醫學論文投稿粘連性腸梗阻的防治

　　本篇文章是由《中醫外治》發表的一篇醫學論文，(雙月刊)創刊于1991年，是由山西省衛生廳主管、山西省中醫藥學會主辦的全國唯一的一份中醫外治雜志。本刊以“立足臨床，突出實用”為特點，匯集全國優秀學術成果，普及兼顧提高，實踐理論并重，同時面向全國各地，廣納眾言。

　　【摘要】目的 討論腸粘連、粘連性腸梗阻的防治。方法 根據患者臨床表現結合檢查結果進行診斷并治療。結論 對于絞窄性腸梗阻應盡早進行手術，一般觀察4～6h。粘連性腸梗阻經非手術療法病情不見好轉或病情加重，應懷疑為絞窄性腸梗阻，或粘連性腸梗阻反復頻繁發作，嚴重影響病人的生活質量時，均應考慮手術治療。

　　【關鍵詞】腸粘連 粘連性腸梗阻 防治

　　腸粘連是機體對外來刺激的一種保護和修復機制。當腹膜及其基膜因細菌感染、缺血、異物存留(包括血塊、縫線、可吸收的止血物等)、機械性及化學、物理性因素(如溫熱、干燥)等造成損害時，導致炎癥反應，滲出液中凝血因子I和纖維蛋白析出而產生蛋白性粘連。經巨噬細胞吞噬和內源性纖溶系統將纖維蛋白清除，由再生的間皮細胞覆蓋創面而獲得生理性修復。但當腹膜和胃腸道漿膜層損傷嚴重，腹膜間皮細胞中存在的纖溶酶原激活減少，且其減少的程度與腹膜的損傷嚴重程度呈正相關，從而產生非生理性修復，纖維蛋白基質被纖維細胞增生所取代，產生膠原纖維，創面無間皮細胞再生和覆蓋，而產生纖維性粘連，其中可存在纖細的血管。故手術中摩擦、牽拉等粗暴動作，漿膜剝離、撕裂或縫得過緊、長時間干燥暴露等，均可造成不同程度的間皮細胞損傷，促使腸粘連形成。下面將腸粘連、粘連性腸梗阻的防治報告如下。

　　1 診斷依據

　　腸粘連的患者大多數無臨床癥狀，部分病人可表現為胃腸功能紊亂、慢性及反復發作性腹痛、腸梗阻及女性不孕。粘連性腸梗阻的臨床表現與一般機械性腸梗阻相同。病人有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便，體格檢查可有腹膨隆、腸型及腸蠕動波，腹部壓痛、腸鳴音亢進、氣過水聲等。結合有腹部手術、創傷、感染、放射線治療等病史，不難診斷。手術后發生的粘連性腸梗阻可在術后3～4d內發生，也可在術后十幾天發生。一般術后1～2d為腸麻痹期;2～3d為不規則腸蠕動期;3～4d恢復正常腸蠕動。如手術后3～4d腹痛仍明顯，并出現腸梗阻癥狀與體征，應考慮粘連性腸梗阻的可能。

　　2 預防

　　對手術后粘連性腸梗阻發生仍然缺乏有效手段。粘連性腸梗阻發生的病理基礎是腹腔粘連，因此手術中防止腹腔粘連是預防粘連性腸梗阻發生的關鍵。

　　2.1手術中的預防措施

　　外科醫生認真細致的手術對預防術后粘連有重要意義;粗糙的手術操作易引起術后腹腔粘連。

　　2.1.1防止腹腔內組織缺血：腹腔內任何組織缺血均可導致粘連，且大多數為點狀、小片或束帶狀粘連。手術中組織絞窄、受壓、大塊結扎，縫合過緊等均會導致組織的缺血壞死。所以手術中仔細、準確、輕柔的操作，避免大塊結扎組織、縫合組織過多等是預防手術后粘連的重要措施。應避免空腔臟器斷端血供不良或吻合口縫合過度緊密，否則因吻合口瘺而導致腹腔粘連。

