我國醫(yī)療工程PPP模式的法律問題及規(guī)制路徑

　　摘要：醫(yī)療工程 PPP 模式的推行是可行也是必要的，它對于促進醫(yī)療資源分配合理、提高我國醫(yī)療服務(wù)供給效率、減輕政府財政負擔(dān)都有積極作用。然而，當(dāng)前我國醫(yī)療工程 PPP 模式存在專門立法的缺失，社會資本出資一方資質(zhì)不確定，價格機制設(shè)置不科學(xué)，以及項目運營管理不規(guī)范等法律問題，都有可能影響工程產(chǎn)生的社會效益及社會資本方投資積極性。應(yīng)從醫(yī)療工程 PPP 模式的立法推進、科學(xué)定價和調(diào)價機制的制定、社會資本方的科學(xué)遴選以及提升項目運營管理規(guī)范性等方面進行規(guī)制，為醫(yī)療工程 PPP 項目的可持續(xù)發(fā)展助力。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療工程;PPP 模式;社會資本;規(guī)制路徑

　　董素 法制博覽 2021-12-05

　　一、問題的提出

　　隨著我國新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的不斷推進和脫貧攻堅工作的完勝，社會民眾對醫(yī)療服務(wù)提出更優(yōu)質(zhì)、更公平、更加人性化的服務(wù)需求。2017 年 3 月 5 日，李克強總理在全國人民代表大會上作政府工作報告時就強調(diào)：我國要促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的考核和激勵機制，增強基層醫(yī)療服務(wù)能力的要求。近年來，政府回應(yīng)社會醫(yī)療需求，在醫(yī)療領(lǐng)域努力推行供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，改革進行在路上又突遇 2020 年春這場突如其來的新冠疫情。在黨中央英明決策的指引下，我國各地醫(yī)療資源被集中調(diào)配，廣大醫(yī)務(wù)工作者以人民至上、生命至上為宗旨，舍小家保大家，與新冠疫情展開時間賽跑，取得了抗擊疫情的階段性勝利。當(dāng)前，我國已經(jīng)進入新冠疫情防控常態(tài)化階段，在此情形下，國內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)資源的提升成為重要期盼。過去的近十年，被寄予緩減政府財政壓力，釋放社會資本投資潛力的醫(yī)療 PPP 項目，由于受我國醫(yī)療體制等因素影響，逐漸暴露出項目后程動力不足、推進效率受限的現(xiàn)狀。唯有清晰認(rèn)識到當(dāng)前醫(yī)療 PPP 項目運行受限的原因，并逐一采取有效措施排除，才能推進我國醫(yī)療領(lǐng)域 PPP 項目不斷走向成熟，發(fā)揮它的重要價值。[1]

　　二、醫(yī)療工程 PPP 模式實踐中存在的法律問題(一)專門立法的缺乏

　　國務(wù)院在 2015 年 5 月首次出臺了關(guān)于在公共服務(wù)領(lǐng)域推廣 PPP 模式的指導(dǎo)意見(公共服務(wù)領(lǐng)域包含了醫(yī)療服務(wù))，此外主要以財政部和發(fā)改委制定的部門規(guī)章，以及針對 PPP 項目執(zhí)行中的具體事宜的回復(fù)性文件為主。實踐證明，我國就政府與社會資本合作領(lǐng)域內(nèi)的項目運行因缺乏國家層面的立法，所以常呈現(xiàn)出各部委之間主體本位的博弈、各自為政的現(xiàn)象，進而帶來 PPP 項目實際操作的不確定性，增加運行成本，使得社會資本投資舉棋不定。就醫(yī)療機構(gòu)間利益和資源調(diào)度領(lǐng)域引入 PPP 模式來說，如果缺少立法對醫(yī)療資源整合中政府和社會資本的責(zé)權(quán)劃分及利益分配機制的明確規(guī)定，就可能會引發(fā)政府利用職權(quán)侵吞社會資本的投資收益，使得社會資本對 PPP 存在眾多不確定性心存戒備。這些將嚴(yán)重挫傷社會資本投資的積極性，不利于私權(quán)的保護，也不利于 PPP 項目的推進。

