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護(hù)理職稱論文發(fā)表正確認(rèn)識(shí)食管癌患者的治療過

來源: 樹人論文網(wǎng)發(fā)表時(shí)間:2014-06-07
簡要:論文摘要:管癌病人往往對(duì)進(jìn)行性加重的進(jìn)食困難,日漸減輕的體重焦慮不安,對(duì)所患疾病有部分認(rèn)識(shí),求生的欲望十分強(qiáng)烈,迫切希望能早日手術(shù),恢復(fù)進(jìn)食,但對(duì)手術(shù)能否徹底切除

  論文摘要:管癌病人往往對(duì)進(jìn)行性加重的進(jìn)食困難,日漸減輕的體重焦慮不安,對(duì)所患疾病有部分認(rèn)識(shí),求生的欲望十分強(qiáng)烈,迫切希望能早日手術(shù),恢復(fù)進(jìn)食,但對(duì)手術(shù)能否徹底切除病灶,今后的生活質(zhì)量,麻醉和手術(shù)意外,術(shù)后傷口疼痛及可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥等表現(xiàn)的日益緊張,恐懼,甚至明顯的情緒低落,失眠和食欲下降。

  關(guān)鍵詞:食管癌,圍手術(shù)期,護(hù)理,疾病控制雜志

  本文選自《疾病控制雜志》本雜志是以反映傳染病與非傳染性慢性病防治研究成果為主要內(nèi)容的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊,是中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志。主要刊登急、慢性傳染病、慢性非傳染性疾病、寄生蟲病、地方病、營養(yǎng)缺乏病。

  引言

  食管癌是我國常見的腫瘤,在惡性腫瘤死亡中,僅次于胃癌,居第二位。食管癌的治療主要是以手術(shù)為主的綜合治療,做好食管癌病人圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)病人預(yù)后及提高病人生活質(zhì)量有十分重要的作用。

  食管癌是引起食管阻塞最常見的原因之一,該病男多于女,發(fā)病年齡多在40歲以上。每年每一千萬人中有35人發(fā)病,死亡率在38.1~53.6%[1]。目前主要是以手術(shù)為主的綜合治療。我科自2008年7月—2010年10月共收治食管癌病人82例,均在全麻下行食管癌根治術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,現(xiàn)將食管癌患者圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下:

  1 臨床資料

  本組50例,男48例,女34例,年齡40—76歲,平均57歲,病程1~5月。有個(gè)別病人有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)后病理檢查均為鱗狀細(xì)胞癌,所有病例無一人死亡。

  2 護(hù)理

  2.1術(shù)前護(hù)理

  2.1.1評(píng)估病人的營養(yǎng)、心理、呼吸道、進(jìn)食情況,有無并發(fā)其他疾病等。

  2.1.2加強(qiáng)口腔衛(wèi)生,每天檢查病人口腔衛(wèi)生情況及口腔粘膜有無破損,進(jìn)食后或嘔吐后立即漱口或清潔口腔。

  2.1.3加強(qiáng)營養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡。能口服者,進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。若病人進(jìn)食時(shí)食管粘膜有刺痛感,可給予清淡無刺激的食物;若不易進(jìn)食較大、較硬的食物,可進(jìn)食半流質(zhì)或水分較多的軟食,長期不能進(jìn)食或一般情況較差者,可靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)或胃造瘺補(bǔ)充營養(yǎng)。

  2.1.4 呼吸道準(zhǔn)備:對(duì)吸煙者,術(shù)前勸其嚴(yán)格戒煙,指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳痰和腹式深呼吸,以利減少術(shù)后呼吸道分泌物,有利排痰,增加肺部通氣量,改善缺氧,預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張。

