼承人中醫(yī)基礎(chǔ)理論欠扎實的問題，主要表現(xiàn)為繼承人對中醫(yī)經(jīng)典著作誦讀程度不夠，理解不深入、不全面，甚至不熟悉，直接影響了中醫(yī)師承教育的效率和效果f31

3.2中醫(yī)臨床思維能力有待提高診斷治療本身是一種直覺綜合與把握的能力，繼承人雖然經(jīng)過中醫(yī)藥院校教育的培養(yǎng)掌握了一定的中醫(yī)基本理論和基本臨床技能，但是中醫(yī)臨床思維能力不是一朝一夕能夠培養(yǎng)出來的，需要建立一個科學性、整體性、系統(tǒng)性的教學體系[f41

3.3中醫(yī)師承方法的現(xiàn)代化有待推動當今，現(xiàn)代信息科學和思維科學的理論和技術(shù)在迅速發(fā)展，但在中醫(yī)藥學術(shù)經(jīng)驗的繼承方法上未能與時俱進地充分運用這些現(xiàn)代化的科學理論技術(shù)和研究方法，影響了對老中醫(yī)藥專家寶貴的臨床經(jīng)驗和學術(shù)思想的深度分析和挖掘。

3.4中醫(yī)師承教育的管理機制有待優(yōu)化目前，各級、各類型中醫(yī)師承教育的主管部門都制定了一套中醫(yī)師承教育的管理制度，但在組織管理和考核程序上仍存在流于形式的現(xiàn)象，未能切切實實地去嚴格操作，導致缺乏對中醫(yī)師承教育的有效引導、指導、管理和考核。

3.5院校中醫(yī)師承教育的標準化有待完善由于缺乏統(tǒng)一的認識和政策規(guī)范，如缺乏統(tǒng)一的運作規(guī)范、指導教師很少專職帶教，難以保證充分的臨床帶教時問和臨床經(jīng)驗講解、學生畢業(yè)后就業(yè)缺乏傾斜性政策等，導致院校開辦的師承教育尚未形成一定的規(guī)模，社會影響力和社會效益不足[[5]

3.6院校教育與中醫(yī)師承教育的結(jié)合模式有待探索院校教育與師承教育相結(jié)合被公認為是當前最符合中醫(yī)藥教育白身發(fā)展規(guī)律的教育模式。不少中醫(yī)藥高等院校也在此方面進行了很多嘗試與探索，例如有的結(jié)合模式為先期階段實行本科生導師制，學生利用課余時問隨導師臨診;畢業(yè)實習階段給學生分配指導老師，實施跟師學習。這種結(jié)合模式相對于之前單純的院校中醫(yī)教育有了很大的進步，但是也存在著不少弊端，主要是沒有將中醫(yī)師承教育納入整體中醫(yī)人才培養(yǎng)計劃、跟師學習過程缺乏有效控制和監(jiān)督、跟師學習內(nèi)容缺乏規(guī)范和標準，與本科學習內(nèi)容缺乏有機融合和銜接等，最終導致師承教學質(zhì)量不高[6]。

4中醫(yī)師承教育的發(fā)展對策

4.1夯實中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識中醫(yī)師承教育應(yīng)該是在基礎(chǔ)中醫(yī)學教育(學習醫(yī)學基本理論知調(diào)階段之后的臨床醫(yī)學教育。學生在中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識扎實的基礎(chǔ)上進行師承學習會事半功倍，縮短師承成才周期，否則將會事倍功半[f}l。所以，在院校中醫(yī)學課程教學環(huán)節(jié)中應(yīng)強化學生對中醫(yī)經(jīng)典理論和基本知識的掌握，重視經(jīng)典理論的學習，在四部經(jīng)典導讀基礎(chǔ)上循序開設(shè)經(jīng)典精讀，并讓學生做精讀筆記，導師不定期抽查，按學期開展經(jīng)典精讀交流會和舉辦經(jīng)典理論知識競賽和背誦競賽等[[A]

4.2加強中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力要在中醫(yī)臨床實踐中培養(yǎng)。院校師承教育中的中醫(yī)臨床實踐可以分為本科階段的實訓教學環(huán)節(jié)和臨床教學環(huán)節(jié)等。在實訓教學環(huán)節(jié)中，以病案式教學為切入點，重點構(gòu)建實訓教學體系，主要強化中醫(yī)臨床診療技能訓練，如“四診”和“八綱辨證”等;在臨床教學環(huán)節(jié)中，強化學生對中醫(yī)臨床思維的內(nèi)化和運用，每周不少于2次跟師門診，要求學生認真記錄跟師筆記并反復(fù)研究，以促進對老師臨床思維的理解[[9-10]。在院校教育階段后的國家?guī)煶欣^續(xù)教育項目中，以跟師臨證為主要培養(yǎng)途徑，如張伯禮院士對于心腦血管、中風、癡呆等重大疾病有豐富經(jīng)驗，臨床療效顯著，繼承人在跟師過程中需反復(fù)強化實踐。按照國家中醫(yī)藥管理局的要求，繼承人在跟師學習的3年中，每周須跟師出門診3個半天，每次跟師需認真做門診記錄，學習經(jīng)典后撰寫學習心得等。3年累計跟師門診時問不少于180個工作日;獨立門診時問不少于250個工作日。繼承人提交全面反映指導老師臨床經(jīng)驗和技術(shù)專長的典型臨床醫(yī)案60份;指導老師批閱后的不少于1000字的每月學習心得36篇;不少于180篇跟師筆記;公開發(fā)表全面總結(jié)指導老師學術(shù)思想和臨床經(jīng)驗的學術(shù)論文1篇以上。

