藥劑師論文發表論當今抗結核藥物的研究制作　

　　論文摘要：抗結核藥物復合制劑的研制主要是為了提高病人的依從性和增加藥物的殺菌效果。復合制劑有殺菌劑與抑菌劑、殺菌劑與增效劑等多種形式，一般是兩藥復合，也有三藥復合的情況。部分復合制劑的藥效僅僅是單藥累加效應，目的是提高病人的依從性;另一部分則不僅提高了依從性，也起到了增進藥物療效的作用。

　　關鍵詞：結核病,化學治療,藥物

　　引言

　　抗結核藥物是結核病化學治療(簡稱化療)的基礎，而結核病的化學治療是人類控制結核病的主要手段。結核病化療的出現使結核病的控制有了劃時代的改變，全球結核病疫情由此得以迅速下降。最早出現的有效抗結核藥物當數鏈霉素(SM)。它發現于20世紀40年代，當時單用SM治療肺結核2～3個月后就可使臨床癥狀和X線影像得以改善，并可暫獲痰菌陰轉。對氨水楊酸(PAS)被應用于臨床后發現，SM加PAS的治療效果優于單一用藥，而且可以防止結核分支桿菌產生耐藥性[1]。發明異煙肼(INH)后，有人單用INH和聯用INH+PAS或SM進行對比治療試驗，再一次證明了聯合用藥的優勢[2]。于是在此基礎上產生了著名的結核病“標準”化療方案，即SM+INH+PAS，療程18個月～2年，并可根據藥源和患者的耐受性將PAS替換為乙胺丁醇(EMB)或氨硫脲(TB1)，俗稱“老三化”[3]。70年代隨著利福平(RFP)在臨床上的應用以及對吡嗪酰胺(PZA)的重新認識，在經過大量的實驗后，短程化療成為結核病治療的最大熱點，并取得了令人矚目的成就[4，5]。當人類邁入2000年的今天，抗結核藥物的研究已經獲得了更進一步的發展，其中最引人注目的主要是利福霉素和氟喹諾酮這兩大類藥物，尤以后者更為突出。

　　一、利福霉素類

　　在結核病的化療史上，利福霉素類藥物的研究一直十分活躍。隨著RFP的發現，世界各國出現了研制本類新衍生物的浪潮，相繼產生了數個具有抗結核活性的利福霉素衍生物，但殺菌效果都不如RFP，RFP仍是利福霉素類藥物中最經典的抗結核藥物。

　　1.利福布丁(rifabutin，RFB，RBU)：RBU對RFP敏感菌的最低抑菌濃度(MIC)是低的(<0.06 μg/ml)，而對RFP耐藥菌株的MIC明顯增高(0.25～16.0 μg/ml)。此結果顯示RFP與RBU存在交叉耐藥;這么寬的MIC范圍，又提示RFP耐藥菌株對RBU有不同程度的敏感性，敏感比例高達31%。在MIC<0.5 μg/ml的結核分支桿菌株，或許可把RBU考慮為中度敏感[6]。RBU的親脂性、透過細胞壁和干擾DNA生物合成的能力高于RFP，使之能夠集中分布在巨噬細胞內而具有較強的活性。

　　RBU也有其不足之處。如RBU的早期殺菌作用不如RFP[7]，可能與其血漿濃度低有關。有研究結果表明，RBU口服劑量300 mg 4 h后的峰值濃度僅為0.49 μg/ml，比同劑量RFP的峰值約低10倍。究其原因，可能與RBU的口服生物利用度和血清蛋白結合率均低有關，前者只有12%～20%，后者僅為RFP的25%。

　　臨床上已將RBU試用于不同類型的結核病人。香港胸腔協會的研究結果表明，在治療同時耐INH、SM和RFP的結核病患者中，RBU和RFP的效果幾乎相等[8]。但已有研究表明，RBU對鳥分支桿菌復合群有明顯的作用。

