學報醫學論文網論正確認識兒童呼吸道感染的病

　　論文摘要：下呼吸道感染是兒童常見的感染性疾病，由于兒童的免疫系統尚未發育完全，機體抵抗力較差，加上各種醫療措施的應用和廣譜抗生素的廣泛及不合理使用，使兒童下呼吸道感染不斷增加，且其病原菌的種類及耐藥性都發生了較大的變化。為了解本地區兒童下呼吸道感染標本病原菌的構成及耐藥情況，為臨床經驗性用藥提供參考依據，筆者對近年來中山市博愛醫院住院兒童的下呼吸道感染標本的病原菌分布及耐藥性進行了回顧性分析，結果如下：

　　關鍵詞：呼吸道感染,病原菌,耐藥性

　　1 資料與方法

　　了解兒童下呼吸道感染標本分離病原菌的構成及耐藥情況，為臨床經驗性用藥提供參考依據。方法 用全自動細菌鑒定儀VETEK系統對2011 年1 月1 日至2012年1 月1 日我院住院的兒童下呼吸道感染標本進行菌株鑒定及藥敏分析。結果 2011 年共送檢兒童下呼吸道感染標本4 619 例，分離病原菌2 399 株，其中革蘭氏陰性桿菌2 059 株，占85.8% ，前三位為克雷伯菌屬、大腸埃希氏菌、嗜血桿菌屬，其中產ESBL大腸埃希菌檢出率為50.52%(241/477)，產ESBL克雷伯菌屬檢出率為43.53%(266/611);檢出革蘭陽性球菌340 株，占14.2% ，主要是金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌，其中檢出耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)22 株。革蘭氏陰性桿菌在所檢測的抗菌藥物中對氨芐西林的耐藥率最高，對亞胺培南的耐藥率最低;尚未發現對萬古霉素耐藥的革蘭陽性球菌。結論 根據病原菌流行情況及耐藥規律制定最佳的經驗治療方案，有利于促進抗菌藥物的合理應用。

　　1.1 一般資料

　　選擇2011 年1 月1 日至2012年1 月1 日我院送檢的兒童下呼吸道感染標本，包括痰液及肺泡灌洗液。為提高痰液標本治療，本院所有送檢痰標本均為高滲鹽水超聲霧化后吸取的誘導痰;肺泡灌洗液為纖維支氣管鏡檢查時所取標本。

　　1.2 儀器試劑

　　生物梅里埃公司VITEK 32全自 動 細 菌 分 析 儀 及 配 套 鑒 定 卡(GNI GPI) 、藥 敏 卡(GNS、GPS);細菌學培養及藥敏所用平板為自配( 瓊脂購于杭州天和)，藥敏紙片選用OXOID紙片，購于OXOID公司。

　　1.3 質控菌株大腸埃希菌

　　ATTCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌 ATCC700603 ，均購于衛生部臨檢中心。

　　1.4 細菌分離培養

　　按 全 國 臨 床 檢 驗 操 作 規程[1]，將送檢的標本分別接種于血平板、巧克力平板和麥康凱平板，置于6% CO2 35℃培養箱培養。所有的送檢標本均于送達后1 h 內接種，黏稠痰標本以胰酶消化后接種。

　　1 . 5 鑒定和藥敏試驗

　　采用VITEK32全自動細菌分析儀對可疑菌株進行鑒定及藥敏，按儀器說明書推薦方法進行操作和判定結果，產超廣譜β - 內酰 胺 酶(ESBLs) 、耐 甲 氧 西 林 的 金 黃 色 葡 萄 球 菌(MRSA) 檢 測 由 儀 器 專 家 系 統 直 接 判 定，其 原 理 與NCCLS推薦的K-B 法相似。肺炎鏈球菌的菌種鑒定采用奧普托欣試驗，嗜血桿菌屬采用因子試驗，兩菌的藥敏結果測定均用手工法，結果判斷根據2009版NCCLS。

　　1.6 數據分析

　　通過對兒童下呼吸道感染標本鑒定及藥敏結果的統計分布，計算各種病原菌的構成比以及對各種抗菌藥物的敏感率( 不累計同一患者的重復菌株)。

　　2 結果

　　2.1 分離病原菌的種類

　　共送檢住院兒童痰液及肺泡灌洗液標本4 619 例，分離病原菌 2 399 株，其中革蘭氏陰性桿菌2 059 株，占85 .8% ，主要為克雷伯氏菌屬、大腸埃希氏菌、嗜血桿菌屬、腸桿菌屬、綠膿假單胞、不動桿菌屬;革蘭氏陽性球菌340 株，占14 .2% ，主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌。

