浙江醫(yī)學(xué)教育投稿門脈高壓部分脾動(dòng)脈

　　本篇文章是由《浙江醫(yī)學(xué)教育》發(fā)表的一篇醫(yī)學(xué)論文，(雙月刊)由浙江省醫(yī)學(xué)教育研究室主辦，為浙江省衛(wèi)生廳主管的公開發(fā)行的學(xué)術(shù)期刊，本刊主要欄目：素質(zhì)教育、政治思想教育、教育研究、教學(xué)內(nèi)容與方法、教學(xué)管理與教學(xué)評(píng)估、教學(xué)模式研究、專業(yè)與課程設(shè)置、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、臨床教學(xué)和管理、基礎(chǔ)與臨床研究、執(zhí)業(yè)考試、研究生培養(yǎng)、管理論壇等。

　　摘　要：門脈高壓是指門靜脈系統(tǒng)壓力升高。門脈血流量增加或門脈血流阻力增加均可導(dǎo)致門脈高壓。病因可分為肝前肝內(nèi)型和肝后型三種，其中肝內(nèi)型如肝硬化最常見。本院對(duì)一年內(nèi)來院23例肝硬化門脈高壓癥病人采取了脾動(dòng)脈栓塞治療均取得了很好的效果。本文介紹此病例的手術(shù)前后的護(hù)理體會(huì)。

　　關(guān)鍵詞：門脈高壓肝硬化;部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù);護(hù)理

　　1 前言

　　門脈高壓癥是指因由各種原因所致門靜脈血循環(huán)障礙導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一系列臨床病癥[1]。病因可分為肝前肝內(nèi)型和肝后型三種。其中肝內(nèi)型如肝硬化最常見。很多患者還伴有食管胃底曲張靜脈破裂出血及脾腫大和脾功能亢進(jìn)等并發(fā)癥。2011年來我院治療的23例肝硬化門脈高壓癥病人的部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥都取得良好效果。本文將詳細(xì)介紹此類手術(shù)前后的護(hù)理體會(huì)。

　　2 資料與方法

　　2.1一般資料

　　23例，男16例，女7例;年齡32-63歲，其中4例患者肝硬化門脈高壓伴食道胃底曲張靜脈破裂大出血。通過食管內(nèi)窺鏡檢查有食管、胃底靜脈曲張。19例患者肝炎后肝硬化門脈高壓伴脾功能亢進(jìn)，手術(shù)前血常規(guī)檢查白細(xì)胞、血小板數(shù)量減少及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，排除血液系統(tǒng)疾病，均符合脾功能亢進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

　　2.2治療方法

　　術(shù)者在B超和X線透視觀察下,對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉。采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈,插人導(dǎo)管超選擇性地進(jìn)人脾動(dòng)脈近脾門處,在透視下緩慢推注明膠海綿顆粒和造影劑的混懸液,作部分性脾動(dòng)脈栓塞。脾臟血管栓塞面積一般是全脾的50%～70%即可，右股動(dòng)脈穿刺處進(jìn)行加壓壓迫止血、包扎。手術(shù)后用抗生素一周。最后詳細(xì)記錄部分脾動(dòng)脈栓塞后的門靜脈壓力變化情況。防止術(shù)后產(chǎn)生不良反應(yīng)。

　　2.3術(shù)后并發(fā)癥原因分析

　　(1)栓塞手術(shù)后綜合癥 這是部分性脾動(dòng)脈拴塞手術(shù)后常見并發(fā)癥。由脾臟栓塞后脾臟、包膜水腫及組織缺血壞死導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱、腹脹、惡心嘔吐、腹痛及反射性腸淤?gòu)埖劝Y狀。

　　(2)肺部感染 由于部分脾臟栓塞術(shù)會(huì)使患者腹部疼痛從而導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)受到限制,支氣管引流不暢，產(chǎn)生肺部感染。