　　(二)“社會資本”主體資質(zhì)不確定

　　關(guān)于“社會資本”主體的企業(yè)性質(zhì)，國家發(fā)改委、財政部和國務(wù)院其他職能部門等相關(guān)的指導(dǎo)性規(guī)范文件中各有認(rèn)定。國家發(fā)改委就社會資本企業(yè)性質(zhì)沒有作出相關(guān)限制，只要符合條件的企業(yè)像國有企業(yè)、民營企業(yè)、混合制企業(yè)或外商投資企業(yè)，甚至其他企業(yè)都可以成為 PPP 項目的參與主體;財政部將非本級地方政府所屬的城投公司納入社會資本主體;一些其他職能部門也各自在其職責(zé)范圍就社會資本主體的資質(zhì)提出了相應(yīng)的條件，符合條件的可以成為社會資本主體。這些導(dǎo)致了各地政府對 PPP 項目參與主體認(rèn)識不清，選擇參與主體時帶來了一定的困惑。另外，在社會資本主體的選擇方式上也是有存在矛盾的地方，按照《特許經(jīng)營管理辦法》的規(guī)定，可以采取公開招標(biāo)、競爭性談判的方式，但究竟是適用《政府采購法》還是《招投標(biāo)法》并沒有明確下來，這給實務(wù)界具體操作帶來麻煩。因為按照《政府采購法》第二條規(guī)定的采購條件，PPP 項目很難納入政府集中采購名錄內(nèi)，或者根本達不到其規(guī)定的采購限額，若按照《招投標(biāo)法》第十五條的規(guī)定，其選擇社會資本方的方式太單調(diào)，不夠靈活，與醫(yī)療 PPP 項目本身復(fù)雜性不相匹配。所以政府選擇社會資本方如果拘泥于法律的約束，很難選擇到合適的合作伙伴。另外，由于政府對醫(yī)療 PPP 項目定位存在偏見，在項目入選上把關(guān)不準(zhǔn)確，對項目可行性研究不充分，沒有經(jīng)過深度的物有所值認(rèn)證，從而將一些不符合要求的醫(yī)療 PPP 項目引入醫(yī)療領(lǐng)域，導(dǎo)致政府和社會資本方交相逐利，抑制了社會資本方投資的積極性。

　　(三)價格機制設(shè)置不科學(xué)

　　黨的十八大報告明確要求政府為廣大人民群眾提供安全有效方便價廉的醫(yī)療服務(wù)，切實解決人民群眾“看病難，看病貴”的現(xiàn)實問題。政府與社會資本合作推行醫(yī)療服務(wù)項目，客觀上必須滿足維護公民健康權(quán)，體現(xiàn)公民平等享受醫(yī)療服務(wù)為需要，同時也要保障社會資本投資的回報利潤維持在一定的水平。因此，受醫(yī)療服務(wù)公益性特征的影響，PPP 項目的醫(yī)療服務(wù)定價問題一直是政府面臨的難題。當(dāng)前，醫(yī)療服務(wù) PPP 項目運營中，由于社會資本不承擔(dān)建設(shè)周期的運營風(fēng)險，這不利于激勵社會資本投入降低項目成本，另外，在項目價格的定制上設(shè)置成本回報率的定價機制也無法調(diào)動社會資本投資的積極性。

　　如何在社會資本投資暴利和虧損之間找到平衡點，需要制定科學(xué)合理的定價機制和調(diào)價機制，在考慮政府和社會資本支付能力的基礎(chǔ)上，由政府和社會資本一起推進醫(yī)療領(lǐng)域 PPP 項目的優(yōu)勢發(fā)揮，以實現(xiàn)政府和社會共擔(dān)風(fēng)險，為社會資本投入獲得長期合理回報提供保障，實現(xiàn)國家提高醫(yī)療領(lǐng)域服務(wù)的供給效率。

