作者：袁蓓蓓 孟慶躍 賈莉英 單位：山東大學衛生管理與政策研究中心 北京大學中國衛生發展研究中心

從政策問題分析到政策的制定和評價是個復雜的過程，受很多因素的影響，例如可獲得的證據、社會的價值取向、利益相關者的施壓、可用資源甚至政策制定者的個人經歷［1-2］、專家的觀點、現有統計資料以及科學研究，都是對政策制定過程有重要影響的證據類型。［2-3］近年來，科學研究證據在政策分析和制定中的運用，即循證決策模式，越來越受到重視。［1，4］

1系統綜述是高質量的證據

循征決策最重要的環節是獲得系統、全面和可靠的科學證據。在過去幾十年間，衛生政策研究的數量有了很大的增長。要從大量的、分散的、質量不等的原始研究中提煉出決策所需要的高質量證據，系統綜述(systematicreview)提供了很好的工具。系統綜述，又稱系統評價，是高質量的綜述，它本身是一種科學研究，用預先設計的方法，通過明確、透明、可重復的步驟綜合某一主題相關的原始研究。［5］系統綜述在發展中更多地運用在臨床醫學領域，ArchieCochrane的著作《療效和效能》促進了臨床醫生實踐系統綜述生產的證據。［6］近年來，在包括衛生政策在內的公共政策分析領域，系統綜述逐漸得到了關注和應用。相對于單個的原始研究和傳統文獻綜述，系統綜述的以下特點使其可以為政策分析和制定提供更高質量、更全面和相關的證據［7-8］:

第一，系統綜述產生結論的過程是透明和可重復的，可以盡量減少研究者個人意識或操作過程對研究結果的影響。系統綜述首先要根據政策問題的類型確定綜述主題;然后制定系統綜述研究方案，在其中要明確原始研究的檢索方法、納入標準、信息提取內容和質量評價標準以及研究結果的整合方法;系統綜述過程中需要至少兩名研究人員分別進行原始研究的納入、提取和質量評價，并需要對不同的分析結果進行討論以達成一致意見;在系統綜述的最終報告中要清晰呈現每個步驟的操作過程，若在實際綜述進程中沒有執行研究方案中的方法或標準，也需要在報告中加以指出，并說明改動的理由。

第二，全面檢索以獲得盡可能多的原始研究，使系統綜述的結果不被原始研究的語言或可獲得性的難易程度影響。系統綜述研究方案設計和綜述實施過程中，往往需要衛生政策主題專家和檢索專業人員合作，以根據綜述的主題和納入標準設計明確、專業和全面的檢索策略;系統綜述報告中要對原始研究的檢索時間和過程、檢索結果和全文追索情況進行如實記錄和分析。

第三，評價原始研究的方法學質量，盡量控制單個原始研究偏倚對系統綜述結論的影響。雖然系統綜述方法學上對試驗性研究、觀察性和描述性研究的質量評價標準都還在不斷發展完善之中;但在系統綜述方案設計和綜述實施過程中，必須根據納入的研究設計選擇或設計一組原始研究質量評價標準;并通過對低質量的研究賦予相對低的權重或者以直接排除的方法來保證系統綜述結果的可信性。第四，合成原始研究的結果，為政策制定者提供更可靠、全面和有實用性的研究結論。單個研究往往樣本量有限，存在作者對研究結果的主觀解釋，其研究地區的背景也有特殊性。通過結構式敘述、表格歸類描述、統計學合并(Meta分析)和定性整合方法等方式對原始研究進行分析整合，可以提高研究的統計效力和研究結果的客觀性;并且將不同原始研究的結果與其背景特征結合，能發現同樣的政策在不同環境下的不同問題或效果，這對于政策制定者無疑是更有實用價值的證據信息。

2系統綜述可用于衛生政策分析的各個階段

系統綜述方法在發展中較早運用在醫學領域［4，9］，通常用來評價臨床防治措施、診斷措施或某些暴露因素的效果，已經建立了相對成熟的方法學，并成為實現循證醫學目標的重要手段。然而衛生政策問題的類型卻不僅局限于政策效果的評價，從政策階段的角度，衛生政策分析包括政策問題確定、政策制定、政策執行與政策評價四大類型。［10-11］不同類別政策問題的分析都需要高質量研究證據的支持。［1］學術界對系統綜述在這些政策分析問題上的作用仍在探討之中，雖然目前衛生政策系統評價更多地用于為衛生政策制定和政策評價提供證據支持，但也有學者認為隨著系統綜述方法的發展，不同類型的系統綜述可以為四個政策環節都提供證據支持［1，7］，并有研究者實踐了這些不同類型的系統綜述。四個政策環節要解決的問題不同，所需的科研證據類型不同，因此相應的系統綜述問題需要納入的研究設計也不同(表1)。衛生政策研究者要通過系統綜述為決策者提供證據時，首先應明確系統綜述要為分析哪一類政策問題服務，然后再相應地界定其需要檢索、納入、評價和綜合的原始研究類型。

