作者：李玲 單位：湖南省腫瘤醫(yī)院寧養(yǎng)院

護(hù)理

1心理護(hù)理疾病對(duì)人來說是一種痛苦，尤其是手術(shù)后大便改道改變了生理情況下大便從肛門排出的習(xí)慣，給生活帶來很大的不便，無論在精神上還是在身體上都是一種打擊，難以被患者接受。術(shù)后患者見到腹壁上自己的腸粘膜時(shí)，有些會(huì)有害怕、失落、無奈甚至是厭惡自己的心理變化，情緒常不穩(wěn)定。為幫助患者度過這一困難時(shí)期，克服心理障礙，一方面要細(xì)心和耐心，深入了解患者的心理狀態(tài)，安慰、支持和鼓勵(lì)患者；另一方面要聯(lián)合家屬一起做好患者的心理護(hù)理；同時(shí)鼓勵(lì)患者盡早動(dòng)手學(xué)習(xí)腸造口的護(hù)理方法，促進(jìn)其心理康復(fù)，提高其重返社會(huì)的信心。國(guó)外大量文獻(xiàn)顯示，腸造口者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)若不能重返術(shù)前的社會(huì)生活，包括以往的工作和社會(huì)活動(dòng)，患者康復(fù)的機(jī)會(huì)將大為減少。腸造口者的康復(fù)包括心理、生理和社會(huì)生活的三個(gè)方面的康復(fù)，心理康復(fù)可以加快其生理康復(fù)，更有利于其社會(huì)生活的康復(fù)，從而提高腸造口者的生存質(zhì)量。建立良好的護(hù)患關(guān)系，良好的腸造口護(hù)理和各種形式的咨詢交流互動(dòng)活動(dòng)是促進(jìn)腸造口患者康復(fù)的有效措施。護(hù)理人員通過觀察、交流、接觸，分析患者的心理狀態(tài)，積極采取各種應(yīng)對(duì)的心理支持及護(hù)理措施，改變患者的感受、認(rèn)識(shí)、情緒和態(tài)度，適時(shí)調(diào)整患者的心理行為，使其以積極心態(tài)配合治療護(hù)理，較快地恢復(fù)健康，提高他們重歸術(shù)前生活和社會(huì)活動(dòng)的信心，從而提高腸造口患者的生理和社會(huì)的生活質(zhì)量。在本組患者中，我們采取一對(duì)一針對(duì)性模式，定期探訪，讓患者接納我們，信任我們，從而打開心結(jié)，向我們?cè)V說苦惱和疑惑，及時(shí)解決問題。經(jīng)過不同程度、方法的疏導(dǎo)，3例不愿給外人看到造口的患者已解除顧慮，其余造口患者心理狀態(tài)穩(wěn)定。

2造口的評(píng)估與觀察造口的活力：顏色為鮮紅或粉紅色，平滑且濕潤(rùn)。術(shù)后會(huì)出現(xiàn)局部水腫，一般6～8周逐漸消退。形狀有圓形、橢圓形或不規(guī)則形，測(cè)量方法有三種：a、圓形造口的測(cè)量：測(cè)量直徑；b、橢圓形造口的測(cè)量：測(cè)量最寬最窄點(diǎn)；c、不規(guī)則造口的測(cè)量：圖形、描模造口的位置。記錄可用右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、傷口正中或臍部來描述。依據(jù)開口所在腸段分為如下幾種造口：回腸造口，盲腸造口，升結(jié)腸造口，橫結(jié)腸造口，降結(jié)腸造口，乙狀結(jié)腸造口，泌尿造口。根據(jù)造口的形成結(jié)構(gòu)來描述就分為四種:單腔造口（Miles術(shù)），袢式造口（雙腔造口），雙口式造口，分離造口。寧養(yǎng)院服務(wù)的48例造口患者造口評(píng)估情況統(tǒng)計(jì)如表1。

3造口腸管血運(yùn)的觀察造口腸管血運(yùn)的觀察在防止造口腸管壞死中起著重要的作用。由于術(shù)中造口時(shí)皮膚切口過小而使造口腸管受壓或者術(shù)中造口腸管系膜分離過多等原因均可使造口腸管血供不足，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)就會(huì)導(dǎo)致造口腸管不可逆的壞死。所以，應(yīng)仔細(xì)觀察造口腸管的血運(yùn)，如果腸管顏色變黑應(yīng)及時(shí)盡早處理預(yù)防腸管壞死[1]。

4結(jié)腸造口周圍皮膚的護(hù)理由于造口周圍皮膚長(zhǎng)期受糞便和腸液的刺激而導(dǎo)致周圍皮膚的糜爛或潰瘍，若不及時(shí)采取措施加以預(yù)防和處理將會(huì)帶來嚴(yán)重的不良后果。在本組中盡早使用了氧化鋅軟膏涂造口周圍皮膚加以保護(hù)。本組中9例出現(xiàn)糞性皮炎，主要原因是由于患者經(jīng)濟(jì)困難而沒有繼續(xù)使用氧化鋅軟膏。針對(duì)這些出現(xiàn)皮炎的患者，指導(dǎo)患者保持大便的成形但不干結(jié)，每次清洗造口局部皮膚與粘膜待干后涂1～2層氧化鋅，等皮炎消退后，再改成隔天涂一層，根據(jù)情況而定。督促照顧者提供氧化鋅軟膏，堅(jiān)持使用。本組出現(xiàn)的9例糞性皮炎均好轉(zhuǎn)，其中4例已恢復(fù)正常。