　　(四)運營管理缺乏規(guī)范性

　　醫(yī)療 PPP 項目投資運行中的管理決定了項目的可持續(xù)性和社會積極效應(yīng)的保障。然而，我國在醫(yī)療 PPP 項目的運行中，過于重視項目的初期建設(shè)，重融資卻容易忽略項目自身運營的質(zhì)量和效率;投產(chǎn)運營后政府部門輕視管理也讓一些社會資本有機可乘，利用監(jiān)管漏洞，包裝一些存量項目，來騙取政府的財政補貼，背離醫(yī)療 PPP 項目建立的初衷，導(dǎo)致項目實施以后缺乏良好的監(jiān)督管理體系，致使項目后期管理不到位，項目資產(chǎn)不斷減少、運營不良的狀況呈現(xiàn)明顯。由于 PPP 項目實施的期限一般都在二十年以上，周期較長，面臨政府換屆時，一些地方政府為了保住自己的政績，對上屆政府在醫(yī)療 PPP 項目上實施的稅收、融資等積極或優(yōu)惠政策就不再施行，這都會讓一些社會資本方的投資變得不知所措，嚴(yán)重影響項目的后續(xù)進展，甚至導(dǎo)致項目資產(chǎn)不斷減少、貶值，連存續(xù)也是個問題。為此，政府應(yīng)當(dāng)更加重視醫(yī)療 PPP 項目資產(chǎn)的保值增值以及資產(chǎn)可持續(xù)性運營的管理，這是當(dāng)前社會資本方和政府需要并肩作戰(zhàn)、同步解決的問題。

　　三、完善醫(yī)療領(lǐng)域 PPP 項目法律規(guī)制的對策(一)推進醫(yī)療領(lǐng)域 PPP 項目的專門立法

　　在推進 PPP 項目的專門立法這個層面所提到的政府是“大政府”。只有“大政府”有了統(tǒng)一的專門立法，才能使每一個具體“小政府”在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域推行 PPP 項目時有法可依。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域推行 PPP 項目，促成醫(yī)療資源供給側(cè)公平和高效，“大政府”作用就是積極改變我國在 PPP 項目立法上存在的位階低，以及相關(guān)規(guī)章制度沖突的現(xiàn)狀，要從頂層設(shè)計立法，統(tǒng)一立法。當(dāng)然，統(tǒng)一專門立法不等于否定政府出臺的所有政策，需遵循“確保社會資本投資收益”和“政府審慎推動項目推進”的原則，[2]理性地選擇各部委已經(jīng)制定的 PPP 政策轉(zhuǎn)化為立法，即使沒有制定基本法的條件，也應(yīng)當(dāng)以國務(wù)院出臺行政條例的方式來統(tǒng)一各項規(guī)定，明確國家、社會和社會資本方在項目中的行為框架和活動準(zhǔn)則。基于 PPP 項目除了具有減輕政府財政壓力的作用外，它還具有實施方式靈活和與地方發(fā)展特色相結(jié)合的優(yōu)勢，因此，關(guān)于 PPP 項目的立法不能細微入至，而應(yīng)當(dāng)采取結(jié)構(gòu)性框架式立法，通過框架法律去引導(dǎo) PPP，如在醫(yī)療資源整合中規(guī)定權(quán)責(zé)劃分和利益分配的建設(shè)性意見;在公私合營融資后企業(yè)的性質(zhì)選擇問題;在涉稅方面，確立給予公立醫(yī)療機構(gòu)稅收優(yōu)惠政策的導(dǎo)向;為行政機關(guān)在 PPP 項目中的履職、監(jiān)管、責(zé)任及實現(xiàn)特定目標(biāo)提供方向?qū)б鹊龋瑥亩鵀轫椖康膶嵤I造一個健康有序的合作環(huán)境。