　　2.苯并惡嗪利福霉素-1648(KRM-1648)：苯并惡嗪利福霉素-1648屬于3-羥-5-4-烷基哌嗪，為苯并惡嗪利福霉素5種衍化物之一。本品比RFP的MIC強16～32倍。小鼠實驗結核病治療結果顯示：單劑KRM-1648 3 mg/kg的療效明顯優于RFP 10 mg/kg，與HE聯用亦比RFP+HE療效佳。KRM-1648和其它利福霉素類的交叉耐藥也必然是一問題，但綱谷良一[9]認為：由于KRM-1648比RFP有更強的殺菌作用，即使結核分支桿菌對RFP具耐藥性，本藥也能發揮一定的殺菌作用。

　　4.司氟沙星 (sparfloxacin， AT-4140， SPFX) 與洛美沙星(lomefloxacin， LMLX)：SPFX是現行氟喹諾酮類中抗結核分支桿菌活性較高的品種。SPFX的MIC為0.25 μg/ml，MBC 0.5 μg/ml，較OFLX和CIP強2～4倍，亦優于LVFX。采用SPFX 50 mg/kg(僅相當于OFLX的1/6)就完全能夠控制鼠結核病，臨床上為達到最佳治療結核的效果，宜采用400 mg/d。但SPFX對腦脊液的滲透有限，單次口服200 mg后腦脊液中的藥物濃度分別低于0.1或0.4 mg/L。

　　LMLX對結核分支桿菌亦具有活性，但弱于對其它革蘭陰性菌和陽性菌的活性。用于抗結核的劑量為400 mg 2次/日，如治療超過一個月的患者可改為400 mg 1次/日。Primak等對43例初治肺結核用本藥或RFP聯用其它抗結核藥進行療效對比，3個月的痰菌陰轉率不遜于RFP組。

　　SPFX與LMLX和氟羅沙星(fleroxacin)一樣，因光毒性，使其在臨床上的應用受到一定限制。

　　5. 莫西沙星(moxifloxacin， MXFX， Bay12-8039)：MXFX因附加的甲基側鏈可增加抗菌活性，屬第三代喹諾酮藥物。對結核分支桿菌的MIC為0.25 mg/L，雖體外活性大致與SPFX和克林沙星(clinafloxacin)相當;體內如在鼠實驗結核中，克林沙星無活性，而MXFX的殺菌力較SPFX更高[16]。MXFX對治療結核具有一定的開發潛力。

　　盡管上述氟喹諾酮類藥物具有較好的抗結核作用，但無論如何也不能和RFP相提并論[17]。由于氟喹諾酮類藥物影響年幼動物的軟骨發育，對兒童和孕婦的安全性至今尚無定論，原則上暫不考慮用于這二類人群。

　　最近芝加哥的一份動物實驗研究結果表明，KRM-1648、RBU和RFP這三種相類似的藥物均對耐多藥結核病(MDR-TB)無效[10]。

　　3. 利福噴丁(rifapentine， DL473， RPE， RPT)：RPT又名環戊基哌嗪利福霉素，于1976年由意大利Leptit公司首先報道，我國緊跟其后于1977年就已著手研制，并在1984年應用于臨床。該藥為RFP的環戊衍生物，據Arioli等[11]報告，其試管中的抗菌活力比RFP高2～10倍。本品口服后，胃腸道吸收良好，并迅速分布到全身組織中，以肝臟為最高，其次為腎、脾、肺及心臟，在腦組織中也有分布。人口服后4 h即達血濃度高峰。RPT的蛋白結合率可達98%～99%，因此組織停留時間長，消除半衰期時間亦較RFP延長4～5倍，是一種高效、長效抗結核藥物。

　　我國使用該藥替代RFP對初、復治肺結核進行了對比研究，每周頓服或每周2次服用RPT 500～600 mg，療程結束時痰菌陰轉率、病變有效率和空洞關閉率與每日服用RFP組相比，療效一致，未見有嚴重的藥物毒副反應。本藥不僅有滿意的近期效果，而且有可靠的遠期療效[12]。由于RPT可以每周只給藥1～2次，全療程總藥量減少，便于督導，也易為病家所接受。

　　二、氟喹諾酮類(FQ)

　　第三代氟喹諾酮類藥物中有不少具有較強的抗結核分支桿菌活性，對非結核分支桿菌(鳥胞分支桿菌復合群除外)亦有作用，為臨床治療開拓了更為廣闊的前景。由于結核分支桿菌對氟喹諾酮產生自發突變率很低，為1/106～107，與其他抗結核藥之間無交叉耐藥性，目前這類藥物已成為耐藥結核病的主要選用對象。

