合作醫療的緣起

從世界范圍內來看，許多國家的農村都實行過合作醫療，如聯合國公布的調查報告所言，在20世紀二三十年代，醫療方面的合作社運動在一些地區迅速擴展。日本、美國、加拿大等國的農業合作社都在醫療方面起到重要作用。在東歐，農民社區為本的醫療合作社制度首先在南斯拉夫興起及迅速擴散，繼而伸展到波蘭。在此大背景下，中國合作醫療的產生很難說沒有受其影響，特別是國際聯盟衛生組織起到了關鍵作用。1928年國民政府成立了衛生部，向國際聯盟衛生組織尋求援助以改善中國農村落后的衛生狀況。東歐國家農村合作醫療的成功經驗被推薦給國民政府，主要內容有建立農村衛生合作保險機構和南斯拉夫式的流動醫療隊，培養農民衛生工作者，群眾衛生教育運動等。此外，為國聯衛生組織工作的兩位南斯拉夫公共衛生專家（BorislavBorcic，AndrijaStampar），在1930年代到1940年代為中國衛生部門提供諸多衛生建設指導意見。在國際聯盟衛生組織的影響下，1931年，衛生部保健司長金寶善赴歐洲考察，比較各國衛生制度后，結合中國的實際，決定參照南斯拉夫模式推行中國的醫療衛生建設。因此，民國時期所建立的眾多農村衛生實驗區基本上都受此影響。而對于南斯拉夫農村合作醫療運動的成功經驗，中國當時的報刊雜志也多有宣傳。李孟麟等是這樣介紹的：衛生合作社的資本是由社員們出資籌集的；一個村子或幾個村子設一個健康所；大多數只有一個醫生或一個護士，并住在村里；醫生的薪金是由合作社支付；看病免費或比較便宜，藥品也比平時便宜30%；衛生合作社重視預防，致力于種痘與傳染病預防注射；從事所謂“社會病”的治療，如花柳病、砂眼等；農村清潔化也是合作社的工作；重視訓練民眾的衛生習慣[11-12]。從以上內容來看，培訓農民衛生工作者，建立衛生合作機構，使用流動醫療隊，注重公共衛生與預防，這與民國時期的農村衛生實驗區的做法以及1949年后實行的合作醫療制度基本相同。由此而言，中國的農村衛生制度發展是受到了東歐國家，尤其是南斯拉夫模式的影響。

從國內來看，1928年，在國民黨第二屆中央第四次全體會議上，通過了《組織合作運動委員會建議案》。從此，農村合作運動列為國民黨的七項國策運動之一（其他六項是保甲、國貨、新生活、筑路、造林、識字）。蔣介石認為這種合作形式可以推廣到農村的一切領域，如交通、教育、衛生、育嬰、娛樂等，從而造成一個合作的社會[13]。這對農村合作醫療的實行產生了積極的影響。1929年，上海市衛生局在高橋鎮舉辦了一個鄉村衛生實驗區。同年秋，河北定縣實驗區設立衛生教育部辦理鄉村衛生事宜。以后，南京曉莊、湯山及河北清河鎮都相繼舉辦較有組織的鄉村衛生實施工作。江蘇的江寧縣，山東的鄒平縣及浙江、湖南、江西、甘肅、陜西等省設有縣立醫院，或縣衛生院辦理各縣的鄉村衛生事宜。1932年國民政府第二次全國內政會議決定，各省設立縣政建設研究院和縣政建設實驗區，確定地方衛生制度，于每縣設立衛生機關，以為治療與預防中心，使全國國民都享有健康[14]。全國經濟委員會衛生實驗處有鑒于鄉村衛生的重要，所以在1933年就設立社會醫事系，管理并推行全國各處的鄉村衛生工作[15]。由此可見，在國際聯盟衛生組織的幫助下，國民政府力圖推進農村衛生工作的發展與完善。盡管范圍有限，但是這些實驗區實行合作醫療、培訓農民衛生工作人員、重視公共衛生與免疫接種，無疑為后來農村衛生的發展積累了經驗。在這些農村衛生實驗區中，定縣的衛生實驗無疑是極具代表性的。陳志潛在定縣大量培養農村衛生員，設立了村、鄉、縣三級衛生保健體制。因此，也被劉紀榮等學者視為合作醫療的萌芽。但從時間上來看，如前所述，國際聯盟衛生組織是1928年向國民政府提出衛生建議的，衛生部于1931年就決定采用南斯拉夫模式來推進中國的醫療衛生建設，而陳志潛是在1932年才開始在定縣進行衛生實驗的，所以只能說是陳志潛實踐了或改進了南斯拉夫合作醫療制度，而不是他創建了這一制度。從陳志潛個人因素來看，1930年至1931年他在美國哈佛大學公共衛生學院完成一年的研究生學習，對其它國家實行農村合作醫療制度應不至于不了解。在他擔任定縣衛生局主任的時候，有許多機會與國內外從事公共衛生、社會醫學和醫學教育工作的人們相識與交流。安準加?斯坦帕（AndrijaStampar）博士是一位南斯拉夫的公共衛生專家，其代表國際聯盟衛生組織指導中國衛生工作，曾在宋子文的帶領下，到定縣訪問，調查農村地區情況[16]。因此，如果說陳志潛對南斯拉夫農村合作醫療制度一無所知的說，恐怕是難以令人信服的。從制度內容上來看，定縣采用了在農村設立保健所、培訓農村衛生員的方法，這恰是南斯拉夫合作醫療最突出的特征。