　　(二)依法公平遴選社會資本方

　　社會資本方的遴選應(yīng)關(guān)注的是其合作能力，就其企業(yè)組織形式并不是考慮的重點。這些企業(yè)只要能夠獨立出資和政府簽訂特別項目合作合同，明確合作形式、出資方式及責(zé)任分擔(dān)等主要合作事項，就可以納入“社會資本主體”范疇。政府就社會資本主體的選擇方式應(yīng)當(dāng)遵循公開、公平原則，確保選擇的社會資本方的資產(chǎn)實力和經(jīng)營能力符合 PPP 項目的需求。國家發(fā)改委就傳統(tǒng)基礎(chǔ)設(shè)施領(lǐng)域?qū)嵤?PPP 模式發(fā)文規(guī)定要求采用公開招標(biāo)、邀請招標(biāo)、競爭性談判等公開透明的方式確定社會資本方，那么在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域也可以采用。對于重大醫(yī)療項目的建設(shè)即涉及建設(shè)工程施工的項目尋找合作方的，必須采取公開投標(biāo)的方式，否則簽訂的 PPP 協(xié)議無效。對于其他醫(yī)療服務(wù)項目的合作，可以根據(jù)社會資本方的資信和業(yè)績確定備選方(不能少于 3 家)，然后按照程序向各方發(fā)出邀請函或邀請參加談判，從中選定中標(biāo)供應(yīng)商。雖然邀請招標(biāo)和競爭性談判都屬于有限競爭，但它畢竟也是在多數(shù)社會資本方中選優(yōu)，也能確保社會資本方的資質(zhì)符合項目的要求。另外，在社會資本方的選擇上，如果有多個參選主體具有合作資質(zhì)和條件，也可以保留兩家以上，這種形成多元供給主體的情形是有利于在各社會參與主體之間形成良性競爭，對于持續(xù)推進醫(yī)療服務(wù)項目質(zhì)量的提升具有重要意義。在醫(yī)療領(lǐng)域 PPP 項目的籌建過程中，政府要本著產(chǎn)權(quán)平等保護原則，樹立正確的契約精神，信守承諾，不因政府換屆、領(lǐng)導(dǎo)人的更替而導(dǎo)致契約的失效，每一任領(lǐng)導(dǎo)都應(yīng)以改善居民醫(yī)療服務(wù)水平、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為重任，讓具有良好的醫(yī)院運營資質(zhì)或者在醫(yī)院運營方面有足夠經(jīng)驗的社會資本方被選中，同時對于缺失醫(yī)療運營資質(zhì)的社會資本方只能將其運營業(yè)務(wù)限定在非醫(yī)療資產(chǎn)的建設(shè)或維護中，如醫(yī)院食堂、停車場、超市等，這樣才能有效推動醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域 PPP 項目的健康持續(xù)發(fā)展。

　　(三)構(gòu)建政府主導(dǎo)的定價和調(diào)價法律機制

　　醫(yī)療服務(wù)供給作為公共產(chǎn)品供給的一種，無疑需要市場機制的引進來促進服務(wù)供給的質(zhì)量和價格，但這并不是說可以放開市場完全靠市場自身調(diào)節(jié)來有效實現(xiàn)的，因為市場主體的逐利性決定了供給價格的不穩(wěn)定性或質(zhì)量優(yōu)劣的差異，這與我們確保醫(yī)療領(lǐng)域 PPP 項目公益性特征，促進醫(yī)療服務(wù)資源的平衡供給的初衷是相違背的。事實上，在任何醫(yī)療體系當(dāng)中，政府都是公民健康權(quán)的保護者，是醫(yī)療資源供給公平的有力推動者，同時也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證的責(zé)任者。因此，政府需要通過有效的集體決策制度對醫(yī)療服務(wù)供給產(chǎn)品和項目的價格進行制度設(shè)計，其中最有效的途徑就是通過制定法律確立以政府為主導(dǎo)的定價機制和調(diào)價機制，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給真正意義上的社會保障功能。[3]