　　氟喹諾酮類藥物的主要優點是胃腸道易吸收，消除半衰期較長，組織穿透性好，分布容積大，毒副作用相對較小，適合于長程給藥。這類化合物抗菌機制獨特，通過抑制結核分支桿菌旋轉酶而使其DNA復制受阻，導致DNA降解及細菌死亡。氟喹諾酮在肺組織、呼吸道粘膜組織中有蓄積性，濃度均超過結核分支桿菌的MIC。感染部位的組織濃度對血藥濃度的比值較正常組織中高，在痰、支氣管粘膜、肺等組織的藥濃度/血清濃度為2或更高，顯示了對肺結核的強大治療作用。

　　1.氧氟沙星(ofloxacin， OFLX)：OFLX對結核分支桿菌的MIC約0.5～2 μg/ml，最低殺菌濃度(MBC)為1～2 μg/ml，在下呼吸道的組織濃度遠高于血清濃度。OFLX有在巨噬細胞內聚積的趨勢，在巨噬細胞中具有與細胞外十分相近的MIC，與PZA在巨噬細胞中產生協同作用。OFLX與其他抗結核藥之間既無協同作用也無拮抗作用，可能為相加作用[13]。

　　OFLX的臨床應用已有若干報道，盡管人體耐受量僅有中等程度抗結核作用，但不論對鼠實驗結核或人結核病治療均有肯定療效。現在香港將OFLX與其它可供使用的配伍藥一起，常規用于少數耐多藥的慢性肺結核病人[8]。

　　我院采用含有OFLX的化療方案治療耐多藥肺結核，獲得了痰菌培養2個月陰轉率50%、3個月62%以及6個月75%的可觀效果。廠家推薦的用于治療嚴重呼吸道感染的劑量為400 mg 2次/日。有人對22例單用OFLX 300 mg/d或800 mg/d治療，持續9個月到1年，所有病人耐受良好，并顯示較大的劑量效果較好[6]。多次用藥后，血清或各種體液中無臨床上明顯的蓄積作用，有利于肺結核的長程治療。人體對OFLX的最大耐受量為800 mg/d，我院選擇的經驗劑量為300 mg 2次/日。

　　2.環丙沙星(ciprofloxacin，CPLX， )：CIP對結核分支桿菌的MIC和MBC與OFLX相似，具有很好的抗菌活性，但由于有人認為該藥在試管內和RFP一起應用有拮抗作用，所以臨床應用的報道也還不多。CIP因胃腸吸收差，生物利用度只有50%～70%，體內抗結核活性弱于OFLX。基于上述因素，OFLX被更多地用于耐藥結核病。

　　3.左氟沙星(levofloxacin， DR-3355， S-OFLX， LVFX)：1986年開發的LVFX為OFLX的光學活性L型異構體，抗菌活性要比D型異構體大8～128倍。在7H11培養基中，LVFX抗結核分支桿菌的MIC50、MIC90均為0.78 μg/ml。在7H12培養基中對敏感菌及耐藥菌的MIC為0.25～1 μg/ml(MBC1 μg/ml，)，比OFLX強1倍。與OFLX一樣，LVFX亦好聚集于巨噬細胞內，其MIC為0.5 μg/ml(MBC是2 μg/ml)，抗結核分支桿菌的活性也是OFLX的2倍。兩者之間之所以產生這樣的差異，可能與它們抗DNA旋轉酶的活性不同有關[14]。

　　LVFX口服吸收迅速，服藥后1 h血藥濃度達3.27 μg/ml，達峰時間(1.05±0.17) h。服用LVFX 4 h后痰中藥物濃度平均4.44 μg/ml，高于同期平均血液藥物濃度1.89 μg/ml，證明本品在體內吸收后滲透入支氣管-肺屏障的濃度極高。而且，該藥的副反應發生率只有2.77%。LVFX良好的抗菌活性、優良的藥物動力學和較高的安全性以及與其他抗結核藥間的協同作用[15]，使LVFX正逐步替代OFLX而成為MDR-TB的主要治療藥物。

