用藥指導(dǎo)標(biāo)簽在門診藥學(xué)服務(wù)中的效果

　　摘要：目的：為用藥指導(dǎo)標(biāo)簽服務(wù)應(yīng)用于門診藥房提供參考。方法：根據(jù)國內(nèi)外權(quán)威處方集、藥品說明書及權(quán)威治療指南研發(fā)醫(yī)院自主的用藥指導(dǎo)標(biāo)簽，藥師依托用藥指導(dǎo)標(biāo)簽對(duì)患者用藥過程的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)短口頭指導(dǎo)與書面交待，比較不同科室患者在簡(jiǎn)易藥學(xué)標(biāo)簽服務(wù)后與用藥指導(dǎo)標(biāo)簽服務(wù)后的藥物相關(guān)問題知曉率。結(jié)果與結(jié)論：通過用藥指導(dǎo)標(biāo)簽服務(wù)，門診各科室就診患者用藥知曉率明顯提升。用藥指導(dǎo)標(biāo)簽的應(yīng)用推進(jìn)了標(biāo)準(zhǔn)化藥學(xué)服務(wù)，提高了藥師服務(wù)能力，保障了患者安全合理用藥。

　　本文源自中國藥業(yè),2020,29(16):40-43.《中國藥業(yè)》雜志是經(jīng)國家科委和國家新聞出版總署批準(zhǔn)在國內(nèi)外公開發(fā)行的綜合性醫(yī)藥科技學(xué)術(shù)刊物，由國家食品藥品監(jiān)督管理局主管、重慶市食品藥品監(jiān)督管理局主辦、中國藥業(yè)雜志社編輯出版。2006年4月由月刊改為半月刊，現(xiàn)每期80頁。

　　用藥指導(dǎo)標(biāo)簽服務(wù)是指藥師在調(diào)配藥品時(shí)，將醫(yī)囑用患者易懂的語言打印出來貼在藥盒上，同時(shí)給患者必要的口頭解釋和補(bǔ)充用藥指導(dǎo)[1]，讓患者用藥更有依據(jù)[2,3,4]。隨著我國社會(huì)醫(yī)療保障體制改革的深入，公眾對(duì)藥品合理使用問題也更加關(guān)注。我院門診西藥房一直采用前后柜臺(tái)調(diào)劑模式，由前臺(tái)藥師在發(fā)藥時(shí)粘貼簡(jiǎn)易藥學(xué)標(biāo)簽，注明藥品用法用量，并進(jìn)行口頭用藥交代，但因標(biāo)簽尺寸有限，僅能標(biāo)注用法用量，無法以書面形式向患者表述藥品的服用時(shí)間、療程、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、藥物相互作用等關(guān)鍵信息，又因醫(yī)院門診量巨大，藥師發(fā)藥交代在實(shí)際工作中無法面面俱到，造成患者用藥知曉率低，依從性欠佳。

　　原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2017年7月12日發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》，要求將用藥管理要求通過信息化手段予以體現(xiàn)，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、人性化的用藥指導(dǎo)服務(wù)，保障用藥安全[5]。有研究指出，具有某種藥品使用經(jīng)驗(yàn)且同時(shí)閱讀了用藥指導(dǎo)標(biāo)簽的患者能更合理地使用藥物[6]。為在新“醫(yī)改”形勢(shì)下滿足患者對(duì)用藥交代和醫(yī)療服務(wù)效率的雙重需求，確保門診患者合理、安全用藥，我院藥學(xué)部基于門診患者理解能力實(shí)施了以粘貼機(jī)打用藥指導(dǎo)標(biāo)簽為核心的門診藥學(xué)服務(wù)模式，以提升患者的用藥知曉率，確保用藥安全有效。

　　1、方法

　　1.1用藥指導(dǎo)標(biāo)簽設(shè)計(jì)