　　醫(yī)療領(lǐng)域 PPP 項目產(chǎn)品或服務(wù)的市場運營價格除需要考慮社會資本投資收益外，也需要將社會公眾對醫(yī)療資源的需求納入決策范疇。政府應(yīng)當(dāng)主導(dǎo)構(gòu)建固定價格機制，將固定最高價格與成本之間的差額回饋于社會資本方的投入，可以有效激發(fā)社會資本方注重投入成本的降低，從而提高醫(yī)療服務(wù) PPP 項目的質(zhì)量。同時，它也會反向促進社會資本方適當(dāng)調(diào)低醫(yī)療服務(wù)購買價格，將社會資本投入帶來的經(jīng)濟效益最終回饋給廣大社會居民的醫(yī)療保障需求中去，這是一個非常有效可行的定價和調(diào)價機制。[4]當(dāng)然，社會資本投資回報率也不是不考慮，它只能作為一種輔助調(diào)價手段。為解決降低收費滿足我國社會居民醫(yī)療保障需求與社會資本追求較高投資回報率之間的矛盾，政府可以通過頒布地方政府規(guī)章落實多元化的補償策略組合來確保社會資本投資回報率保持一定的水平。如采取動態(tài)價格調(diào)整手段，當(dāng)社會資本投資回報率處于低水平時，通過適當(dāng)提高定價確保投資收益，還可以通過延長PPP項目運營期，增加社會資本投資回報周期，或通過動用政府財政資金對社會資本提供的醫(yī)療服務(wù)費用的支出進行補貼，從而達到激勵社會資本投入的目的，推動 PPP 項目的順利實施。

　　(四)提升醫(yī)療 PPP 項目管理的專業(yè)化

　　醫(yī)療 PPP 項目管理專業(yè)化的提升首先要從項目合同管理開啟。醫(yī)療 PPP 項目運行的基礎(chǔ)在于政府和社會資本方之間的契約即合同，只有確保合同的政治和法律效力才能有效保障雙方的各項權(quán)益。在項目合同訂立之初，政府應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎遴選社會資本方，對于運營規(guī)范翔實、政府重點打造的醫(yī)療改革領(lǐng)域，以及政府財力能夠覆蓋的醫(yī)療項目工程應(yīng)作為政府的首選。訂立合同要切實根據(jù)社會資本方的財力、資金狀況，融資能力，技術(shù)和資質(zhì)，以及醫(yī)療服務(wù)能力等多方面條件考慮項目的設(shè)計是否合理，建成和投產(chǎn)成本與預(yù)算是否匹配，雙方履約能力是否有保障，項目發(fā)展前景是否可靠等諸多因素來確定合同的主要內(nèi)容。進入合同履行階段，政府和社會資本方應(yīng)本著公平、公正并兼顧效率的前提下靈活履行合同。政府一方，既是合同的履行人，同時又對合同管理具有比社會資本方更為重要的職責(zé)，務(wù)必要強化如期履約的意識，提高合同執(zhí)行力，杜絕履約的隨意性，更不可以在履約中設(shè)置不合理條件，加大社會資本方的責(zé)任，導(dǎo)致政府失信于民，消磨掉社會資本方的投資熱度，給項目的后期運營帶來不利影響。[5]