　　三、吡嗪酰胺

　　PZA是一種傳統的抗結核藥物，后來對它的殺菌作用又有了新的認識。根據Mitchison[18]的新推論，雖治療開始時病灶內大多數細菌存在于細胞外，但當其中某些菌引起炎癥反應使pH下降，部分細菌生長受抑制，此時PZA較INH更具殺菌作用。所以在短程化療開始的2個月中加用PZA是必需的，可以達到很高、幾乎無復發的治愈率。目前國外正在研制新的吡嗪酸類衍化物[20]。

　　四、氨基糖苷類

　　1.阿米卡星(amikacin，AMK)：卡那霉素由于它的毒性不適合于長期抗結核治療，已逐漸被AMK所替代。AMK在試管中對結核分支桿菌是一種高效殺菌藥，對大多數結核分支桿菌的MIC約為4～8 μg/ml。肌注7.5 mg/kg(相當于0.375 g/50 kg)，1 h后平均血的峰濃度(Cmax)為21 μg/ml。美國胸科學會(ATS)介紹的肌注和靜脈滴注的劑量均為15 mg/kg[6] ，并將AMK列入治療MDR-TB的主要藥物中。

　　盡管AMK的耳毒性低于卡那霉素，但在條件許可的情況下，應監測該藥的血濃度以確保劑量足夠但不過高。具體做法可考慮每月測定一次高峰血液藥物濃度，推薦峰濃度(靜脈注射30 min后，肌肉注射60 min后)為35～45 μg/ml，可據此進行劑量調節。如果患者年齡在60歲或以上時，需慎用，因為AMK對年老患者的腎臟和第八對聽神經的毒性較大。

　　2.巴龍霉素(paromomycin)：巴龍霉素是從鏈霉菌(streptomyces rimosus)的培養液中獲得的一種氨基糖苷類藥物，有研究認為它具有抗結核作用[19]。Bates[20]則將其作為一種新的抗結核藥物，并用于MDR-TB。

　　五、多肽類，結核放線菌素-N(tuberactinomycin-N，TUM-N;enviomycin，EVM)

　　結核放線菌素-N的抗結核作用相當于卡那霉素的1/2，它的優點是對腎臟和聽力損害比紫霉素和卡那霉素低。鑒于此藥對耐SM或KM菌株有效，可用于復治方案。常用劑量為1 g/d，肌肉注射，療程不超過3個月。上海市肺科醫院臨床應用的結果表明，密切觀察下肌肉注射結核放線菌素-N 1 g/d 14個月，未觀察到明顯的藥物副反應。

　　六、氨硫脲衍生物

　　較引人注目的是2-乙酰喹啉N4吡咯烷氨硫脲，MIC為0.6 μg/ml，優于TB1。國內單菊生等報告的15種氨硫脲衍生物有4種具體外抗結核分支桿菌作用，MIC范圍在0.78～12.5 μg/ml之間，其中以乙烯基甲基甲酮縮TB1對小鼠實驗性結核病的療效為著。

　　七、吩嗪類

　　這是一類用于麻風病的藥物，近年來也開始試用于耐藥結核病，其中對氯法齊明(氯苯吩嗪， clofazimine， CFM， B663)的研究最多[21]。CFM是一種吩嗪染料，通過與分支桿菌的DNA結合抑制轉錄而產生抑制分支桿菌生長的效果，對結核分支桿菌和牛分支桿菌的MIC為0.1～0.33 μg/ml。一般起始劑量為200～300 mg/d，當組織飽和(皮膚染色)時減為100 mg/d。它的另外一個重要作用是與β干擾素合用，可以恢復由結核分支桿菌25片段引起的細胞吞噬和殺菌活性的抑制作用，從而成為吞噬細胞的激發劑，屬于免疫治療的一部分，已經超出了單純化療的范疇[22]。CFM可引起嚴重威脅生命的腹痛和器官損害，應予以高度重視[23]。

　　有人報道，在11個吩嗪類似物中有5個體外抗結核分支桿菌活性等于或優于CFM(MIC90≤1.0 μg/ml)，其中以B4157最強(MIC90為0.12 μg/ml)，但仍在進一步研究之中[21]。