  2.1.5胃腸道準(zhǔn)備:食管癌出現(xiàn)梗阻和炎癥者,術(shù)前一周遵醫(yī)囑給予病人分次口服抗菌藥物溶液可起到局部抗感染作用。術(shù)前3天改進(jìn)流質(zhì)飲食,術(shù)前12小時(shí)禁食,6小時(shí)禁水。對(duì)進(jìn)食后有滯留或反流者,術(shù)前一日晚遵醫(yī)囑予生理鹽水10毫升加抗菌藥物經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃,可減輕局部充血水腫,減少術(shù)中污染,防止吻合口瘺。擬行結(jié)腸代食管手術(shù)病人,術(shù)前3-5天口服腸道抗生素,如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等;術(shù)前2天進(jìn)食無渣流質(zhì),術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食。術(shù)前練習(xí)側(cè)臥位,術(shù)前一天教會(huì)病人如何在插胃管時(shí)配合,并解釋胃管的重要性。手術(shù)日晨常規(guī)置胃管,胃管通過梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)入,以免穿破食管,可置于梗阻部位待手術(shù)中直視下再置于胃中。

  2.1.6心理護(hù)理:食管癌病人往往對(duì)進(jìn)行性加重的進(jìn)食困難,日漸減輕的體重焦慮不安,對(duì)所患疾病有部分認(rèn)識(shí),求生的欲望十分強(qiáng)烈,迫切希望能早日手術(shù),恢復(fù)進(jìn)食,但對(duì)手術(shù)能否徹底切除病灶,今后的生活質(zhì)量,麻醉和手術(shù)意外,術(shù)后傷口疼痛及可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥等表現(xiàn)的日益緊張,恐懼,甚至明顯的情緒低落,失眠和食欲下降。護(hù)士應(yīng)注意:A加強(qiáng)與病人及家屬的溝通,仔細(xì)了解病人及家屬對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)識(shí)程度,了解病人的心理狀況,根據(jù)病人的具體情況,盡可能減輕其不良心理反應(yīng)。B為病人營造安靜舒適的環(huán)境,以促進(jìn)睡眠。C必要時(shí)使用安眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物,以保證病人充分休息。D爭取親屬在心理上、經(jīng)濟(jì)上的積極支持和配合,解除病人的后顧之憂。

  2.1.7做好術(shù)前各種檢查,如血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間等,如有異常及時(shí)處理。

  2.2 術(shù)中護(hù)理

  2.2.1麻醉前護(hù)理

  患者入手術(shù)室后,立即在上肢建立靜脈通路,給予補(bǔ)液;認(rèn)真檢查手術(shù)器械或術(shù)中用品是否準(zhǔn)備齊全;接多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀詳細(xì)觀察與記錄血壓、心率和血氧飽和度數(shù)據(jù),每5min記錄1次;協(xié)助麻醉醫(yī)師認(rèn)真檢查并核對(duì)全麻用藥和用品是否準(zhǔn)備齊全與有誤;檢查麻醉機(jī)電源和氣源是否插好,以及麻醉機(jī)各管道是否安裝正確,有無漏氣現(xiàn)象。

  2.2.2麻醉和手術(shù)中護(hù)理:麻醉開始時(shí),幫助麻醉醫(yī)師靜脈注射各種麻醉藥物,并進(jìn)行氣管內(nèi)插管,妥善固定氣管導(dǎo)管,連接呼吸機(jī)行控制呼吸;術(shù)中保持輸液通暢,嚴(yán)密觀察生命體征變化,詳細(xì)記錄心率、血壓及血氧飽和度監(jiān)測數(shù)據(jù);當(dāng)血壓下降較基礎(chǔ)血壓低10%時(shí)可適當(dāng)加快輸液速度,血壓下降較基礎(chǔ)血壓低20%時(shí)應(yīng)加快輸液速度,必要時(shí)給予輸血或使用升壓藥。

  2.3 術(shù)后護(hù)理

  2.3.1密切觀察病情變化,監(jiān)測生命體征 手術(shù)早期應(yīng)30分鐘監(jiān)測一次生命體征,平穩(wěn)后可1-2小時(shí)一次。若出現(xiàn)休克癥狀,應(yīng)積極抗休克治療。