　　其次，醫(yī)療 PPP 項目管理專業(yè)化的提升與項目的風(fēng)控機制和績效評價機制是否科學(xué)合理也有很大關(guān)聯(lián)度。醫(yī)療 PPP 項目運營時間長，受政府政策規(guī)劃影響比較大，因此，項目管理要著眼全局高度來把控項目可能存在的各種風(fēng)險，如在項目的運行初期就應(yīng)當(dāng)將可能存在的各種潛在風(fēng)險和不確定因素均考慮進來并一一制定排除方案和相應(yīng)舉措，在各參與方之間合理分配。在承擔(dān)風(fēng)險這個方面來講，政府是最有能力控制 PPP 項目的一方，因此應(yīng)當(dāng)是風(fēng)險承擔(dān)的主要責(zé)任方，但也應(yīng)當(dāng)確定一個責(zé)任承擔(dān)的上限，與此同時還要根據(jù)市場行情做到風(fēng)險和收益均衡，以鼓勵社會資本方投資的積極性。[6]另外，在風(fēng)險不可控的情況下，政府部門對風(fēng)險給社會資本方帶來的投資損失應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)補償，在補償手段上應(yīng)綜合考慮不同手段對社會資本方收益預(yù)期影響的利弊，靈活采取某一種或多種策略組合方式以提高補償手段的效益，切實提高風(fēng)險評估質(zhì)量，避免醫(yī)療 PPP 項目受到打擊，甚至面臨被叫停的困局。完善績效評價體系需要在醫(yī)療 PPP 項目建設(shè)和運營兩個階段建立。項目建設(shè)時期，可以由專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生管理部門負責(zé)項目的監(jiān)督與評價，在評價方式上可以實行一個項目一個評價方案，將項目建設(shè)階段的工程質(zhì)量、工程成本和項目工程進度等分類設(shè)置相應(yīng)評價指標(biāo)，從衛(wèi)生管理部門和各醫(yī)療研究專家?guī)熘醒垖＜医M建專家評審團按照設(shè)置的權(quán)重和打分項進行評價，符合要求的項目繼續(xù)推進，不符合要求的，立即整改，直至符合要求再繼續(xù)推進。在項目運營前期階段，評價方式和手段上要有所改變，評價指標(biāo)可分為醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療發(fā)展水平等指標(biāo)體系，并按照醫(yī)療 PPP 項目的性質(zhì)和發(fā)展需求設(shè)置相應(yīng)的權(quán)重和打分項。參與評價的主體，除了有專業(yè)衛(wèi)生部門和醫(yī)療專家之外，還應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院患者、醫(yī)院工勤人員、普通醫(yī)務(wù)人員中隨機推薦一部分人。后期運營階段，衛(wèi)生監(jiān)管部門和項目公司都應(yīng)當(dāng)成立專門的工作委員會，互通有無，共同掌握項目各項指標(biāo)信息，定期聘請專業(yè)的評估機構(gòu)和審計單位對項目的財務(wù)、管理和發(fā)展?fàn)顩r進行評價并及時調(diào)整，以確保項目能夠高效運行。

　　四、結(jié)語

　　醫(yī)療服務(wù)是不可或缺的公共基本服務(wù)，尤其在當(dāng)下新冠疫情常態(tài)化防控的形勢下，我們更應(yīng)當(dāng)關(guān)注該領(lǐng)域 PPP 項目的推進與完善。從解決相關(guān)立法制度的空缺，到社會資本方的遴選，再到參與各方經(jīng)濟效益、社會責(zé)任和風(fēng)險機制分擔(dān)等方面相關(guān)制度的合理建制都需要進一步細化和明確，從而掃除我國醫(yī)療 PPP 項目發(fā)展的絆腳石，形成并實現(xiàn)政府、社會資本方以及社會民眾在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的利益共同體。另外，作為政府，雖然在項目合作過程中與社會資本方在某些方面應(yīng)當(dāng)遵循平等、誠信等諸多公平原則，但作為主導(dǎo)醫(yī)療 PPP 項目的一方，必須在項目規(guī)劃、社會責(zé)任承擔(dān)以及化解風(fēng)險等方面深入研究相應(yīng)對策，做更多的努力，充分彰顯政府的使命擔(dān)當(dāng)。