陳志潛接受的是西方現代醫學訓練，他積極提倡國家醫學與公共衛生理念，試圖在農村建立起組織化的醫療體系。這種教育經歷以及醫學科學化的時代背景決定了他采用西醫而不是中醫的醫療方法，因此，傳統的醫療資源被排除出他的醫療體系。然而，他還是結合當時農村具體的社會經濟條件，充分挖掘可利用力量。比如保健員皆是從平教會畢業的學員中選拔，注重預防，竭力降低農村的醫療成本，并把農村衛生實驗與其它農村重建運動結合起來。關于衛生的組織化在衛生界早有討論。黃子方1927年提出：“于每一城市設一衛生院廳。其衛生院廳之制度，一如各地方之有警察廳然。廳下分區，區下分所。衛生所掌簡單之治療并介紹較重病人至區診療所就診，衛生區署掌診療所及醫院等事。地方衛生院廳則掌更重大之醫療及手術各務，又總管傳染病醫院，療養院及試驗所等。”[17]這種衛生院廳、衛生區診療所、衛生所的等級劃分實質上就是以后衛生組織化的雛形。陳志潛的三級醫療保健體系，更是把衛生組織延伸到村級，故更增加了衛生保健服務的可及性。

綜上所述，中國農村合作醫療制度從某種意義上是從東歐國家移植來的。所謂的制度移植指的是“某個制度或一組制度從其原生地轉移到其他環境并被實踐的過程”[18]。中國和南斯拉夫農村的衛生與經濟狀況基本相似，所以南斯拉夫實行的農村合作醫療制度具有“示范性”和“普適性”。不過，制度移植并不是照搬，而是要和本地的具體情況和制度環境相適應。陳志潛的突出貢獻在于在培訓農村衛生員的基礎上，建立了村、鄉、縣三級衛生保健體系，把鄉村衛生建設理論變成現實。這一體系為國民政府肯定，后來一直被沿用。至于國際聯盟衛生組織提出的建立衛生合作保險機構，多數實驗區都沒有建立，這一方面由于中國農村的極端貧困，農民吃飯都成為問題，哪里會有錢去吃藥，所以采取向農民收取保健費的辦法是非常困難的。另一方面，這些實驗區都屬于實驗性質，經費有一定的保證，也不需要向農民收取保健費。盡管如此，這種方法在無錫惠北實驗區還是進行了實驗。至此，培養農民衛生員、建立三級衛生保健體系、以合作方式解決醫療費用都出現了，或者說中國農村合作醫療制度逐漸形成了。而劉紀榮沒有看到這種國際背景，卻把河北深澤縣馬戶生村社“施藥局”看作是合作醫療的萌芽[7,19]。這種“施藥局”實質上是中國古代慈善事業的一種延續，不論是否是社員都可以享用，體現了中國守助相望，患難相釁的傳統互助精神，這跟現代的合作醫療制度似無直接的關聯。

