作者：Anne Mills 單位：倫敦衛生與熱帶病醫學院

“衛生體系研究”、“衛生政策與體系研究”以及“衛生服務研究”這幾個概念往往被混淆。例如，如果這項課題是關注中低收入國家的，倫敦衛生與熱帶病醫學院公共衛生與政策系研究醫院管理結構的教授會將自己歸為衛生體系研究者;然而在英國做類似研究的其他教授則自稱為衛生服務研究者。衛生政策與體系研究聯盟(簡稱“聯盟”)成立于1998年，旨在促進衛生體系的研究。該聯盟率先提出了衛生政策與體系研究這一廣義的概念，明確的把影響政策作為其目標納入衛生體系研究范疇。聯盟將衛生政策與體系研究定義為“創造新知識以改善社會自我組織能力從而實現其衛生目標”。［1］

本文的初衷是探討衛生政策與體系研究方法的定義，以幫助聯盟發展強化中低收入國家研究人員能力的項目。近幾年中低收入國家衛生體系和衛生體系研究發展很快。對這些國家外部支持的重點集中在特定疾病，例如對艾滋病、結核和瘧疾等疾病的控制上，但是人們也越來越多的認識到大范圍干預的同時要強化更廣的衛生體系架構，否則只能得到有限的短期收益。［2］人們還認識到研究對于幫助這些國家改善他們的衛生體系具有重要作用。例如，2003年世界衛生組織成立衛生體系研究工作組，制定研究議程，支持千年發展目標的實現。［3-4］聯盟的出版物包括三種:《強化衛生體系:政策和體系研究的作用和前景》(StrengthingHealthSystem:theRoleandPromiseofPolicyandSystemResearch)［5］;《明智的選擇:加強循證衛生政策的能力》(SoundChoices:EnhancingCapacityforEvidenceInformedHealthPoli-cy)［6］，以及最近出版的《加強衛生體系的系統思維》(SystemThinkingforHealthSystemStrengthing)。［7］然而，作為一個特定的研究領域，衛生政策與體系研究方法一直被忽視。2008年5月，在谷歌和谷歌學術網站搜索“衛生體系研究”和“衛生政策與體系研究”，除了聯盟網站和加拿大國際發展研究中心(InternationalDevelopmentResearchCentre，IDRC)關于設計和發展衛生體系研究的鏈接之外并沒有發現任何有價值的結果，IDRC的鏈接主要針對一種具體的研究(主要是基于當地服務水平的針對性策略研究)。

然而，在高收入國家，衛生服務研究正在蓬勃發展，2008年5月用谷歌搜索衛生服務研究方法，僅在第一頁就發現了不少結果，包括期刊(如HealthServ-icesResearch和JournalofHealthServicesResearchandPolicy)、大學研究機構、衛生服務研究方法的著作［8］、期刊文獻引用以及衛生服務研究及相關學科的學位課程。鑒于衛生服務研究似乎比衛生政策與體系研究發展的更好，至少在高收入國家看起來如此，并且兩者的研究內容有明顯的重合，更合理的方法是在直接研討衛生政策與體系研究方法之前，先討論衛生服務研究及其和衛生政策與體系研究有關的方法問題。因此，在接下來的部分，本文探討了衛生服務研究的術語和界定。隨后回顧了衛生體系研究工作組研究報告的內容［4］，并對研究報告的方法重點和《明智的選擇》一書中提到的方法問題進行了總結。［6］這兩方面的問題被用來解釋為什么中低收入國家衛生體系研究應更受重視，也用來提出優先發展的研究重點。基于以上分析，本文在第三部分概述衛生政策與體系研究方法，繼而提出研究重點，最后點明研究的挑戰。

1術語和界定問題

表面上看，衛生服務研究意味著重點關注個體以及個體接受和提供的服務。然而衛生服務研究文獻對于衛生服務研究是否包括更高的組織和體系層次還存在分歧(可能隨著時間的推移發生變化)。例如，在《衛生服務研究方法》(HealthServicesResearchMethods)一書中，關注重點只集中于個體患者和衛生服務提供者水平。其中包括概念框架(醫療保健的成本和效益)、評價衛生服務的方法、統計學方法以及提出、解釋和歸納證據的方法。［8］另一方面，Fulop等人在著作中明確提到衛生服務組織和提供研究的快速發展，解釋如下:“關于衛生服務提供和組織的研究是更廣泛的衛生服務領域(或者說衛生體系)研究的一部分，該研究在過去20多年來已經在英國、北美和歐洲部分地區逐步完善。”［9］衛生服務研究本身的目的被Bowling定義為:產出可靠和有效的研究數據，為恰當、有效、有成本效果、高效率和可接受的衛生服務提供科學依據。［10］該定義借鑒了許多其他學科并采用了人群視角。

有趣的是，觀察Fulop等引言的括號部分，可以發現其突出了目前術語的混亂狀況。［9］衛生服務研究似乎已將與衛生體系有關的領域整合成一個整體。Aday等人寫的一本教科書中將衛生服務研究明確定義為:“對衛生服務體系績效的描述和評估”，并在其框架中對衛生服務研究課題和相關問題進行分類，這包括結構(可及性、衛生服務項目的組織和籌資、人口特征和環境)、過程(患者與衛生服務提供者之間的交易和風險)、中間結果和最終結果。［11］盡管與衛生服務研究有關聯，政策分析(對備選問題的定義和衛生政策解決方案進行分析和比較)被認為是一種不同的研究。一個更受流行病學影響的模型是Schafer等提出的投入產出模型。［12］它將患者和資源投入與健康狀態的改變聯系起來，并將患者—衛生服務提供者互動和系統水平互動囊括其中。這種術語混亂在開創性的讀物《衛生服務研究:泛美衛生組織1992年文集》(HealthServicesRe-search:AnAnthology，producedbyPAHOin1992)中也可見一斑，其所關注的超出服務水平的更廣泛的領域被歸類為衛生服務的“背景”(如州的政策干預和組織環境)。在引言中，KerrWhite區分了衛生體系研究和衛生服務研究。然而，他繼而表明由于衛生服務研究最先引入并被廣泛采用，在書中它將衛生體系研究和衛生服務研究通用。同時，他還強調:“或許衛生體系研究和衛生服務研究的關系將來會發生改變”。［13］與本文最相關的文章中，Fulop等將衛生服務提供和組織研究從三個層次進行區分［9］:微觀:即個體醫務人員或患者;中觀:即機構(如果像North所提到的，機構這一用法被用于更廣的社會、經濟和政治結構中，那么更合適的標簽應為“組織”［14］);宏觀:即衛生體系。他們認為不同的學科適于在不同層次上進行研究。例如，政策分析和歷史學往往側重于中觀和宏觀層次;而流行病學和心理學往往側重于中觀和微觀層次。Fulop等最初選擇學科或方法構建書中的框架。