4.3運用現(xiàn)代化技術(shù)和研究方法在繼承方法上，應(yīng)與時俱進地運用現(xiàn)代信息技術(shù)和數(shù)據(jù)分析方法處理海量的名老中醫(yī)藥專家臨床診療信息，如建立病例及診療方案數(shù)據(jù)庫、建立中醫(yī)傳承臨床思維實訓平臺、名老中醫(yī)經(jīng)驗挖掘平臺等，運用這些技術(shù)手段和方法進行更有效的數(shù)據(jù)分析，提高師承效率l“一l2]。在研究方法上，應(yīng)注重向多領(lǐng)域開拓，例如張伯禮院士開拓“處方行為學”的研究方法，將中醫(yī)處方設(shè)計的臨床思維過程和邏輯推理規(guī)律轉(zhuǎn)變?yōu)樘幏叫袨槌绦蚝鸵?guī)范[m，提出了復(fù)雜問題中的一般規(guī)律，利用這一研究方法，有利于縮短師承周期，提高師承效率。

4.4優(yōu)化中醫(yī)師承教育的管理機制師承教育管理者應(yīng)進一步深入理解中醫(yī)師承教育工作的重要性、責任性和深遠意義。帶教單位、臨床單位和主要職能部門應(yīng)將師承學習情況信息共享，互通有無，以便師承工作的順利開展和問題的及時溝通反饋;應(yīng)加大院校中醫(yī)師承教育的立法保障力度，確立專門的高等中醫(yī)藥院校師承教育管理部門，并規(guī)范其運作模式;執(zhí)行國家?guī)煶信囵B(yǎng)與專業(yè)學位授予政策，擴大繼承人選拔范圍，警惕師承教育管理工作的程式化和行政化等[[13-14]

4.5完善院校中醫(yī)師承教育的標準化工作應(yīng)進一步完善中醫(yī)師承的教育規(guī)范和教學標準。在具體實施中將熱愛中醫(yī)藥事業(yè)作為生源選擇的首要條件;規(guī)范導師遴選條件，尤其是臨床帶教時問要有明確規(guī)定;在教學和課程設(shè)置上，加強中醫(yī)經(jīng)典理論教學深度和課程學時，同時加強西醫(yī)基本診療技能培訓;建立加強中醫(yī)臨床辨證思維能力培養(yǎng)和臨床診療技能培養(yǎng)的實訓教學體系;規(guī)范集體帶徒和一對一帶徒的運作模式;上級主管部門給予傳承班就業(yè)傾斜政策等，使院校開辦師承教育形成一定規(guī)模，增強社會影響力和社會效益[15-16]

4.6探索院校教育與中醫(yī)師承教育的最佳結(jié)合模式基于院校教育與師承教育相結(jié)合實踐中存在的問題，探索科學合理的結(jié)合模式使兩者都能發(fā)揮其優(yōu)勢，以獲得較高的師承教學質(zhì)量是當前院校中醫(yī)教育中的關(guān)鍵。天津中醫(yī)藥大學積極探索院校教育與師承教育的最佳結(jié)合模式，實施課程、實訓、臨床相結(jié)合模式。在課程設(shè)置上，加強中醫(yī)經(jīng)典課程教學，按照導讀、精度、輔修的先后順序，從領(lǐng)悟到入門再到拓展，起到了鼓勵學生勤學經(jīng)典，養(yǎng)成中醫(yī)思維的效果[l7-lA]。在實訓教學實施案例分析訓練中，通過集中實訓、白主實訓和實訓考核，重在提高中醫(yī)辨證思維能力;臨床教學實施五年一貫導師制，輔以家傳學習和統(tǒng)一見習實習，重在培養(yǎng)和提高臨床辨證論治能力和綜合診療技能[[l9]。上述結(jié)合模式在傳承班3個年級的實踐表明，對中醫(yī)思維的養(yǎng)成、臨床能力的提升具有顯著效果，對中醫(yī)應(yīng)用型人才的培養(yǎng)具有推動作用[}zo}值得廣大中醫(yī)藥院校在中醫(yī)師承教育方面借鑒。

5結(jié)語

進一步完善高等中醫(yī)藥院校與師承教育相結(jié)合的中醫(yī)教育模式是今后的努力方向。如何整合和利用現(xiàn)有中醫(yī)藥人才、制度、學術(shù)等資源，不斷創(chuàng)新和完善中醫(yī)師承教育，探索不同層次、不同類型的師承教育模式，以做出天津特色，為中醫(yī)藥事業(yè)的傳承、復(fù)興和創(chuàng)新做出更大的貢獻，是需要繼續(xù)研究和思考的。

作者：康瑛 張健 于虹 單位：天津中醫(yī)藥大學