作者：汪利君 蔡煒 郟雪萍 單位：浙江省臺(tái)州醫(yī)院路橋院區(qū)

加速康復(fù)外科(fasttracksurgery,FTS)是近年來歐美一些國家極力推廣的理念,指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施,以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激,使患者獲得快速康復(fù)[1]。它顛覆了近百年來形成的圍手術(shù)期的處理思維原則,且在一系列研究中被證明在縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率,及醫(yī)療費(fèi)用等方面較傳統(tǒng)方法有明顯的優(yōu)勢[2]。本院于2009年3月開始對直腸癌根治術(shù)采用加速康復(fù)外科理念,并開展了相應(yīng)的護(hù)理,取得了良好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1資料與方法

1•1一般資料根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn):年齡>80歲、有嚴(yán)重器官功能障礙、既往有腹部手術(shù)史、術(shù)前接受輔助放化療等抗腫瘤治療、急性梗阻患者。選擇2009年10月~2010年12月接受直腸癌根治性切除手術(shù)患者36例,其中根據(jù)患者及家屬的意愿,治療組21例采用加速康復(fù)外科治療護(hù)理;對照組15例按傳統(tǒng)手術(shù)方法治療護(hù)理,具體見表1。

1•2加速康復(fù)外科護(hù)理方法

1•2•1健康教育護(hù)理人員一方面與患者及家屬交流溝通,了解心理變化、性格特征,及對疾病認(rèn)識的程度,采取針對性地心理指導(dǎo);另一方面要加強(qiáng)健康教育,對患者和家屬進(jìn)行集中式的宣教和著重的個(gè)別指導(dǎo)相結(jié)合,詳細(xì)講解采取加速康復(fù)治療目的、意義,并鼓勵(lì)治療成功的康復(fù)期患者現(xiàn)身說教,使其放松心情,積極配合手術(shù)治療和護(hù)理。

1•2•2術(shù)前腸道準(zhǔn)備治療組術(shù)前3天無需無渣飲食和常規(guī)禁食12小時(shí),只在術(shù)前1天給白普素加流質(zhì)飲食,術(shù)前當(dāng)晚進(jìn)食10%葡萄糖水1000mL,術(shù)前3小時(shí)進(jìn)食10%葡萄糖水500mL,術(shù)晨禁食;術(shù)前2~3天不用蕃瀉葉、硫酸鎂及油類等緩瀉劑,僅于術(shù)前1天下午開始口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2包導(dǎo)瀉。對于術(shù)后第1天進(jìn)行腸鏡或腸道CT檢查者,不需要再次導(dǎo)瀉。術(shù)前不常規(guī)放置胃管;進(jìn)入手術(shù)室全麻成功后放置導(dǎo)尿管。

1•2•3術(shù)后護(hù)理及觀察

1•2•3•1疼痛護(hù)理術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響著患者的心身健康,疼痛護(hù)理是加速康復(fù)外科重要組成部分。治療組:全組術(shù)后留有靜脈或硬膜外鎮(zhèn)痛泵,在術(shù)前就開始宣教,使其了解術(shù)后疼痛的規(guī)律,對疼痛能自我評分和表述,了解鎮(zhèn)痛泵的自我維護(hù)及注意事項(xiàng)。

1•2•3•2飲食護(hù)理治療組在手術(shù)次日(術(shù)后10~12小時(shí))就開始給予少量溫開水,術(shù)后第1天開始進(jìn)食少量流質(zhì),術(shù)后第3天給予進(jìn)食全量流質(zhì),或流質(zhì)加服百普素,盡量爭取完全口服液體及流質(zhì),停止靜脈輸液,第4天開始進(jìn)食半流質(zhì)。

1•2•3•3引流管護(hù)理加速康復(fù)外科對骶前引流管不作常規(guī)性放置。治療組21例,17例置有骶前引流管,4例未放置。全組均留置導(dǎo)尿管。骶前引流管可從下腹部或臀部引出,妥善固定引流管,定時(shí)擠壓,保持引流通暢,準(zhǔn)確記錄尿液及引流液色、量及性質(zhì)變化。本組所有的引流管及導(dǎo)尿管均于術(shù)后2~3天拔管。