1949年后合作醫療的演變

民國時期農村的衛生實驗由于時局的變化而中止，而此時共產黨領導的邊區也組織了農村的保健服務，成立了一些醫藥合作或衛生合作社。陳志潛指出，“那時南京政府已推薦定縣模式為全國的農村衛生組織范例，不知道在共產黨控制的地區那時關于他們創造性的工作的信息是否被利用了。”[16]這是他比較委婉的說辭，實際上，他認為后來的合作醫療就是采用了定縣的做法。考察邊區政府的醫藥合作社，可以發現，它們是在面臨戰爭威脅的特殊背景下產生的一種臨時性的措施。醫藥合作社是政府主導，群眾自愿入股，盈利分紅的模式，既與定縣等衛生實驗區的做法不同，也有異于后來的合作醫療制度。但是，這種以合作方式來解決農村醫療問題，卻為以后的聯合診所與農業社保健站打下了一定的基礎。

1949年后，農村基層衛生組織比較匱乏，主要有三種形式。一種是國家辦的區衛生所，另外兩種是群眾辦的聯合診所和農業社保健站。1949年前的醫藥合作社或衛生合作社，按照周壽祺的說法，1949年后就叫聯合診所了，或者說聯合診所的前身是原來的醫藥合作社[20]。聯合診所實質上是醫療服務提供者之間的一種合作方式，主要集中在集鎮上，分布不合理；巡回醫療和出診缺乏經驗和計劃，所以遠不能滿足廣大農民的看病需要。因此，在合作化運動中，有的農業社就自己辦起了保健站，或是接辦了聯合診所。保健站采用新的保健辦法，有效地解決了農民的醫療衛生問題，受到了群眾的歡迎。農業生產合作社變為生產大隊后，農業社保健站也成為大隊保健站或保健室。在大躍進時期，生產大隊保健站普遍建立起來。1955年，在農業合作化高潮時期，一些地方的保健站采取由社員交保健費和生產合作社公益金補助相結合的辦法。如山西省高平縣米山鄉聯合保健站，采取由社員出保健費的辦法建立集體保健醫療制度受到衛生部的肯定，在全國部分地區得到了推廣。據1958年9月13日《健康報》報道，河南省70%的公社已經實行或正在試行群眾性的合作醫療。實質上與集體保健制度相差無幾。1959年12月衛生部《關于全國農村衛生工作山西稷山現場會議情況的報告》附件《關于人民衛生工作幾個問題的意見》有以下內容：人民公社目前主要有兩種醫療制度，一種是誰看病誰出錢，一種是實行人民公社社員集體保健醫療制度。即交“保健費”的辦法，或“合作醫療”。其主要特點是：社員每年交納一定的保健費；看病只交藥費或掛號費；另由公社、大隊的公益金中補助一部分。我國制度移植的一個特點是，移植路徑多采用局部“試點”，然后總結經驗，大范圍推廣的做法。通過中央權威號召或要求各地之間相互學習，減少制度學習成本以及制度移植不適應地方情況的問題[21]。合作醫療正是這樣，1960年，中共中央轉發了衛生部關于全國農村衛生工作會議的報告及其附件，并要求各地參照執行[5]。但是，由于衛生政策調整，合作醫療并沒有得到廣泛實施。直到1968年湖北長陽縣樂園公社的合作醫療事跡被《人民日報》報道后，合作醫療才在全國范圍內推行。

與民國時期不同的是，1949年后的合作醫療借助政治的力量得到全面推廣，雖然幾經起落，但始終得以存續。此外，為了克服經濟困難、資源有限與農民巨大的醫療需求之間的矛盾，后來的合作醫療充分利用了傳統的醫療資源，如不花錢的土單驗方、針灸，隨處可得的中草藥，培養保健員與赤腳醫生更注重數量的增加，也賦予更多的衛生任務，即不僅重視預防，也承擔起了治療的責任。合作醫療的這種種變動與國內的政治經濟形勢變化密切相關。新中國成立后，統一的國家政權保證了農村衛生的組織化與制度化的實現，同時，經濟的困難又不得不采用中西醫結合的治療手段來挖掘傳統醫療資源，并動員群眾來承擔一些衛生的責任。

