作者：劉光輝 金威爾 徐朝陽 單位：福建中醫藥大學附屬人民醫院

臟腑清陽與目竅臟腑是清陽生化的源泉。五臟中肝主疏泄，調暢氣機。肝疏泄正常則能和順調物，散血布津，清陽升發有度，竅通目明。故《靈樞•脈度篇》曰：“肝和則目能辨五色矣”[2]19。心主血，肺主氣，心肺健則氣血運行暢通，清陽升發有力，視瞻精明。故《素問•六節臟象論》有云：“五氣入鼻，藏于心肺，上使五色修明”[2]39。肺主宣發肅降，宣發暢則清陽升，清陽升則濁陰降，濁陰降則肅降行，肅降行則宣發暢[1]。故心肺和諧，則清升濁降循環不止，目竅自明。脾主運化，胃主腐熟，脾胃健則氣血生化無窮，清陽升發有源。故有云：“脾氣上升則為清陽”[7]，“五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目”[8]。脾主升，胃主降，脾胃健則清陽升濁陰降，濁陰降則水濕化、痰飲消、瘀血除，竅道通利，目竅通明。腎主藏精，腎精能化氣生血，腎精充沛，清陽升發有根。腎為先天之本，內寓真陰真陽，五臟之陽賴以溫煦，五臟之陰賴以滋養。真陰真陽充盛則五臟清陽充沛，清陽游行交會于清竅，使目竅自利。臟腑通過經絡上輸清陽于目。《素問•五臟生成篇》曰“諸脈者，皆屬于目”[2]43，而“五臟六腑之精，十二經脈皆上注于目”[3]44。目視覺功能的發揮，有賴于清陽，《眼科闡微》指出“十二經絡，三百六十脈絡，皆一身精氣上升，入通靈空竅，而為光明”[9]1。氣血津液、臟腑功能正常，則眼的功能正常，正所謂“氣血皆從，如是則內外調和，邪不能害，耳目聰明”[2]11，“五臟氣血調和，精氣充榮，則目和而明矣”[10]。諸般論述充分說明目竅與五臟清陽的關系密切，但各臟清陽對眼的生理作用不盡相同，“大抵目開竅于肝，生于腎，用于心，潤于肺，藏于脾”（《審視瑤函》）[5]9高度概括了眼與各臟清陽的重要生理關系。

清濁升降失調與目竅的病理

目為清竅，以通為用。清升濁降，則竅道自利，竅通目明。因此，清濁升降正常是正常視瞻的前提。各種原因導致的清陽不升、清竅失養及濁陰不降、竅道壅滯，是眼病發生發展的重要病機。在《審視瑤函》中即有論“五臟六腑一病，則濁陰之氣不得下，清陽之氣不得上……故其走上而為目之害也”[5]30，指明眼病與五臟六腑清濁升降失調有關。《成方切用》進一步指出氣血不足亦可導致玄府閉塞、升降失司，謂：“蓋目主氣血，盛則玄府得通利，出入升降而明，虛則玄府不能出入升降而昏”[11]。

1.清陽不升清陽為溫煦、濡養清竅的精微物質，臟腑氣血虧虛，則清陽無以為繼，清竅失于溫煦、濡養，功能失司，發為眼病。如《靈樞•決氣篇》曰“氣脫者，目不明”[2]585，《黃帝內經素問集注》謂：“精氣虛故目盲不可以視”[3]9，《脾胃論》說“清氣不升，九竅為之不利”[12]。臟腑為清陽的源泉與上升的動力，五臟虧虛，則五輪不靈。《醫宗金鑒》說：“內障之病，皆因……臟腑內損，精氣不上注于目”[13]，《仁齋直指方》曰：“肝腎之氣乏，則昏蒙暈眩”[14]，《太平圣惠方》謂“心氣滯而肝氣乏，目減其光”[15]，臨床上清陽不升所致眼病多以虛證為主要病機，如心肺陰虛、脾虛氣弱、肝腎不足或氣血虧虛均可導致清陽不升、目竅失養，表現為上胞下垂、白睛干澀、目昏目暗、圓翳內障、高風雀目、夜盲、青盲等諸癥。