1•3觀察項(xiàng)目觀察術(shù)后開始進(jìn)食及首次肛門排氣時(shí)間,術(shù)后住院天數(shù);術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、切口感染、吻合口瘺及肺部感染等并發(fā)癥。

1•4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以(-x±s)表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2結(jié)果

治療組有2例術(shù)后第1日進(jìn)食流質(zhì)后出現(xiàn)輕微腹脹、惡心,給予胃腸動(dòng)力藥后癥狀緩解,其他患者進(jìn)食順利,無不良反應(yīng);1例于術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)排尿欠暢,經(jīng)扶起站立后排尿通暢,余無尿潴留現(xiàn)象。兩組術(shù)后情況見表2、表3。

3討論

3•1科學(xué)的健康教育可減輕患者生理應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前開展適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)(包括入院宣教和術(shù)后指導(dǎo)),讓其明白自身在康復(fù)過程中所起的作用,對臨床治療可起到輔助和促進(jìn)作用;可減輕生理應(yīng)激反應(yīng),減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。從表2可見,兩組術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)比較有非常顯著性差異(P<0•01)。治療組住院天數(shù)明顯縮短,減輕了患者和家屬的心理焦慮,患者的住院費(fèi)用顯著減少,增加了醫(yī)院床位利用率,有利于提高治療的滿意度。

3•2加速康復(fù)外科術(shù)前腸道方法可明顯減少患者的應(yīng)激反應(yīng)和增加舒適感。傳統(tǒng)的方法強(qiáng)調(diào)術(shù)前12小時(shí)甚至更長時(shí)間的禁食,其目的在于減少術(shù)中麻醉誤吸。但傳統(tǒng)禁食方法可影響手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、增加機(jī)體術(shù)后的分解代謝、導(dǎo)致術(shù)后胰島素抵抗,是引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)關(guān)鍵因素。因此,腸道準(zhǔn)備能直接影響麻醉狀態(tài)和患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù),而且術(shù)前2~3小時(shí)飲水400mL,可以減少術(shù)前的口渴、饑餓及煩躁,顯著地降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率[4]。另外傳統(tǒng)(機(jī)械性)腸道準(zhǔn)備目的是為了防止吻合口瘺的發(fā)生,據(jù)報(bào)道術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與不做腸道準(zhǔn)備相比無明顯差異[5],術(shù)前做腸道準(zhǔn)備卻增加了應(yīng)激反應(yīng),而且還容易導(dǎo)致電解質(zhì)失衡和脫水[6]。表3顯示,治療組的腸道準(zhǔn)備方法,并未增加術(shù)中誤吸的風(fēng)險(xiǎn),與傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方法的對照組比較,術(shù)后所發(fā)生的吻合口瘺及腹腔內(nèi)感染并發(fā)癥均無顯著性差異(P>0•05),提示術(shù)前不行機(jī)械腸道準(zhǔn)備是可行的。

3•3術(shù)后早期進(jìn)食是加速康復(fù)的營養(yǎng)保障。以往認(rèn)為,術(shù)后腸麻痹不可避免,主要通過術(shù)后腸道休息和鼻胃管減壓等措施來解決,直至胃腸功能完全恢復(fù)時(shí)方可口服營養(yǎng)品,通常是術(shù)后4~5天?，F(xiàn)在研究表明,術(shù)后腸道休息和鼻胃管減壓已不是必須,在加速康復(fù)外科中術(shù)后鼓勵(lì)患者早期少量進(jìn)食,不僅不會(huì)增加患者的不適,而且還可促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速康復(fù)。早期恢復(fù)進(jìn)食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥,縮短住院日,并不增加吻合口瘺的發(fā)生率[7]。治療組的飲食護(hù)理除2例患者術(shù)后早期進(jìn)流質(zhì)后出現(xiàn)輕微腹脹、惡心,予對癥處理后緩解,其他患者均無不良反應(yīng)。