準備醫學職稱論文論如何解決支氣管鏡肺減容術

　　論文摘要：手術方法報道較多的是經支氣管鏡向靶區引流支氣管放置單向閥(EVI)。置入物由鎳鈦合金支架和內容的海綿體制成，可以阻止氣體進入靶區肺內，而允許氣體和分泌物排出。支架被裝配在塑料膠制成的膠囊中。經硬質氣管鏡放入纖維支氣管鏡，達靶區亞段支氣管。在透視下定位，導絲導引下，支架由導引管置入預定部位。

　　關鍵詞：支氣管鏡,肺減容術

　　引言

　　經支氣管鏡肺減容術(BLVR)是基于肺減容術(LVRS)治療肺氣腫的理論，目前仍處于實驗和臨床試用階段，許多問題還有待闡明。BLVR的治療機制主要包括肺萎陷、局灶性纖維化、通氣血流再分布、呼吸力學優化等。對手術靶區的選擇，目前基本上限于上葉或者病變破壞嚴重的肺段。手術方法應用較多的是經支氣管鏡向靶區引流支氣管放置單向閥。臨床效果，近期療效尚滿意。

　　近年來一些學者研究微創技術，為病人和醫師帶來多種治療異質型肺氣腫的方法[1,2]。包括：經纖維支氣管鏡向靶區支氣管置入單向閥，使病變肺萎陷;向病變肺注藥，誘發局限肺不張和纖維化;行支氣管開窗以增加呼出氣流;經胸腔鏡肺組織折疊或壓縮術。其共同目標是達到肺減容目的，同時減少或避免開放手術的高創傷和高風險。經支氣管鏡肺減容(BLVR)的研究基于肺減容術(LVRS)治療肺氣腫的理論：去除過度充氣肺組織，改善呼吸力學狀況，提高肺功能。即(1)解除余肺受壓，使其充分通氣，同時血管床開放，增加灌注，提高靜態肺功能;(2)重塑胸廓、改善膈肌力學狀態、恢復肺組織彈性回縮力，提高動態肺功能[3~5]。

　　1 治療作用機制

　　1.1 肺萎陷

　　2001年Ingenito等的先期研究采用肺氣腫模型羊(EMPH)，結果顯示，BLVR后8~12周肺功能、肺總量和殘氣量顯著降低，與LVRS組相似，組織學者檢查見肺萎陷伴灶性纖維化，部分形成無菌性膿腫[6]。2004年Larry等的實驗結果相似[7]。可見，BLVR通過堵塞引流支氣管，造成靶區肺萎陷，或形成灶性纖維化。過度充氣的肺體積減小，使其余相對正常肺獲得更多通氣。這可能是BLVR改善通氣的重要原因。

　　1.2 局灶性纖維化

　　2003年Ingenito等繼續對EMPH研究，并用組織工程學原理解釋BLVR的機制。組織學發現肺組織有規律攣縮和瘢痕化[8];結果提示BLVR術后早期即可形成瘢痕組織，取代了過度充氣肺，使肺總量下降，呼吸功能改善。萎陷肺組織，與相鄰肺貼近、粘連，進而促進纖維化進程[9]。如果能提供安全的干預手段，促進局限肺纖維化，則這一機制顯然比單純期待肺萎陷成功率更高。四環素等曾被報道用于肺大皰的萎陷治療，機制類似。目前臨床BLVR術后近期觀察到一系列生理參數改變，而無肺萎陷的影像依據，可能與上述機制有關。上述機制的確證，將顯示LVRS的局限性。

　　1.3 通氣血流再分布

　　和 LVRS相同，BLVR的作用不僅限于改善通氣。2005年Salanitri等[10]對受術者進行放射性核素肺通氣灌注掃描結果顯示，術后133Xe通氣上葉(手術靶區)吸入量顯著減少，下葉吸入量無改變而清除率顯著提高;血流灌注重新分布，下葉獲得較多分流;提示BLVR后肺內通氣血流重新分布，更趨合理的通氣血流比也是肺功能改善的原因之一。

　　1.4 呼吸力學優化

　　2004年Hopkinson等[11]報道，在雙側膈肌前外側放置電極，刺激膈神經誘發跨膈壓變化，BLVR術后其峰值上升，且認為功能殘氣量的降低與此相關;術后運動呼吸頻率和食管內壓力時間乘積較基礎水平提高;術后腳踏車耐受時間延長且與肺活量、彌散量、肺順應性、呼氣末肺容量和食管內壓力時間乘積改善相關;術后有或無肺萎陷者，均觀察到上述呼吸生理功能的改善[11]。可見，BLVR為術后病人帶來的動態肺功能改善，源于術后呼吸力學狀態的優化，包括肺組織彈性回縮力的恢復和動態肺充氣過度的緩解。

