耐多藥肺結核病流行現狀ＷＨＯ估計每年出現３０～６０萬［１］ＭＤＲ－ＴＢ患者，是呼吸道傳染病。自１９９４年ＷＨＯ在全球推行ＤＯＴＳ，但短程督導化療并不能完全治愈耐多藥結核病患者，其治愈率一般不超過６０％［２］，即使在初治患者中也僅為４０％［２］左右，復治患者只有２０％［２］；因此，有相當一部分耐多藥結核病患者長期具有傳染性，引起耐多藥結核病的傳播。更為重要的是他們持續(xù)傳播耐多藥結核菌，使新感染者成為原發(fā)性耐多藥結核菌感染者，造成嚴重的流行病學和公共衛(wèi)生后患。我國是ＭＤＲ－ＴＢ高負擔國家之一，根據２００７—２００８年全國耐多藥結核病基線估算，我國每年新發(fā)肺結核患者耐多藥率為７．３２％［３］。據此估計每年新發(fā)耐多藥結核病患者１２萬［３］。

耐多藥結核病發(fā)病原因

管理上的原因：耐多藥結核病診斷復雜，要判斷一個結核患者是否是耐多藥結核，在痰涂片后需要繼續(xù)做痰培養(yǎng)，痰培養(yǎng)陽性后還需要做藥物敏感試驗，總時間需要２～３個月，基因芯片診斷耐多藥結核病可大大縮短時間但費用高沒納入醫(yī)保和新農合；治療周期長，１８～２４個月，甚至３６個月；治療藥物多，不良反應發(fā)生率高：耐多藥結核患者治療藥物至少５～６種，且都是不良反應率較高的二線抗結核藥物；治愈率低：耐多藥結核患者最高的治愈率只有５０％～６０％［４］左右；治療費用昂貴：一名耐多藥結核患者全療程治療總費用將超過３萬元；傳染的危險性更大：耐多藥結核病病程遷延不愈，傳染性增強，傳染期延長，而且其傳播的又是耐藥菌株，對健康人群造成嚴重威脅。

患者的原因：耐多藥結核病產生的原因除了感染結核分枝桿菌的耐藥菌而成為原發(fā)耐藥結核病患者外，患者對結核病危害認識不足，依從性較差，不合理化療等是導致ＭＤＲ?ＴＢ的主要原因。患者當癥狀好轉時，不再繼續(xù)治療；部分患者當發(fā)生藥物不良反應時，不遵醫(yī)囑而自行中斷治療；一些患者已知患有結核病，不到結核病專科醫(yī)院接受正規(guī)治療；另一方面是患者的經濟因素，而延誤治療。

醫(yī)療護理的原因：二線抗結核藥物的使用不當以及不能很好地實施嚴格監(jiān)測和督導是耐藥結核病尤其是ＭＤＲ－ＴＢ形成的重要原因［５］；醫(yī)生護士對結核病治療知識匱乏，采用錯誤的治療方針和理念，尤其是化療方案的制定不合理和藥物的濫用；醫(yī)護人員對患者的用藥史及藥物敏感情況了解甚少，盲目用藥是導致耐藥出現的主要原因；在治療過程中，醫(yī)生缺乏與患者的交流和溝通，不能及時掌握患者的病情變化及治療的療效；宣教不到位，患者沒有足夠的結核病防治、藥物的使用方法、治療的療程等知識。

微生物因素：結核分支桿菌在復制過程中出現一定比例的基因突變而產生耐藥突變菌株。

耐多藥結核病危害

治愈率低：耐多藥結核病很難治愈，耐藥結核菌可傳播給健康人群，造成耐藥結核病的流行，不僅對社會公共衛(wèi)生造成巨大影響，同時昂貴的治療費用和不良的預后對個人、家庭成員均造成巨大心理和經濟負擔，是嚴重危害人們身心健康的疾病。對患者的身心健康造成重大傷害，其危害不亞于癌癥，幾乎是不治之癥。對結核病防治構成了巨大威脅，已成為嚴重威脅人民健康的重大公共衛(wèi)生和社會問題［６］。

治療耐多藥結核病藥物有限：目前公認的治療耐多藥結核病有效藥物均是我們現在或以前使用過的藥物，缺乏新藥、敏感藥，在選擇患者治療方案時經常遇選擇難的問題。

臨床護理路徑

什么是臨床路徑：臨床路徑（Ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈ－ｗａｙ）是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用［７］。相對于指南來說，其內容更簡潔，適用于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各專科間的協同性、注重治療的結果、注重時間性。

什么是臨床護理路徑：臨床護理路徑（ＣＮＰ）是患者在住院期間的護理模式，是針對特定的患者群體，以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標進行詳細的描述說明與記錄［８］。護理工作不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為患者實施治療護理，而是有計劃、有預見性地進行護理工作。患者亦了解自己的護理計劃目標，主動參與護理過程，增強患者自我護理意識和能力，達到最佳護理效果，護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與相結合的護理工作模式。

臨床護理路徑的目的：臨床護理路徑的目的是希望通過觀察與記錄患者的醫(yī)療護理過程與結果，找出一個最具成本效益（ｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ）的治療護理模式，以減少醫(yī)療費用，維持或增進醫(yī)療護理質量，并且是大部分患者可接受的方法。所謂最具成本效益的治療護理模式，就是指最短的住院日數（ｌｅｎｇｔｈｏｆｓｔａｙ）。而臨床護理路徑設計的基本精神是希望有８０％的患者可以依據臨床護理路徑的設計活動執(zhí)行醫(yī)療照顧，而對其余２０％［９］的高度復雜且醫(yī)療費用高的患者，則以個案管理的方式處理。２．４臨床護理路徑現狀２０１０年衛(wèi)生部召開的全國護理工作會議上，提出在全國范圍內開展優(yōu)質護理服務示范工程，即加強基礎護理，改進護理管理，提高護理質量等［１０］。此項活動與臨床路徑相結合，可促進護理質量的快速提高。臨床護理路徑是護理工作的樹干，護理人員按照路徑來逐步逐項實施，而優(yōu)質護理服務示范工程是護理工作的枝葉，護理人員按照具體內容有依據的采取護理措施，因此二者結合，實現了護理知識在臨床應用中的發(fā)揮。

ＣＮＰ對耐多藥結核病科護士的影響：耐多藥結核病科護理壓力大工作繁瑣，臨床護理路徑的實施，可以減少護士進行文書記錄的時間，提高其工作效率，同時由于護理活動的程序化和標準化，護理項目也不會被遺漏。臨床護理路徑可使護士由被動護理變?yōu)橹鲃幼o理，不再機械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有目的、有預見性地進行護理。臨床護理路徑作為一種先進有效的護理管理模式，可使護理工作者成為醫(yī)院改革實踐的先行者。