　　我院用藥指導(dǎo)標(biāo)簽基本部分包括患者姓名、藥品名稱、規(guī)格數(shù)量、用法用量，其中用法用量由連接醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的終端打印機(jī)根據(jù)臨床具體醫(yī)囑生成(結(jié)構(gòu)見圖1)。另附有藥師提示語部分，該部分的常規(guī)提示語借鑒英國國家處方集(BNF70)[7]的患者用藥指導(dǎo)標(biāo)簽部分(示例見表1)。2018年7月起，我院用藥指導(dǎo)標(biāo)簽增加了微信二維碼，患者取藥后，同時(shí)得到粘貼在藥盒上的用藥指導(dǎo)單和一張二維碼指導(dǎo)單，微信用戶可掃碼添加程序查閱藥品種類及具體說明，同時(shí)了解自身就診史、用藥史及用藥時(shí)間提醒。用藥指導(dǎo)標(biāo)簽藥學(xué)服務(wù)手機(jī)界面見圖2。用藥指導(dǎo)標(biāo)簽中其他個(gè)性化提示語內(nèi)容由一線藥師與住院藥師依據(jù)藥品說明書與實(shí)際工作中患者理解能力進(jìn)行討論匯編(示例見表2)。我院藥師個(gè)性化提示語包括特殊用藥時(shí)間、劑量變化、安全提示、注意事項(xiàng)等分類信息，根據(jù)信息的重要程度在藥師提示語部分顯示1～4條不等。尚有少數(shù)藥品未注明藥師提示語，如葡萄糖粉劑、聚乙二醇散劑等，由于用法特殊，需由藥師在發(fā)藥時(shí)特殊交代。由于人體的乙醛脫氫酶被抑制后常需4～5d才能恢復(fù)，為確保患者的安全，我院要求患者使用頭孢類抗生素前后7d避免飲酒，并在藥學(xué)服務(wù)標(biāo)簽中明確警示。

　　圖1用藥指導(dǎo)標(biāo)簽結(jié)構(gòu)

　　1.2用藥指導(dǎo)服務(wù)流程

　　借助信息化手段，醫(yī)囑前置審核藥師可從藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)獲得處方審核結(jié)果信息[8]，如審核結(jié)果合理，系統(tǒng)自動(dòng)打印用藥指導(dǎo)標(biāo)簽。該標(biāo)簽采用單面膠紙，發(fā)藥時(shí)由藥師審核后，貼于藥盒適中部位，保證一品一簽。對(duì)于特殊說明的內(nèi)容，由藥師在標(biāo)簽處的藥師提示語部分特殊注明重點(diǎn)提示。服務(wù)流程見圖3。

　　1.3評(píng)價(jià)方法

　　由4名前臺(tái)藥師于2019年6月中選定的20個(gè)工作日(均為周一至周五)內(nèi)調(diào)查當(dāng)值門診共15個(gè)科室完成取藥患者的用藥知曉率，2名藥師在粘貼傳統(tǒng)簡(jiǎn)易藥學(xué)服務(wù)標(biāo)簽后詢問患者是否知曉所用藥物用法用量及醫(yī)囑標(biāo)注內(nèi)容，必要時(shí)要求患者復(fù)述用藥指導(dǎo)標(biāo)簽中提示語大意;另2名藥師在進(jìn)行用藥指導(dǎo)標(biāo)簽藥學(xué)服務(wù)后對(duì)患者重復(fù)上述調(diào)查，將不了解用法用量或再次就用藥相關(guān)問題詢問藥師的患者計(jì)為不知曉。分別記錄并比較兩組患者的用藥知曉率。