　　八、β內酰胺酶抗生素和β內酰胺酶抑制劑

　　結核分支桿菌也產生β內酰胺酶，但β內酰胺酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦在單用時并不能抑制結核分支桿菌的生長，而是通過抑制β內酰胺，使β內酰胺酶類抗生素免遭破壞[24]。當β內酰胺酶抑制劑與不耐酶的廣譜半合成青霉素聯合使用時，能大大增強這類青霉素的抗結核分支桿菌作用。其中的最佳聯用當數氨芐西林或阿莫西林與克拉維酸的等摩爾復合劑[25]。一項27株結核分支桿菌的試管實驗結果顯示，阿莫西林單用時的MIC>32 mg/L，而與克拉維酸聯用時MIC下降至4～11 mg/L，效果增加了2～7倍。這類代表性的復合劑有阿莫西林-克拉維酸(奧格孟汀，augmentin)，氨芐西林-克拉維酸和替卡西林-克拉維酸(特美汀，timentin)[26]。值得注意的是，氨芐西林加丙磺舒遠遠高于氨芐西林與克拉維酸聯用時對結核分支桿菌的MIC90。如單用氨芐西林口服3.5 g后的血清峰值為18～22 mg/L，加用1 g丙磺舒后可上升至25～35 mg/L。

　　由于β內酰胺酶類抗生素很難穿透哺乳動物的細胞膜而進入細胞內，有可能限制這類藥物抗結核治療的效果[27]。目前，這類藥物的抗結核研究還限于實驗階段。

　　九、新大環內酯類

　　本類抗結核分支桿菌作用最強的是羅紅霉素(roxithromycin， RXM， RU-28965)，與INH或RFP合用時有協同作用。其它還有甲紅霉素(克拉霉素，clarithromycin， CAM， A-56268)和阿齊霉素(azithromycin， AZM， CP-62933)，主要用于非結核分支桿菌病的治療[28]。

　　十、硝基咪唑類

　　近年來的研究認為，5-硝基咪唑衍生物作為新的抗結核藥物具有相當好的開發前景。此類藥物中的CGI-17341最具代表性，體外抗結核分支桿菌活性優于SM，可與INH和RFP相比擬，對結核分支桿菌的敏感菌株的MIC為0.1～0.3 μg/ml。實驗動物中該藥對感染結核分支桿菌小鼠的半數有效量(ED50)為7.7 mg/kg，而INH和RFP的半數有效量分別為3.04(1.67～4.7)和4.81(3.5～6.69) mg/kg。其療效與劑量顯著相關，20、40、80 mg/kg的生存時間分別為(30.9±1.9) d、(43.5±4.24) d和(61.3±3.9) d。但是，5-硝基咪唑衍生物的抗結核研究尚未應用于臨床。

　　十一、吩噻嗪類

　　吩噻嗪類中的氯丙嗪在早期的文獻中報告能改善臨床結核病，其濃度為0.23～3.6 μg/ml時能抑制巨噬細胞內結核分支桿菌，并增強SM、INH、PZA、RFP和RBU對抗細胞內結核分支桿菌的作用，該類藥物中的哌嗪衍生物三氟拉嗪(triluoperazine)，也有與之相類似的效果。

　　十二、復合制劑

　　抗結核藥物復合制劑的研制主要是為了提高病人的依從性和增加藥物的殺菌效果。復合制劑有殺菌劑與抑菌劑、殺菌劑與增效劑等多種形式，一般是兩藥復合，也有三藥復合的情況。部分復合制劑的藥效僅僅是單藥累加效應，目的是提高病人的依從性;另一部分則不僅提高了依從性，也起到了增進藥物療效的作用。

　　在眾多復合劑中，力排肺疾(Dipasic)是最為成功的一個品種，它以特殊方法將INH與PAS分子化學結合。動物實驗結果顯示，力排肺疾較同劑量INH的效果高5倍，亦明顯高于以物理方式混合的INH加PAS，而且毒性低、耐受性良好、容易服用、耐藥發生率低。近年來，國內已開始自行生產這類制劑，如結核清、百生肼、力康結核片和力克肺疾等。