　　(3)脾臟化膿及脾臟破裂 手術(shù)后脾動(dòng)、靜脈血流量減少，壓力降低，導(dǎo)致腸系膜上、下靜脈血液流入脾臟，形成梗死的脾臟組織感染形成膿腫，由于外傷及劇烈活動(dòng)會(huì)使脾臟破裂。

　　所以，手術(shù)前后的護(hù)理工作一定要到位。

　　3 護(hù)理

　　3.1術(shù)前護(hù)理

　　3.1.1 對(duì)病人的心理安撫

　　護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前了解患者詳細(xì)病情、心理狀態(tài)及手術(shù)名稱。并向患者及家屬介紹人栓塞具體的手術(shù)說明，交待手術(shù)目的及手術(shù)前的一些準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)和手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)以及具體地點(diǎn)等等從而建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者信任。耐心的解答患者提出的各種疑問，可以根據(jù)患者職業(yè)、文化程度的不同，有針對(duì)性地消除患者的心理負(fù)擔(dān)，使其積極配合治療。

　　3.1.2 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備工作

　　(1)進(jìn)行各種相關(guān)生化檢查，包括三大常規(guī)，出凝血時(shí)間測(cè)定、肝腎功能、心電圖、B超、CT等檢查并提前幾天練習(xí)床上大小便。

　　(2)手術(shù)前1天行穿刺部位皮膚的清洗和備皮。

　　(3)手術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)，手術(shù)前6-8小時(shí)禁食禁飲，并預(yù)防嘔吐。

　　(4)手術(shù)前做碘過敏測(cè)試，并做好記錄。

　　(5)手術(shù)前半小時(shí)開始用0.9%生理鹽水靜脈滴注,保留靜脈通道,并護(hù)送患者到介人室。

　　(6)準(zhǔn)備一切手術(shù)中用的藥品及手術(shù)器械。

　　3.2 術(shù)中護(hù)理

　　備好氧氣及搶救藥品，預(yù)防過敏及休克等并發(fā)癥;協(xié)助患者平臥手術(shù)臺(tái)上，充分暴露穿刺部位;護(hù)士主動(dòng)了解患者的感受，以親切關(guān)懷的語言穩(wěn)定患者的情緒，同時(shí)觀察患者生命體征的變化及有無造影劑過敏，發(fā)生異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

　　3.3 術(shù)后護(hù)理

　　3.3.1病情觀察

　　患者手術(shù)后取平臥位休息，以防止擠壓造成脾臟破裂。因?yàn)椴糠制⑺ㄈ笃⑴K與術(shù)前相比增大，3至4個(gè)月后梗死的部分脾組織才能被完全吸收，脾臟縮小恢復(fù)正常;股動(dòng)脈穿刺處動(dòng)脈壓迫止血器持續(xù)壓迫8小時(shí)，以防穿刺點(diǎn)有滲血。密切觀察穿刺部位有無滲血、滲液，動(dòng)脈壓迫止血器有無移位，仔細(xì)觀察下肢皮膚顏色、溫度及有無痛感，按時(shí)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每半小時(shí)測(cè)一次，連續(xù)測(cè)3小時(shí)。如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,采取處理措施。

　　3.3.2病人清潔護(hù)理

　　術(shù)后病人保持床單位清潔干燥和平整。右下肢制動(dòng)期間應(yīng)定時(shí)按摩受壓部位 ,指導(dǎo)患者活動(dòng)下肢體,改善受壓部位的皮膚血液循環(huán)，以防止下肢深靜脈血栓的形成。并且在術(shù)后休養(yǎng)期間保持全身的清潔如做好口腔護(hù)理，及時(shí)更換衣服和床單以保持皮膚及床單清潔干爽，以防止手術(shù)部位的感染。