　　表1用藥指導(dǎo)標(biāo)簽藥師常規(guī)提示語內(nèi)容示例

　　2、結(jié)果

　　結(jié)果見表3。

　　3、討論

　　3.1特色

　　內(nèi)容靈活，可隨時(shí)完善:我院自主研發(fā)的用藥指導(dǎo)標(biāo)簽打印系統(tǒng)無縫連接HIS及醫(yī)囑審核系統(tǒng)，根據(jù)不同醫(yī)囑生成不同給藥方式，特殊用法用量均在患者指導(dǎo)標(biāo)簽中體現(xiàn)，給予患者用藥建議及提示[9]。如調(diào)脂藥非諾貝特與依折麥布的指導(dǎo)標(biāo)簽可根據(jù)醫(yī)囑決定睡前服用或隨餐服用，彌補(bǔ)了藥品說明中相關(guān)事項(xiàng)的缺失。常見安眠藥勞拉西泮的服藥時(shí)間在診斷為抗焦慮時(shí)可自動(dòng)調(diào)整為醫(yī)囑中的早上或中午服用，并由前臺(tái)藥師向患者做特殊用藥交代。熊去氧膽酸膠囊在癥狀為膽結(jié)石時(shí)用法為每晚睡前服用，膽汁淤積性肝病時(shí)為早中晚3次服藥，藥學(xué)服務(wù)中指導(dǎo)標(biāo)簽如發(fā)現(xiàn)可完善或錯(cuò)誤內(nèi)容，如初始設(shè)計(jì)時(shí)部分藥物用量顯示毫克或眼藥顯示微升數(shù)量引起患者誤解，則由一線藥師立即通知信息藥師在系統(tǒng)中修改。

　　圖2用藥指導(dǎo)標(biāo)簽藥學(xué)服務(wù)手機(jī)界面

　　表2用藥指導(dǎo)標(biāo)簽藥師個(gè)性化提示語內(nèi)容示例

　　表3各臨床科室簡(jiǎn)易藥學(xué)標(biāo)簽服務(wù)與用藥指導(dǎo)標(biāo)簽服務(wù)效果比較

　　圖3門診用藥指導(dǎo)標(biāo)簽服務(wù)流程

　　重點(diǎn)突出:我院用藥指導(dǎo)標(biāo)簽中對(duì)17種外觀相似及易錯(cuò)藥品進(jìn)行星標(biāo)提示，如心血管系統(tǒng)用藥地高辛和胺碘酮片，由于兩藥同為一家藥廠生產(chǎn)，外觀大小極為相似，如發(fā)生混淆將對(duì)患者心血管系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，在機(jī)打指導(dǎo)標(biāo)簽中加入實(shí)心星標(biāo)提示，可進(jìn)一步警示前臺(tái)藥師，避免配藥差錯(cuò);對(duì)共計(jì)11種“4+7”帶量集中采購政策后產(chǎn)生的一品多規(guī)品種，如硫酸氫氯吡格雷片25mg,75mg(國產(chǎn))及75mg(進(jìn)口)，品規(guī)不同而名稱相同，也易造成調(diào)劑差錯(cuò)，指導(dǎo)標(biāo)簽在藥品名稱后進(jìn)行花星號(hào)提示，提醒藥師在粘貼指導(dǎo)標(biāo)簽核對(duì)藥品生產(chǎn)廠家及規(guī)格劑量時(shí)避免混淆。

　　可隨時(shí)更新改進(jìn):藥師通過合理用藥軟件可隨時(shí)監(jiān)控并干預(yù)用藥指導(dǎo)標(biāo)簽[10]，不僅使藥師提示語落實(shí)為文字形式，提高了多重用藥患者的依從性，也可根據(jù)藥品種類及最新治療指南更新而自主設(shè)計(jì)，并及時(shí)維護(hù)，增強(qiáng)藥師服務(wù)工作的目的性、主動(dòng)性，也促使藥學(xué)工作者提高自身業(yè)務(wù)水平，積極掌握大量最新的藥學(xué)情報(bào)信息資源。

　　3.2不足

　　缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn):目前，美國、澳大利亞、歐洲和新加坡在患者藥品說明書及用藥指導(dǎo)的設(shè)計(jì)和實(shí)踐方面較成熟。我國大型三甲醫(yī)院常見的大窗口大柜臺(tái)模式，導(dǎo)致門診藥師與患者的溝通不足，用藥交代無法面面俱到，這是造成我國藥品調(diào)劑及服務(wù)質(zhì)量與發(fā)達(dá)國家存在差距的重要原因[11]。我國施行藥品標(biāo)簽服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有限，標(biāo)簽內(nèi)容及格式各異，尚未形成較完善、符合國情及患者綜合健康素養(yǎng)和閱讀能力的用藥指導(dǎo)標(biāo)簽設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)此，我院藥學(xué)部主要參考國外權(quán)威處方集，在個(gè)性化提示語部分以藥品說明書和權(quán)威治療指南為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)師、一線藥師及患者意見不斷反饋形成標(biāo)簽規(guī)范化提示語，但仍具有一定主觀性，如一線藥師尚未對(duì)提示語中“安全性”和“依從性”等用藥關(guān)鍵問題的優(yōu)先排序及要求口頭交代的標(biāo)簽外內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)表述方式達(dá)成共同意見。近期，隨著我市“4+7”帶量采購政策的落地，一品多規(guī)的藥品數(shù)量回升，因政策影響已逐步取消了部分藥品標(biāo)簽中的商品名，對(duì)于已經(jīng)熟悉用標(biāo)簽而不是處方核對(duì)的一線藥師存在潛在的發(fā)藥差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)。