5造口腸管回縮、脫垂的預(yù)防及護(hù)理造口腸管回縮和脫垂均是常見的并發(fā)癥。由于拆線過早或感染等原因都會(huì)造成腸管回縮，本組中無腸管回縮的案例。如果皮膚切口過大或由于長(zhǎng)期腹壓增加等均可使腸管脫出。在本組1例腸管脫垂病例中，主要是由于當(dāng)時(shí)手術(shù)切口較大所致。在脫垂的病人中應(yīng)注意避免脫出的腸管受外界的壓力，以免受壓后壞死。為預(yù)防腸管脫垂還應(yīng)去除腹壓增高的因素如咳嗽等的影響。由于本組的腸管脫垂患者主要原因?yàn)槭中g(shù)切口偏大，可通過再次手術(shù)進(jìn)行修復(fù)調(diào)整，患者不愿再受痛苦。我們指導(dǎo)患者如打噴嚏、咳嗽、大笑、解大便等腹壓劇烈增高時(shí)應(yīng)用手沿造口外圈處稍稍用點(diǎn)力按壓，防止加重脫垂。該患者的腸管脫垂情況未加重。

6造口旁疝的預(yù)防及護(hù)理造口旁疝早期無明顯臨床癥狀或僅在造口旁出現(xiàn)向外突出的皮下腫塊，在長(zhǎng)時(shí)間站立行走或增加腹內(nèi)壓(如搬重物、咳嗽、用力排便、排尿)時(shí)出現(xiàn)，休息或平臥時(shí)減小或消失；腫塊會(huì)漸增大。因疝囊擴(kuò)張牽扯腹壁和造口，部分病人可出現(xiàn)局部鈍痛，墜脹感，飽脹感，消化不良，便秘等不適。巨大疝可影響穿衣和生活。本組中6例造口旁疝的原因均為長(zhǎng)期便秘導(dǎo)致腹壓過高。因癌痛而長(zhǎng)期服用止痛藥，并且食欲欠佳，未及時(shí)解決便秘問題，而長(zhǎng)期大便干結(jié)，導(dǎo)致造口旁疝。這6例旁疝患者暫時(shí)都未出現(xiàn)嵌頓等嚴(yán)重化現(xiàn)象。因是居家服務(wù)，我們只建議患者可以考慮行手術(shù)修補(bǔ)。手術(shù)治療有疝原位修補(bǔ)術(shù)和造口移位兩種方式。主要指導(dǎo)非手術(shù)方法：對(duì)于疝體較小、無明顯不適者，可用腹帶、造口帶加壓包扎，亦可用環(huán)形壓具固定于造瘺(口)周圍組織，防止內(nèi)臟進(jìn)一步疝出。對(duì)于未出現(xiàn)旁疝的患者，關(guān)鍵在于預(yù)防：肥胖患者要適當(dāng)控制體重，并加強(qiáng)腹肌鍛煉；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療；積極治療引起腹內(nèi)壓增高的疾病，防止慢性咳嗽，長(zhǎng)期便秘等[2]。

家居指導(dǎo)

1衣著指導(dǎo)：衣服以柔軟舒適寬松為宜，不需要制作特別的衣服，只要不引起造口受壓就可以了。

2飲食指導(dǎo)：無論何種造口患者,原則上不需要忌口，只需要均衡飲食即可,多食些新鮮水果蔬菜,保持大便通暢。在進(jìn)食時(shí)，盡量做到干濕分開，以使大便成形，同時(shí)可增加飲用酸奶以調(diào)節(jié)腸造口的菌群，起到調(diào)節(jié)腸功能的作用。不易消化、產(chǎn)氣較多或有刺激性的食物盡量避免食用。

3工作與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：一般造口手術(shù)后半年即可恢復(fù)工作，但避免重體力活和撞擊類運(yùn)動(dòng)如打藍(lán)球、踢足球，可參加正常社交活動(dòng)，并隨身攜帶常用的止瀉藥和抗菌素。

4沐浴與游泳指導(dǎo)：傷口完全愈合后可沐浴，水對(duì)造口無害處，以淋浴方式清洗造口及全身皮膚，若戴造口袋可用防水膠布粘貼造口底盤的四周，游泳時(shí)可佩帶迷你型造口袋。

5性生活指導(dǎo)：同房前先做好必要的準(zhǔn)備工作，更換干凈造口袋，選擇摩擦?xí)r聲音低的造口袋，根據(jù)不同情況選擇合適的體位及姿勢(shì)，要專心和有信心，勇于嘗試，不斷提高。