　　3.3.3并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

　　1、栓塞手術(shù)后綜合癥的護(hù)理：

　　(1)手術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理：在部分脾動(dòng)脈栓塞手術(shù)后，機(jī)體對(duì)脾臟組織缺血換死吸收，所以體溫升高，有助于加強(qiáng)機(jī)體抵抗力[3]。術(shù)者一般在手術(shù)后第二天發(fā)熱，體溫一般在38.0℃左右，持續(xù)二周左右。根據(jù)體溫高度給予抗炎藥物或物理降溫。高熱持續(xù)不退，可采用安定痛或激素等藥物來治療。當(dāng)發(fā)熱出汗要及時(shí)補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，防止酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。

　　(2)疼痛的護(hù)理：23例患者均有不同程度的疼痛。持續(xù)2～4天后逐漸減輕。故術(shù)后護(hù)士應(yīng)向患者解釋疼痛的原因以減輕患者的疑慮和心理負(fù)擔(dān)。疼痛時(shí)幫助患者選取舒適的體位，密切觀察患者的疼痛部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間。護(hù)士還可以指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢而有節(jié)奏的腹式呼吸來轉(zhuǎn)移患者的注意力以減輕病人的疼痛并指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑使用止痛劑。

　　(3)胃腸道癥狀：主要表現(xiàn)為腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐等。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)病人吃溫涼易消化的高營(yíng)養(yǎng)、高纖維的軟食，少量多餐，必要時(shí)使用止吐藥等等。

　　2、術(shù)后肺部感染的護(hù)理

　　護(hù)士應(yīng)該幫助疼痛者積極鎮(zhèn)痛并鼓勵(lì)患者深呼吸運(yùn)動(dòng)、咳嗽排痰。24小時(shí)后采取半臥位休息。適當(dāng)?shù)奶嵩缦麓不顒?dòng)的時(shí)間，與此同時(shí)，服用相應(yīng)的抗生素預(yù)防肺炎的發(fā)生。

　　3、脾臟化膿及脾臟破裂預(yù)防及護(hù)理

　　脾臟化膿是部分脾動(dòng)脈栓塞中比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率隨著脾臟栓塞面積的增加而增高。預(yù)防：術(shù)前三天口服奎諾酮及靜脈廣譜抗菌素等藥物;術(shù)前潔身，必要時(shí)碘伏擦洗消毒，從而確保皮膚的清潔;手術(shù)中嚴(yán)格要求無菌操作。手術(shù)后一旦有脾臟化膿，可以用經(jīng)皮穿刺膿腫引流術(shù)來治療。

　　劇烈活動(dòng)可能會(huì)使脾臟破裂。所以手術(shù)后應(yīng)該給予患者安慰，囑咐患者切勿劇烈的活動(dòng)，重力撞擊腹部防止脾破裂。如果發(fā)生應(yīng)脾臟破裂應(yīng)及時(shí)進(jìn)行急診外科手術(shù)處理。

　　4、肝功

　　能損害的護(hù)理

　　手術(shù)后應(yīng)積極采用抗生素治療并鼓勵(lì)患者合理進(jìn)食，以增加體質(zhì)，密切檢查患者有無腹水、腹膜炎、肝功能衰竭等癥狀。術(shù)后護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人注意休息，建議進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化的食物，勿用損害肝臟的藥物等。

　　4 小結(jié)

　　肝硬化門脈高壓合并脾功能亢進(jìn)癥狀是臨床常見的綜合征，而部分性脾栓塞術(shù)由于具有刨傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為一種廣泛接受“功能性脾切除”的方法[4]。此外，只要護(hù)理人員能熟練掌握手術(shù)的方法，術(shù)后密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，采取針對(duì)性的護(hù)理，是可有效地預(yù)防和減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，使手術(shù)的成功率大大增加。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1] SpigosDG. Partialsplenicembolieztion in the treatment of hyperspe-n ism [J]. AJR, 1979, 132: 777-778.

　　[2]第10次全國(guó)傳染病和寄生蟲學(xué)術(shù)會(huì)議.毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001,19:56-62.