　　用藥劑量尚不能隨時(shí)間調(diào)整:我院是以中樞神經(jīng)科為特色的大型綜合性醫(yī)院，帕金森綜合征(及其并發(fā)癥)、癡呆、癲癇、精神疾病患者的用藥存在潛在的用藥問題[12]，根據(jù)我院情況總結(jié)了針對(duì)該患者群的特殊藥師提示語，但該類患者常在首診及恢復(fù)期存在按口頭醫(yī)囑增減劑量的情況，用藥依從性不佳，仍有33.5%的患者無法準(zhǔn)確敘述醫(yī)師隨時(shí)間調(diào)整的用藥劑量，時(shí)間及頻率的口頭或手寫醫(yī)囑。由于門診開藥醫(yī)囑系統(tǒng)只能開具固定劑量，打印出的用藥指導(dǎo)標(biāo)簽對(duì)該類神經(jīng)科初診患者不實(shí)用，目前尚需高年資醫(yī)師對(duì)典型的10余種涉及劑量調(diào)整的藥品做特殊交代，包括口頭交代及書面交代，確保患者的用藥依從性，對(duì)于需要隨時(shí)間調(diào)整用藥劑量的患者，尚不適宜應(yīng)用固定的用藥指導(dǎo)標(biāo)簽服務(wù)。

　　其他:由于現(xiàn)有設(shè)備條件所限，用藥指導(dǎo)標(biāo)簽字號(hào)偏小，關(guān)鍵內(nèi)容無法突出打印或黑框警示，部分自主設(shè)計(jì)的藥師提示語尚缺乏權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)等，眼科患者在知曉率調(diào)查中由于高齡及散瞳等原因看不清打印字跡[13]，常在藥師交代用法后再次要求藥師幫助其手寫用藥注意事項(xiàng)。調(diào)查中，內(nèi)分泌科、心內(nèi)科等科室由于存在大量慢病患者，其用藥知曉率本身較高，部分患者并不需要粘貼用藥指導(dǎo)標(biāo)簽，而現(xiàn)有條件下門診患者尚不能做到按科室分窗口取藥，百分之百粘貼用藥標(biāo)簽的藥學(xué)服務(wù)模式造成了一定程度人力物力資源浪費(fèi)。對(duì)于用藥知曉率本身較低科室的患者，常需高年資藥師在指導(dǎo)單根據(jù)實(shí)際情況書寫特殊要求內(nèi)容，以確保患者理解，藥師常在取藥高峰期過后才能真正做好上述工作，造成取藥高峰期該部分患者藥學(xué)服務(wù)時(shí)間相對(duì)不足。

　　缺少用藥指導(dǎo)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是造成用藥差錯(cuò)的根源，我院用藥指導(dǎo)標(biāo)簽服務(wù)是對(duì)原有藥學(xué)服務(wù)的進(jìn)一步創(chuàng)新，使之更加信息化、標(biāo)準(zhǔn)化[14,15]。藥師通過專業(yè)知識(shí)向患者提供藥學(xué)相關(guān)服務(wù)[16]，有效地提高了藥學(xué)服務(wù)水平及患者用藥知曉率，切實(shí)保障了合理用藥。同時(shí)，對(duì)于一些注意事項(xiàng)較多的特殊劑型，劑量隨時(shí)間變化的藥品，將進(jìn)一步開發(fā)個(gè)體化的用藥說明書，從而形成更完善的用藥指導(dǎo)體系，力求在面積有限的標(biāo)簽上提供清晰、詳細(xì)的用藥信息[17]。

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