　　2. 2 主要革蘭氏陰性桿菌對常用抗菌藥物的藥敏結果

　　大部分革蘭氏陰性桿菌的藥敏試驗采用VITEK32型全自動分析儀配套的GNS藥敏卡，而嗜血桿菌屬采用手工藥敏K-B 法。革蘭氏陰性桿菌對亞胺培南等碳青酶烯類抗菌藥物的敏感性最好，而對氨芐西林的耐藥率最高，其次為頭孢類抗菌藥物。

　　2.3 主要革蘭氏陽性球菌對常用抗生素的藥敏結果

　　大 部 分 革 蘭 氏 陽 性 球 菌 的 藥 敏 試 驗 采 用VITEK 32 配套的 GPS 藥敏卡，而肺炎鏈球菌藥敏測定采用E-test法和K-B 法。葡萄球菌屬對利耐唑烷、呋喃妥因、萬古霉素的敏感率為100% ，而對青霉素嚴重耐藥;肺炎鏈球菌對克林霉素的耐藥率較高。

　　2.4 常見院感菌株的檢出情況

　　常見的院感菌株有產ESBLs 大腸埃希菌、產ESBLs 克雷伯菌屬、MRSA。2011 年期間檢出產ESBLs 大腸埃希菌241株，占大腸埃希菌的50.52% ;檢出產ESBLs 克雷伯菌屬266 株，占克雷伯菌屬的43.53% ;檢出MRSA 22表1 兒童呼吸道感染標本分離出病原菌的構成細菌種類蘭氏陰性桿菌克雷伯菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜血桿菌屬其他革蘭氏陽性球菌金黃色葡萄球菌其他葡萄球菌肺炎鏈球菌。

　　3 主要革蘭氏陽性球菌對常用抗菌藥物的敏感率(%)

　　抗菌藥物氨芐/舒巴坦β-內酰胺酶克林霉素紅霉素慶大霉素左氧氟沙星利耐唑烷莫西沙星呋喃妥因苯唑西林青霉素利福平四環素復方新諾明萬古霉素頭孢曲松氯霉素氧氟沙星金黃色葡萄球菌主要革蘭氏陰性桿菌對常用抗菌藥物的敏感百分數(%)抗菌藥物阿米卡星氨芐西林頭孢唑林頭孢吡肟頭孢哌酮/舒巴坦頭孢噻肟頭孢西丁頭孢他啶頭孢呋辛酸頭孢呋辛鈉慶大霉素亞胺培南左旋氧氟沙星美洛培南哌拉/他唑巴坦大腸埃希氏菌

　　3 討論

　　小兒下呼吸道感染是兒科常見疾病，具有發病率高、進展快、病情重等特點，為嬰幼兒時期主要死亡原因。小兒下呼吸道感染可由多種致病微生物引起, 主要病原體包括細菌( 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等)、病毒( 腺病毒、呼吸道合胞病毒等)、真菌(白色念珠菌等)、支原體、衣原體等。本次調查結果顯示，廣東中山地區兒童下呼吸道病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，這與有關報道一致[2-3]，與廣東肇慶地區報道的兒童呼吸道病原菌檢出比有所差異[4]。革蘭氏陰性桿菌的檢出率遠高于革蘭氏陽性球菌，這與兒童呼吸道菌群的分布及環境因素有關。其中產ESBLs 的革蘭氏陰性桿菌檢出率較高，大腸埃希菌ESBLs 檢出率為50.52% ，克雷伯菌屬檢出率為43.53% ，這可能與以下原因有關：1) 大部分患兒住院前在門診接受過一種或以上抗生素治療，其中β 內酰胺類抗生素在門診的使用多為每日1 次靜脈滴注，不符合藥效學的要求。

　　此外，抗生素用于治療病毒感染性疾病的情況也較常見，此類抗生素的不合理使用可誘導耐藥菌的檢出增加。2) 兒科門診是各種病原體高度集中的場所，大部分兒童患病后抵抗力弱，且就診時間長，使院內交叉感染可能性增大。因此，進一步規范門診抗生素應用習慣，改變門診候診及輸液環境，將對耐藥菌株的傳播產生積極的作用。