　　力排肺疾的臨床應用有兩大趨勢，一是用于耐藥結核病，二是用于輕型兒童結核病。用于耐藥結核病的理論依據是：自從短程化療問世以來，臨床上已很少使用PAS，可望結核分支桿菌對PAS有較好的敏感性;再就是二藥分子化學結合而產生的增效結果。力排肺疾服用方便，毒副反應少，更適合于兒童結核病患者。

　　其它復合劑型還有衛肺特(Rifater，HRZ)和衛肺寧(Rifinah，HR)，這些復合劑只是物理性混合藥物，本質上和組合藥型類似。

　　已有的研究結果表明：使用復合劑的頭8周痰菌陰轉率為87%，高于單劑聯合的78%;副作用前者為10.9%，低于后者的14.6%，但也有副作用以前者為高的報道;使用上復合劑較單劑聯合更方便，有助于提高病人的可接受性[29]。

　　以上雖羅列了數大類藥物在抗結核研究方面的進展，但應該認識到這些只不過是抗結核藥物研究重新開始的序幕。因開發一種新的抗結核藥物既需要財力和時間，還要評估其在試管和臨床試用的效果，并非易事。從前一段時間看，由于發達國家的結核病疫情已經下降，而且認為已經有了有效的抗結核藥物，而發展中國家無能力購置昂貴的藥物，這些都是為什么尚無治療結核病新藥問世的一些理由。由于目前伴有HIV感染的結核病發病率增加和耐多藥結核分支桿菌的出現，以及預料今后耐RFP菌株的發生率將會增高，所以導致急需迅速開發新的抗結核藥物。抗結核新藥的研究，在美國、歐洲和亞洲的實驗室，已經從過去10年基本靜止狀態發展到一個活力相當大的時期。雖然Hansen疾病研究實驗室篩選了可能用于抗結核的近5 000種化合物，但還沒有發現高質量的化合物，而且該項目的因素評估工作還需要數年之久。何況即使在實驗室初步證實有效的藥物，用于人體是否有效和足夠安全，尚待揭示，可謂任重道遠。抗結核藥物研究除直接開發新藥外，還要認識到隨著靶向釋藥系統的發展，利用脂質體或單克隆抗體作載體，使藥物選擇作用于靶位，增加藥物在病變局部或細胞內的濃度，以改進療效。文獻早已報道了脂質體包埋的INH和RFP對鼠實驗結核病的治療取得良好效果。有人以攜有吞噬刺激素(tuftsin)的RFP脂質體治療實驗鼠結核病，每周2次，共2周，使小鼠肺臟活菌數下降的效果比游離RFP至少強2 000倍，其療效非同一般。目前脂質體雖尚無制劑上市供臨床應用，但為今后提高難治性結核病的療效、降低副反應，提供了令人鼓舞的前景。由此來看，未來結核病化療的研究重點將仍在于尋找更為高效的殺菌劑或(和)滅菌劑，進而減少服藥數量和服藥次數、縮短化療療程、提高病人的依從性。

　　參考文獻

　　1.Medical Research Council. A Medical Research Council investigation: Treatment of pulmonary tuberculosis with streptomycin and para-aminosalicylic acid. Br Med J，1950，1073-1085.

　　2.Medical Research Council. The treatment of pulmonary culosis with isoniazid， an interim report to the Medical Research Council by their Tuberculosis Chemotherapy Trials Committee. Br Med J，1952，735-746.

　　3.Crofton J. Drug treatment of tuberculosis: Standard chemotherapy. Br Med J，1960，370-373.

　　4.Fox W，Mitchison DA. Short course chemotherapy for pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis， 1975，111:325-353.

　　5.Fox W. Whither short course chemotherapy? Bull Int Union Tuberc，1981， 56:3-4，325-353.

　　6.American Thoracic Society. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med， 1994，149:1359.

　　7.Heifets LB， Lindholm-Levy PF， Iseman MD. Rifambutin: minimal inhibitory and bactericidal concentrations for Mycobaterrium tuberculosis. Am Rev Respir Dis， 1988， 137:719-721.

　　8.Hong Kong Chest Service/British Medical Research Council. A controlled study of rifa