由此觀之，從民國時期到1949年后的合作醫療，其持續性是十分明顯的。一是中國是一個發展中國家，有限的醫療資源與群眾的巨大需求之間的矛盾始終存在。通過組織群眾自己的力量依靠預防保健與環境衛生，而不是依賴昂貴的醫療手段來改善農村的衛生問題，這成為實行合作醫療的一個內在基礎或功能性需求。另一個持續性是在組織醫療政策之間，包括使用由城市醫療人員組成的流動醫療隊，低成本合作醫療農村衛生保險項目，發展多樣的短期培訓和復訓，教育項目增加數量和不斷提高農村醫療人員的質量[9]。當然，如前所述，這并不意味著東歐國家的合作醫療模式從民國時期到1949年后是一成不變地沿襲下來。中國農村的極端貧困與疾病的盛行，還有可以利用的傳統醫療資源，統一國家的成立，這一切都使合作醫療制度的內容與形式都有所改變，這也體現出我國在鄉村醫療制度上的創新與發展。然而，更多的學者把合作醫療的起源歸于共產黨領導的陜甘寧邊區的醫藥合作社，正如劉紀榮所說，是一種“歷史誤會”。由此可見，農村合作醫療制度是民國時期依照東歐國家合作醫療制度建立起來的一種農村衛生制度，在鄉村衛生實驗區得到進一步的發展，1949年后又在廣大農村得以實施并不斷改進、完善，所以，很難說合作醫療制度是由陜甘寧邊區合作醫藥社發展而來的，更不用說是“新中國農民在長期與疾病的斗爭中摸索出來的一個創舉”[22]。因此，合作醫療實質上是在國際國內雙重因素的作用下產生的一種醫療制度。余新忠關于中國近代衛生史研究的回顧表明，“現有的一些探究中國近代公共衛生的研究，往往存在著割裂傳統和近代之嫌，不能從內外兩個方面多視角地來認識中國近代公共衛生的演變”[23]。飯島涉也認為，近代中國的衛生的“制度化”，是在歐美各國及日本的殖民侵略中發展起來的，促進了政治制度的重組，并最終成為國家建設的一個方面[24]。如果看不到這一點，只是片面強調自身的因素，很難說對合作醫療制度的起源認識是全面的，同理，反之亦然。

結語

道格拉斯?諾斯告訴我們，“制度的建立與毀滅并非發生在真空之中，而是人們長期以來從機會和價值中認知的結果。”[25]合作醫療正是在中國農村嚴重缺醫少藥的情況下所采取的一種有效醫療制度，這也是其得以發展的內在連續性的基礎。但從外部因素來看，無疑是受到了國際聯盟衛生組織的影響，尤其是把東歐國家農村合作醫療的成功經驗移植到中國。不可否認，西方殖民國家的到來，給傳統中國在衛生事業上帶來了巨大的沖擊。現代醫學知識、國家醫學的理念與公共衛生制度的引入，使衛生日益呈現出國家化的態勢。國民政府力圖建立國家控制的醫療體系，并把衛生建設當作是民族國家建設的一部分。但是，由于國家未能實現統一，衛生事業國家化的任務并沒有完成，這使得新中國得以在此基礎上繼續前行。Ka-cheYip、楊念群、AnElissaLucas等學者都十分重視民國時期衛生政策對后來的影響[9,26-27]。新中國成立后，在農村衛生工作方面，繼續采用巡回醫療、為農村培養保健員、建立合作性質的聯合診所，保健站，實行集體保健醫療。直至1958年人民公社化后，公社建立衛生院，國家醫療體系延伸至農村，中國衛生事業的國家化、組織化基本完成。由于大躍進的失敗及隨之而來的衛生政策的調整，合作醫療在早期發展的并不順利，直到1968年才發生大轉折。

本文作者：許三春 單位：遼寧石油化工大學馬克思主義學院