2.濁陰不降與清陽相對應，濁陰泛指人體重濁、性降、內守的物質，是機體代謝產物，生理性者如糞、尿等，病理性者如水濕、痰飲、瘀血等，后者是人體主要的致病物質。濁陰不降，可導致水濕停聚、痰飲凝結、氣血瘀滯，致使玄府竅道阻塞，甚至反升上擾清竅。故《審視瑤函》說：“目昏是通光脈道郁澀所致”[5]15。臨床上濁陰不降所致眼病多以實證為主要病機，如水濕內停、痰飲內阻、瘀血阻絡均可以導致竅道阻塞，發為眼病，表現為口眼?斜、胞生痰核、目脹目痛、視力驟降、云霧移睛、眼底出血滲出等諸癥。清陽與濁陰往往相互影響，清陽不升則濁陰不降，濁陰不降則清陽不升，共為發病之源，多形成虛實夾雜之證。如脾虛氣弱，清陽不升，目竅失養，神光發越無權，同時脾虛運化水濕無力，水濕內停，上泛于目，可致視衣脫離。誠如《銀海指南》所說“清陽不升，則濁陰不降，而目安能燭照無遺乎”[16]。

升清降濁與眼病的治療

在治療學方面，清竅清陽相關學說以升清降濁為治療原則，重視在眼部疾病治療中升清陽降濁陰，實現清濁升降協調。

1.升清陽根據清陽的特性，升清陽就是培補清陽之源，升發氣、血、津液，使之游走交會于目竅。升清陽重視補益臟腑，使氣血津液充盛，清陽滋養功能正常。補益臟腑當以心肺、脾胃、肝腎為主，而補益脾胃尤為重要。常見的治法有培補心肺、健脾益氣、補益肝腎、益氣養血等。臨床上培補心肺注重益氣宣肺，常用升陷湯、玉屏風散、麗澤通氣湯等加減[1]。補脾胃注重健脾益氣，常用補中益氣湯、益氣聰明湯、助陽活血湯、升陽益胃湯等。補益肝腎注重補肝填精固腎，常用石斛夜光丸、杞菊地黃丸、三仁五子丸、加減駐景丸等。補益氣血注重氣血同治，常用八珍湯、人參養榮湯、參芪四物湯、歸脾湯、當歸補血湯等[17]。另外還需要注重疏肝理氣，調理臟腑及氣血津液運行通道，使氣機通暢、清陽升發正常。如逍遙散、柴胡疏肝散等。《原機啟微》曰:“或又目復大病者，以其清陽之氣不升，而余邪上走空竅也……宜做群隊升發之劑餌之”[18]。

2.降濁陰根據濁陰的特性，降濁陰就是協調人體代謝，清肅濁陰通道，使濁陰通過下竅等途徑排出人體，同時清除水濕、痰飲、瘀血等病理性產物。常見的治法有利水滲濕、祛痰化飲、活血祛瘀等。臨床上針對水濕內停證，常用三仁湯、五苓散、除濕湯、甘露消毒飲等加減；痰飲內阻者，常用二陳湯、溫膽湯、滌痰湯、化堅二陳丸等加減。瘀血阻絡者，常用通竅活血湯、補陽還五湯、血府逐瘀湯、桃紅四物湯等加減[17]。通過祛水濕、化痰飲、散瘀血等方法以達降濁陰之效。臨床上，升清法與降濁法多同時配合運用，使升中有降，降中有升，共奏通竅明目之功。正所謂“濁陰降，清陽升，終身目不昏花”[9]51。同時在運用中需要注意補虛不斂邪、升陽不助火、降濁不降氣、除濕不傷陰、祛邪不傷正，達到清濁升降協調，如《審視瑤函》所說“各遠其原，不反其常，是其治也”[5]32。清陽清竅相關學說將升降理論與氣血津液理論、臟腑理論緊密結合，在此基礎上，對清竅的生理、病理進行了闡述，并就疾病的防治提出了相應的理法方藥，是對中醫眼科既往理論學說的有益補充。整理發掘清陽清竅相關學說理論，用于指導眼科疾病的辨證治療具有重要的意義。