　　本次藥敏結果顯示，革蘭氏陰性桿菌在所檢測的抗菌藥中對氨芐西林的耐藥率最高，對亞胺培南的耐藥率最低，對阿米卡星和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率也較低。這是由于亞胺培南和阿米卡星對大腸埃希菌和克雷伯菌中產生β- 內酰胺酶菌株，以及腸桿菌屬中的產誘導酶菌株有效[5]。亞胺培南是廣譜β- 內酰胺抗菌素，具有強力的抑制細胞壁合成的能力及對抗細菌產生的β- 內酰胺酶的降解能力。它含有兩種成分：硫霉素，其特性是殺菌譜廣，而西司他丁鈉鹽為特異性酶抑制劑，可阻斷亞胺培南在腎臟的代謝，繼而增加未經改變的亞胺培南在體內的濃度，增強抗菌活性。阿米卡星則作用于細菌核糖體的30S 亞單位，抑制細菌合成蛋白質。其最突出的優點是對許多腸道革蘭氏陰性桿菌所產生的氨基糖苷類鈍化酶穩定，不會為此類酶鈍化而失去抗菌活性。而銅綠假單胞菌的耐藥性則與金屬酶有關，因此對亞胺培南的耐藥率相對較高。隨著第三代甚至第四代頭孢菌素 的 廣 泛 應 用，誘導 多 種 細 菌 產 生 了ESBLs ，產ESBLs 菌株不但可以水解青霉素類如氨芐西林、哌拉西林和一二代頭孢類如頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢西丁等的抗菌藥物，還可以水解如頭孢噻肟、頭孢他啶等的三代頭孢，以及頭孢吡肟為代表的四代頭孢菌素和氨曲南等的單環β - 內酰胺酶類，使之失活，從而獲得耐藥性。萬古霉素、利耐唑烷、呋喃妥因對包括葡萄球菌和鏈球菌等在內的革蘭氏陽性球菌具有強大的抗菌活性，其敏感性均達100% 。雖然本院尚未發現對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，但在日本、美國等已繼報道萬古霉素中介或耐藥的金黃色葡萄球菌[6-7]，臨床上對其治療可選用的抗菌藥物越來越少，因此，應密切監測萬古霉素耐藥菌株。肺炎鏈球菌除了對青霉素為代表的β- 內酰胺酶類抗菌藥物產生耐藥外，還對紅霉素、四環素、復方新諾明等其他非β- 內酰胺酶類抗菌藥物產生耐藥，對紅霉素、復方新諾明的耐藥率達100% ，對克林霉素的耐藥率為97% ，這可能與大環內酯類抗生素的廣泛使用有關。目前紅霉素、克林霉素已不適于作為肺炎鏈球菌感染的經驗性用藥，但其對氯霉素的耐藥性尚較低，與有關報道一致[2]。細菌培養及藥敏報告的發出一般需要2~3 d，甚至更長時間，在此之前，為了控制病情，臨床醫生一般會采用經驗性用藥。

　　因此，總結并歸納本地區的兒童呼吸道感染病原菌流行情況和耐藥規律對臨床經驗性用藥十分重要，臨床醫師應及時了解本地區患兒病原菌對藥物的敏感情況，制定最佳的經驗治療方案，提高治療效果。

　　參考文獻

　　[1] 葉應嫵, 王毓三. 申子瑜. 全國臨床檢驗操作規程[M] . 東南大學出版社, 2006: 744-745.

　　[2] 高成菊, 曹美珍. 兒童下呼吸道感染細菌病原及耐藥分析[J]. 安徽醫藥, 2009, 13(5): 543-544.

　　[3] 周 豐, 周 格, 廖祥福. 嬰幼兒革蘭氏陰性桿菌肺炎164 例病原菌分析與治療對策[J]. 海南醫學. 2010, 21(13): 114-115.

　　[4] 何海燕, 呂 興, 呂 波. 832 例兒童細菌性肺炎病原學及耐藥性分析[J]. 廣東醫學院學報, 2010, 28(2): 164-166.

　　[5] 朱玉枚, 王 煜. 產酶的革蘭氏陰性桿菌對抗生素的耐藥性分析[J]. 中國誤診學雜志, 2008, 8 (14): 3288-3289.

　　[6] CDC. Staphylococcus aureus with reduced suscepitibility to vanco -mycin-Illinois 1999 [J]. Morb Mortal Wkly Rep, 2000, 48(51):1165 -1167 .

　　[7] CDC. Staphylococcus aureus resistant to vancomycin-United States2002[J]. Morb Mortal Wkly Rep, 2002, 51(26): 565-567.