　　2 手術方法

　　2.1 病例選擇

　　BLVR尚處于臨床探索階段，能為何種病人帶來益處有待大量資料證實。目前較為公認的適用病例與2003年NETT發布的LVRS適應證[12]相符。2003年Snell等的入選標準就是符合LVRS適應證[13];Toma等[14]的報道中，8例肺氣腫者術前經高分辨CT和通氣灌注掃描證實非均質型肺氣腫。理論上說，BLVR創傷小，較安全，有可能拓寬LVRS適應證。對于靶區的選擇，目前研究基本上限于上葉或者病變破壞嚴重的肺段;通過影像檢查和通氣灌注掃描證實，占據較大胸腔容積，周圍肺組織受壓而缺乏血流灌注[15]。

　　2.2 麻醉

　　手術在丙泊酚和芬太尼靜脈全麻下進行。手術過程推薦吸入高濃度氧，以對抗術中氧合障礙。2004年Hillier等[16]在麻醉過程中使用延長呼氣相對機械通氣，促進了肺萎陷，但同時導致高碳酸血癥增加了手術并發癥的可能。

　　2.3 手術方法

　　手術方法報道較多的是經支氣管鏡向靶區引流支氣管放置單向閥(EVI)。置入物由鎳鈦合金支架和內容的海綿體制成，可以阻止氣體進入靶區肺內，而允許氣體和分泌物排出[14]。支架被裝配在塑料膠制成的膠囊中[15,17]。經硬質氣管鏡放入纖維支氣管鏡，達靶區亞段支氣管。在透視下定位，導絲導引下，支架由導引管置入預定部位[17]。經支氣管鏡插入吸引管，抽出遠端肺內氣體。展開支架。必要時置入物可用抓鉗移動[14]。2001年Ingenito等在EMPH中使用專門設計的纖維支氣管鏡在靶區定位后，將頂端帶球囊的多腔導管，送達預定部位，向遠端注射50 ml 沖洗液，負壓吸凈液體，并使肺萎陷;從導管端注入纖維蛋白黏合劑，封閉全部靶區亞段支氣管[6]。第4期支氣管鏡肺減容術的研究現狀 嚴振球，等。

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　　3 術后近期結果

　　3.1 近期療效

　　多組臨床研究[13~15]結果初步顯示，BLVR在主觀癥狀和靜態肺功能指標上帶來的改善可能更多地來源于通氣血流重分布。新近有相對樣本較多的資料顯示，BLVR術后動態肺功能提高，且與呼吸力學狀況改善相關[11,18]。從目前臨床應用效果來看，BLVR術后近期療效滿意。

　　3.2 近期并發癥

　　已有文獻記載的并發癥包括持續性咳嗽、阻塞物吸出、支架破碎、氣胸和胸腔感染、低氧血癥、肺炎、COPD癥狀急性加重等[13~15]。發生率各家報道不一。由于樣本例數不足，觀察時間較短，方法和條件不統一，尚無法判定。

　　4 問題和展望

　　作為LVRS的延伸和創新，BLVR尚處于實驗和臨床試用階段。諸多問題有待闡明。(1)BLVR治療肺氣腫的機制尚不明確。與直觀的切除病變肺組織相比，能否起到相同的改善呼吸力學狀況的作用，尚待證實。(2)理想的無創性或微創性手術應能替代開放式LVRS，并在此基礎上拓寬手術適應證。但目前BLVR僅限于治療高度非均質型肺氣腫，且已有報道均為上葉病變。雖然肺功能極差病例有望獲得治療機會，但BLVR適應證的確立仍須進一步長期探索。如均質型肺氣腫是否也能從中獲益?較大的肺大皰，肺壓縮嚴重者是否適合BLVR?即便術后近期效果的結論可以推廣到更多非均質型肺氣腫，尚須隨機對照的大樣本隊列研究觀察其遠期療效。(3)由于例數少且觀察期短，術后并發癥發生率和嚴重性易被低估，如植入物和藥液引發的炎癥、變態反應、細胞突變、置入物移位、破碎等，全麻等其他風險也不容忽視。而肺功能一旦再次衰退，可否重復治療等問題均待解決。此外，BLVR的合理手術方式有待探討并加以統一。EVI材料學基礎過于高端，且花費較高，尚難推廣。總之，BLVR能簡化肺減容手術，拓寬其適應證，降低并發癥和病死率，前景還得拭目以待。

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