2．1政策問題確定

政策問題確定階段的目的是發現政策需要優先解決的問題［10］，在這個階段政策制定者需要分析的具體問題包括:了解政策問題的覆蓋范圍和嚴重程度;政策問題在不同人群中分布狀況;與過去相比，與其它國家或地區相比或者與原本的發展計劃相比，目前政策問題的發展程度;政策問題產生的根本原因等。這些信息是進一步制定針對性政策干預措施的依據。描述性研究、觀察性研究或定性研究可以滿足分析上述問題的需要。相應地，系統綜述可以通過納入、評價和綜合這些類別研究設計的原始研究來為政策問題的確認提供更全面、客觀和高質量的證據信息:通過綜合評價對某一主題的現況調查分析、縱向數據趨勢分析等描述性研究，能全面了解相應政策問題在不同地區、不同人群中的現狀和發展趨勢;通過整合一個主題相關的隊列研究、前后對照研究等觀察性研究，可以全面地總結影響此政策問題的因素，進而探索該政策問題產生的原因［12］;通過綜合對政策問題看法和感受的定性研究，則可了解不同政策實施對象、各類利益相關者對目前政策問題的感受和態度，以綜合地反映此政策問題的嚴重程度或對不同人群的影響。［13］Munro的系統綜述納入、評價和綜合了有關結核病人治療依從性影響因素的定性研究［14］，對病人、服務提供者和管理者各方提到的依從性阻礙或促進因素進行歸納并做了系統展示;從此系統綜述的結果中，政策制定者可以全面地了解結核病治療依從性差產生的原因。

2．2政策制定

政策制定階段是針對優先需要解決的問題，制定最優的干預方案。［10］在此階段政策制定者需要解決的具體問題包括:了解目前解決此類政策問題的所有可選干預措施，評價和比較目前相關干預措施的正面效果和負面后果，評價各種可選干預措施的成本效果，分析可選政策在本國或本地的可行性。對于解決某類政策問題的所有可選干預措施，無論是描述性研究、觀察性研究、效果評價性研究甚至是政策文件分析，只要證據中有政策內容的客觀描述，均可提供有用信息。系統綜述可通過納入和評價這些類別的原始研究，總結、歸納盡可能多的政策干預可選方案。［15］但是，要評價可選干預措施是否對解決政策問題有正面效果，則需要較嚴格的研究設計來控制各種偏倚。對臨床干預效果評價，只有高質量的隨機對照試驗研究可以提供可靠的信息并被納入到系統綜述中。不過對于衛生政策這類宏觀復雜問題的干預措施，較難用隨機對照試驗的方法對其進行評價。Cochrane協作網EPOC(EffectivePracticeandOr-ganizationofCare)組的方法學專家界定了幾類既能較好地控制偏倚、又有可操作性的評價衛生政策效果的原始研究設計類型，包括隨機對照試驗研究、準隨機對照試驗研究、有對照組的前后對比研究以及有間斷的時間序列研究［16］;納入、評價并整合這四類研究設計結果的系統綜述可以為政策制定者提供更客觀和全面的有關政策效果的證據。要全面評價干預政策可能導致的各種負面后果，系統綜述可以納入和評價上述四種效果評價研究，也可以納入隊列研究等觀察性研究，因為試驗性評價研究比較少用于評價負面效果。政策可行性分析是一個復雜寬泛的問題，需要評價各種可選方案在政治、經濟、社會文化等很多方面的約束條件［10］，系統綜述可通過綜合相關政策方案的經濟學評價研究來分析政策干預在經濟上的可行性;通過納入和綜合反映利益相關者觀點和感受的定性研究，分析干預方案在政策、社會文化方面的可行性。［17］目前的衛生政策系統綜述中，大部分是用于評價和比較現存政策干預的效果。例如，對各類支付方式的系統評價發現［18］，相對于工資制和按人頭支付，按服務項目支付下的衛生服務提供者確實會提供更多的診斷和治療服務，其病人的滿意度更低;按績效支付的系統評價通過比較各種績效支付方案的差別發現，針對個人的績效指標、評價服務過程質量的績效指標以及較頻繁地支付績效工資都有利于提高按績效支付對改善服務質量的激勵作用［19］;在支付方式的選擇和設計上，這些系統綜述分析結果已經為不少地區衛生行政管理部門或衛生保險部門的管理者提供了參考。