  2.3.2呼吸道護(hù)理 由于頸、胸或上腹部切口疼痛,或胃上拉至胸腔使肺受壓,病人術(shù)后常有不同程度的呼吸困難,呼吸淺快,易并發(fā)肺不張、肺炎甚至呼吸衰竭。護(hù)士應(yīng)做到:A術(shù)后密切觀察呼吸狀態(tài)、頻率和節(jié)律,聽診雙肺呼吸音是否清晰,有無缺氧征兆,密切評(píng)估病人肺部情況。B病人清醒后取半臥位,使病人感到舒適,有利于肺膨脹。C氣管插管前,及時(shí)濕化氣道、吸痰,保持呼吸道通暢。D術(shù)后第一天,每1-2小時(shí)鼓勵(lì)病人進(jìn)行深呼吸、吹氣球、使用深呼吸訓(xùn)練器,促使肺膨脹。E術(shù)后1-2天中,持續(xù)低流量吸氧,保證足夠的氧氣供給。F痰多、咳痰無力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等呼吸道阻塞時(shí),應(yīng)立即鼻導(dǎo)管深部吸痰,必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰。

  2.3.3胸腔閉式引流護(hù)理:A胸腔閉式引流的護(hù)理:嚴(yán)格無菌操作,防止逆行感染。使用前應(yīng)檢查引流裝備是否無菌,有無破損或漏氣,引流瓶應(yīng)置于低于胸膜腔切口約60CM的床旁地上,絕對(duì)不可高于病人胸腔水平面,以免瓶內(nèi)液體向胸膜腔倒流,引起逆行感染。B保持引流管道密閉,防止引流管道脫離,水封瓶長管沒入水中3-4CM并始終保持直立,保證安全引流,搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí),需雙重夾閉引流管,以防止空氣進(jìn)入。如遇意外應(yīng)立即關(guān)閉胸腔引流管。C保持引流管通暢:觀察長玻璃管內(nèi)液面波動(dòng)情況及引流是否通暢。D密切觀察引流液顏色、性質(zhì)、量并記錄。術(shù)后第一個(gè)5小時(shí)內(nèi),每小時(shí)記錄一次引流量,以后每8小時(shí)記錄一次或按需記錄。正常引流量為:第一個(gè)2小時(shí)內(nèi)約100-300毫升,第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)約500毫升。引流量多且為血性時(shí),應(yīng)考慮出血的可能,應(yīng)立即通知醫(yī)生。

  2.3.4胃腸道護(hù)理:A.胃腸減壓的護(hù)理 術(shù)后3-5天內(nèi)持續(xù)胃腸減壓,妥善固定胃管,防止脫出,24小時(shí)引流量小于50毫升方可拔除。嚴(yán)密觀察引流量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄。術(shù)后6-12小時(shí)內(nèi)胃管內(nèi)引流物為血性液或咖啡色液,以后逐漸變?yōu)辄S綠色。術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)引流量約為100-200毫升,如引流出大量鮮血或血性液,可能出現(xiàn)吻合口出血,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。另外,還要保持引流通暢,經(jīng)常擠壓胃管,勿使管腔堵塞。胃管不通暢時(shí),可用少量生理鹽水低壓沖洗并及時(shí)回抽,胃管位置不可隨意調(diào)整。胃管若不慎脫出應(yīng)嚴(yán)密觀察病情,不應(yīng)盲目再插入,以免戳穿吻合口,造成吻合口瘺。B.結(jié)腸代食管(食管重建)術(shù)后護(hù)理 保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢,注意觀察腹部體征,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。若從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣液體伴全身中毒癥狀,應(yīng)考慮代食管的結(jié)腸袢壞死,應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救。結(jié)腸代食管后,因結(jié)腸逆蠕動(dòng),病人常嗅到糞便氣味,需向病人解釋原因,并指導(dǎo)其注意口腔衛(wèi)生,一般此情況于半年后能逐步緩解。C.胃腸造瘺術(shù)后的護(hù)理 觀察造瘺管周圍有無滲出液或胃液漏出。由于胃液對(duì)皮膚刺激性較大,應(yīng)及時(shí)更換滲濕的敷料并在瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或置凡士林紗布保護(hù)皮膚,防止發(fā)生皮炎。妥善固定用于管飼的暫時(shí)性或永久性胃造瘺管,防止脫出或阻塞。

