在前兩篇文章梳理靈活就業人員參保基本情況和政策規定的基礎上，本文將著重分析靈活就業人員參加醫療保險面臨的難點問題，結合我國未來就業形勢和醫療保險制度改革的趨勢，就如何進一步完善城鎮靈活就業人員醫療保險政策，促進靈活就業人員參加醫療保險，提出因應對策。

靈活就業人員參保不“靈活”

靈活就業人員參加醫療保險有戶籍限制。不少地方規定，靈活就業人員以個人身份參加醫療保險，必須具有當地城鎮戶口，靈活就業人員以個人身份參加養老保險則沒有這種規定。在課題組選取分析政策的10個城市中，除蘇州市外，其余9個城市均要求以靈活就業身份參加職工基本醫療保險的人員必須是本市戶籍。這條規定把以靈活方式就業的外來務工人員排除在了靈活就業人員醫療保險范疇之外。

靈活就業人員醫療保險繳費偏高。

2007年，全國醫療保險“統賬結合”模式的單位平均繳費率為7.44%，個人平均繳費率為2.26%；單建統籌基金的平均繳費率為4.79%；全國在崗職工年平均工資為24932元。以此推算，靈活就業人員以個人身份參加“統賬結合”和“單建統籌”的職工醫療保險，每月各需繳納約200元和100元。結合課題調查數據，這對月均收入普遍低于1000元且收入不穩定的靈活就業人員來說顯然負擔不輕。在課題組對經辦機構人員的問卷調查中，關于靈活就業人員不愿參加職工基本醫療保險的主要原因，調查結果顯示，繳費偏高以10票位列第二，比位列第一的靈活就業人員不了解政策僅少兩票。

在對北京市靈活就業人員的問卷調查中，關于對城鎮職工基本醫療保險是否滿意，導致不滿意的首位原因是繳費偏高，這個選項的比例高達68%。在回答“您覺得靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險的繳費占月收入的多大比例比較合適”一題時，73.5%的調查對象選擇5%以下，6.5%選擇5%～10%，2.1%選擇10%～15%，另有17.9%選擇不好說。將這一調查結果與實際繳費額占年收入的比例聯合做雙曲線圖，數據顯示，調查對象的繳費愿望與實際情況形成較大反差。醫療保險和養老保險捆綁參保。相當一部分地方明文規定醫療保險必須和養老保險捆綁參保，即參加醫療保險要以參加養老保險為前提，還有一些地方雖然沒有文件規定，但在實際操作中實行兩險捆綁。按照《關于完善企業職工基本養老保險制度的決定》（國發[2005]38號），靈活就業人員參加基本養老保險的繳費基數為當地上年度在崗職工平均工資，繳費比例為20%。靈活就業人員參加醫療保險的繳費基數同基本養老保險，繳費比例如前所述。以此推算，2007年靈活就業人員參加基本養老保險和“統賬結合”的醫療保險，每月需繳納約617元；參加基本養老保險和單建統籌的醫療保險，每月需繳納約425元。很明顯，如果沒有政府補貼或家庭援助，絕大部分靈活就業人員個人將難以承受。

待遇享受條件過于嚴格。單位參保人員一般是當月參保繳費次月可以享受待遇，沒有等待期限制，而且達到退休年齡后不繳費即可享受醫療保險待遇，沒有繳費年限規定。靈活就業人員則不同，各地普遍做了一些限制性規定。除湖南等少數地方規定靈活就業人員和單位參保人員一樣即保即享受待遇外，絕大多數地方規定，靈活就業人員要連續繳費6個月后才可享受醫療保險統籌基金支付待遇，重慶規定要連續繳費滿12個月。

各地關于靈活就業人員繳費年限的規定則更嚴，不僅所有統籌地區都對靈活就業人員達到退休年齡后不繳費享受醫療保險待遇作了繳費年限規定，而且年限普遍較長，并附帶實際繳費年限和連續繳費年限的規定。從全國看，絕大多數統籌地區規定，靈活就業人員達到退休年齡后不繳費享受醫療保險待遇必須實際繳費年限不低于10年，累計繳費年限男不低于30年、女不低于25年。一些靈活就業人員反映，與單位就業人員相比，深感自己是社會醫療保險領域的“二等公民”。

享受社會保險補貼政策比較困難。2007年社會保險補貼季均享受人數為426萬人，全國靈活就業人員的醫療保險補貼平均為每人每月71元，由再就業資金支付。這項政策不僅能幫助就業困難人員參加醫療保險，而且有利于促進就業，屬于花錢建機制、不養懶人的好政策。但是，我國出臺社會保險補貼政策的大背景是為了促進就業，因此政策的制定及落實主要由就業機構負責，而養老保險和醫療保險由社會保險機構負責，這在一定程度上造成社會保險補貼政策知曉率低，很多靈活就業人員不知道參加醫療保險還能享受政府補貼，積極維權踴躍申請也就無從談起。另一方面，由于全國對靈活就業人員的認定沒有統一標準，再加上社會保險補貼資金由中央財政和地方財政按照6：4的比例分擔，一些財力有限的地方在實際操作中“可湯下面”，控制享受社會保險補貼的人數，其中對靈活就業人員享受社會保險補貼的審批尤為嚴格。課題組在調研訪談中發現，相當一部分符合條件的靈活就業人員因無法申請到社會保險補貼，無力以個人身份參加醫療保險。

缺乏強有力的執行手段。除了上述政策性因素外，還有推進手段因素。對單位從業人員而言，城鎮職工基本醫療保險是強制參加的社會保險，經辦機構可以動用法律手段要求單位參保，而且主要繳費承擔者是單位，不參保意味著福利損失，因此單位從業人員有積極性敦促單位參保并監督單位按時足額繳納保費。靈活就業人員遵循的卻是自愿參保原則，經辦機構手中沒了“強制參保”這根“大棒”，對這部分人只能用“胡蘿卜”鼓勵引導參保。各地為了鼓勵靈活就業人員參保，采取了一些措施，如規定靈活就業人員必須在辦法實施后一定時間段內辦理參保手續，超過期限未參保的，以后參保需從政策實施起補繳保費并收取滯納金等，但成效非常有限，目前可以使用的“胡蘿卜”——社會保險補貼政策惠及面又相當有限。

靈活就業人員或更傾向參加城鎮居民基本醫療保險。2007年國務院印發《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），雖然靈活就業人員作為從業人員不屬于居民，但由于：靈活就業人員多無明確的勞動關系，從業身份很難識別；城鎮居民基本醫療保險對所有的參保人員實行財政補貼政策，對參保人員有一定吸引力；靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險，缺乏強制手段。因此，實際上相當一部分試點城市的靈活就業人員，尤其是低端靈活就業人員參加了城鎮居民基本醫療保險。