　　2.1.2漿膜修復：漿膜缺損如不伴有血供障礙會自行修復而不會發生粘連，如為掩蓋裸露創面而將缺損較大的腹膜勉強縫合，使局部出現缺血狀態，縫合的線結成為異物，往往引起嚴重的粘連。因此，對手術留下的漿膜缺損不應勉強縫合。縫合的漿膜、吻合口、實質臟器修補處等易與腸襻發生粘連。最好的辦法是用大網膜掩蓋這些部位，防止其與腸管粘連。2.1.3防止異物存留：臨床上常見的異物有滑石粉、棉紗屑和縫線結頭，這些約占異物性粘連的3/4以上。術前認真沖洗手套，術中防止棉紗頭存留，避免結扎線頭過長是防止術后異物粘連的重要手段。腹腔放置的引流物會被纖維素包裹而最終形成粘連組織，因此腹腔引流物的放置應掌握適應證。某些止血用品如可溶性明膠海綿、氧化纖維素、某些抗生素及化療藥物亦可導致粘連，術中應注意少用或不用。

　　2.1.4清除腹腔積血：術中仔細止血，術畢徹底清除腹腔內積血在預防術后粘連中也有重要作用，手術結束認真沖洗腹腔，尤其是腹膜炎時，清除腹腔內積血、異物、細菌，也是防止術后粘連的一個重要方面。

　　2.1.5防止腹腔污染。

　　2.1.6術前預防性應用抗生素。

　　2.1.7避免吻合口漏、膽瘺和胰瘺的發生。

　　2.2術后的預防處理

　　2.2.1促進腸蠕動恢復：在術后腸麻痹期，腸腔內的滲出物可使腸襻間及其與腹壁、腸間產生纖維素性粘連，盡早恢復腸蠕動，可減少這種粘連的發生。術后讓病人盡早進行適度活動，注意補充B族維生素、鉀以促進腸蠕動盡早恢復。

　　2.2.2向腹腔內注入生理鹽水、林格液、右旋糖酐等，在動物實驗中提示有一定效果，但很快被腹膜吸收，其作用短暫。近年來用透明脂酸鈉或用中分子右旋糖酐與鏈激酶聯合腹腔注入收到較好效果。

　　2.2.3減少腹腔內纖維蛋白沉積及纖維細胞增生：抗組胺藥物如苯海拉明、異丙嗪和抗炎藥物(如保泰松)等局部或全身給藥都有減輕粘連的作用。

　　3 治療

　　3.1非手術治療

　　腸粘連的患者大多數無臨床癥狀，部分病人可表現為胃腸功能紊亂、慢性及反復發作性腹痛、腸梗阻及女性不孕。對于單純性、不完全梗阻，特別是廣泛粘連者，一般選用非手術治療;對于單純性腸梗阻可觀察24～48h。對于絞窄性腸梗阻應盡早進行手術，一般觀察4～6h。基礎療法包括禁飲食及胃腸減壓，糾正水、電解質紊亂及酸堿平衡失調，防治感染及毒血癥。還可采用中藥及針刺療法。

　　3.2手術治療

　　粘連性腸梗阻經非手術療法病情不見好轉或病情加重，應懷疑為絞窄性腸梗阻，或粘連性腸梗阻反復頻繁發作，嚴重影響病人的生活質量時，均應考慮手術治療。手術方式應按照粘連的具體情況而定。粘連帶或小片粘連行簡單切斷分離;絞窄性小腸梗阻，一經診斷應立即手術，小范圍局部緊密粘連成團的腸襻無法分離，或腸管已壞死者，可行腸切除吻合術;如果腸管水腫明顯，一期吻合困難，或病人術中情況欠佳，可先行腸造口術;廣泛粘連而反復引起梗阻者可行腸排列術。

　　參 考 文 獻

　　[1] 劉俊英,曾廣仙,鄭勇斌,等.創傷性腸粘連形成過程中腹膜組織變化的形態學觀察.中國體視學與圖像分析，2003，8(2)：97.

　　[2] 趙志宏,李國杰.腹腔介質增強超聲顯像技術.