  2.3.5合理維持輸液速度 老年人除本身各器官功能減退外[2],均伴有不同程度的心肺肝腎功能疾患。因此,合理維持輸液速度尤其重要。對(duì)心肺功能較好者,輸液速度可控制在每分鐘40-50滴;對(duì)合并有心肺功能疾患者,要控制在每分鐘40滴以下,防止輸液過快誘發(fā)心肺臟器功能衰竭。

  2.3.6飲食護(hù)理 A拔胃管前禁飲水和禁食,持續(xù)胃腸外營養(yǎng),術(shù)后3-4天吻合口處于充血水腫期,不可咽下唾液,以免感染造成食管吻合口瘺。B術(shù)后3-5天待肛門排氣,胃腸減壓引流量減少后,拔除胃管。停止胃腸減壓24小時(shí)后,若無呼吸困難、腸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí),可開始進(jìn)食。先試飲少量水,術(shù)后5-6天可給全清流質(zhì),每2小時(shí)給100毫升,每天6次,術(shù)后第6-10天進(jìn)流質(zhì)飲食,2小時(shí)一次,量逐漸增加,術(shù)后第10-20天進(jìn)半流質(zhì)飲食,術(shù)后第21天后病人若無特殊不適可進(jìn)普食,但仍應(yīng)注意少食多餐,細(xì)嚼慢咽,進(jìn)食量不宜過多,速度過快。C避免進(jìn)食生、冷、硬食物,以免導(dǎo)致后期吻合口瘺 ,忌食高熱量及辛辣食物。D食管癌切除術(shù)后,可發(fā)生胃液反流至食管,病人可有反酸、嘔吐等癥狀,平臥時(shí)加重,囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥,睡眠時(shí)將床頭抬高。E食管胃吻合術(shù)后病人,可由于胃拉入腸腔,肺受壓而出現(xiàn)胸悶、進(jìn)食后呼吸困難,應(yīng)建議病人少食多餐,經(jīng)1-2個(gè)月后癥狀多可緩解。

  2.3.7并發(fā)癥的護(hù)理:A吻合口瘺 多發(fā)生在術(shù)后5-10天[3]。吻合口瘺的臨床表現(xiàn)有呼吸困難,腸腔積液、積氣,全身中毒癥狀,如高熱,寒戰(zhàn)甚至休克等。一旦出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合處理。包括:a囑病

  人立即禁食,直至吻合口愈合。b行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理。c遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營養(yǎng)支持。d嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,若出現(xiàn)休克癥狀,應(yīng)積極抗休克治療。f需再次手術(shù)者,應(yīng)積極配合醫(yī)生完成手術(shù)前準(zhǔn)備。B乳糜胸 多發(fā)生在手術(shù)后2-10天,少數(shù)病人可在術(shù)后2-3周后出現(xiàn)。術(shù)后早期由于禁食,乳糜液含脂肪甚少,胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液,但量較多;恢復(fù)進(jìn)食后,乳糜液出量增多,大量積聚在胸腔內(nèi),可壓迫肺及縱膈并使之向健側(cè)移位。由于乳糜液中百分之九十五以上是水,并含有大量的脂肪、蛋白質(zhì)、膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)若未及時(shí)治療,可在短時(shí)間內(nèi)造成全身消耗、衰竭而死亡,故需積極預(yù)防和及時(shí)處理。包括:a加強(qiáng)觀察 注意病人有無胸悶、氣急、心悸,甚至血壓下降。B協(xié)助處理 若診斷成立,迅速處理,即置胸腔閉式引流,及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液,并使肺膨脹。可用負(fù)壓持續(xù)吸引,以利胸膜形成粘連。C給予腸外營養(yǎng)支持治療。D如行手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管,根據(jù)醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備。

  以上是本人在臨床工作中通過仔細(xì)觀察、思考、操作得出的結(jié)論。今后本人將繼續(xù)努力,爭取做得更好,希望諸位同行給出些寶貴的指導(dǎo)意見。

  參考文獻(xiàn)

  [1] 陳耀明,許金良,主編.胸部腫瘤外科學(xué)[M].河南:河南科技大學(xué)出版社,2000,251.[2] 謝小燕.前列腺氣化術(shù)患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,14(1):19.

  [3] 曹偉新,李樂之,主編.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,436~437.

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