一、護理

1.感染性休克的表現

5例患者均在24～48h內出現寒戰(zhàn)、高熱，體溫＞39℃；神志異常，煩躁不安或表情淡漠；面色蒼白，肢端發(fā)涼或皮膚濕冷；脈搏細速，100～140次/min；血壓下降，均＜90/60mmHg，脈壓差縮小。1.3.2密切觀察病情變化專人守護，持續(xù)心電監(jiān)護及血氧飽和度（SpO2），監(jiān)測，根據SpO2情況采取鼻導管吸氧或面罩吸氧。中心靜脈壓每小時監(jiān)測1次。

2.藥物應用護理

建立靜脈三通道，保證各種藥物及液體輸注：①擴容、糾正酸中毒：快速輸入晶體液及膠體液補充血容量。休克時因為微血管擴張，循環(huán)血量大大減少，酸中毒加重微循環(huán)功能障礙。②確定病原菌之前使用廣譜抗生素，有效的抗生素是控制感染的關鍵。檢查后根據血、尿培養(yǎng)結果使用敏感抗生素。使用藥物中注意藥物應用應準確、準時，使藥物能維持全天血藥濃度，達到有效抗菌的目的。本組3例患者使用亞胺培南西司他丁鈉0.5g靜脈滴注，3次/d；2例患者使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g靜脈滴注，2次/d。③血管活性藥物：采用多巴胺200mg+生理鹽水50mL微泵泵入，根據血壓調節(jié)泵入量。本組5例患者均使用了多巴胺維持血壓，泵入速度為5～40mL/h，平均使用時間為1.8d（2～4d）。④激素應用：早期應用激素，可減少毒素吸收引起的全身反應，提高患者生存率。5例患者均按醫(yī)囑給予生理鹽水100mL+氫化可的100mg靜脈滴注，1次/d，平均使用時間1.5d（1～3d）。

3.引流管的護理

PCNL術后患者常規(guī)留置腎造瘺管、導尿管和輸尿管支架管。術后引流不暢、腎盂內壓過高等為發(fā)熱的重要因素之一。給予充分引流能降低術后腎盂內壓的升高，可以有效降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，要保持引流管的通暢，定時擠壓引流管，防止血凝塊、碎石堵塞管腔，以保證尿液的引流通暢和碎石的排出，保持腎內低壓狀態(tài)。定時更換引流裝置，嚴格無菌操作，預防逆行感染。發(fā)現引流不暢，疑為血凝塊及碎石堵塞時，配合醫(yī)生在無菌技術下以適當壓（1～2kPa）5～10mL生理鹽水進行沖洗。

4.腎臟功能的監(jiān)測

孤立腎并發(fā)結石時容易引起上尿路梗阻，腎臟出現不同的代償性變化，甚至尿毒癥等慢性腎功能不全的表現。因此術后應準確記錄出入量，特別是尿量。每日監(jiān)測腎臟功能。1.3.6高熱的護理嚴密觀察患者體溫情況，每4小時監(jiān)測體溫變化至少1次，使用物理及藥物降溫后應半小時測量體溫；對高熱患者做好降溫護理。出汗多時及時換被服，注意保暖，防止受涼，增加身體舒適度。病情許可時鼓勵患者多飲水，保證尿量2500mL/d。指導患者多進高蛋白，高維生素飲食，增強機體低抗力。5例患者均在24～48h內出現高熱，體溫＞39℃，經對癥處理后體溫下降。1.3.7心理護理感染性休克來勢兇猛，病情變化快，患者及家屬往往緊張、恐懼明顯。及時安慰患者及家屬，給予心理支持，緩解其不良情緒，積極配合治療和護理。

二、結果

本組5例患者體溫均在3d內降至正常。其中1例因SpO2＜80%，血壓＜85/50mmHg轉往ICU行呼吸機輔助呼吸2d后呼吸循環(huán)功能改善后停機；1例因血凝塊阻塞造瘺管造成引流不暢，經更換造瘺管后緩解；1例因血凝塊阻塞尿管造成引流不暢，經生理鹽水沖洗后通暢；1例患者同時出現少尿無尿，術后第1天尿量380mL/24h，術后第2天尿量僅60mL/24h，及時行血液透析，第4天尿量逐漸恢復，第7天尿量恢復至正常；其他4例恢復良好，腎功均在正常范圍。在積極治療的同時，加強心理護理及基礎護理，5例患者均痊愈出院，平均住院時間12.1d（7～20d）。

三、討論

孤立腎無對側腎代償，并發(fā)結石時容易引起上尿路梗阻，易發(fā)生腎功不全，術后更容易并發(fā)出血和感染。PCNL術具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、反復多次取石等優(yōu)點已作為治療的標準手術方式，術后并發(fā)感染性休克雖少見，但卻是嚴重的并發(fā)癥，甚至可導致死亡，并且死亡率高，約20%～63%。感染的原因主要與感染性結石、大量灌注液的沖洗、手術時間長、腎盂內壓過高、術后引流不暢等有關。因此，術后應詳細了解患者手術中失血情況、手術時間、術中灌注液的使用、手術難易等情況。嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識狀況，及早發(fā)現異常情況，及時處理。

術后保持引流管的通暢至關重要。保持腎造瘺管引流通暢，防止因引流不暢引起的感染。黃滔等發(fā)現，腎造瘺管氣囊注水應在3～5mL可壓迫通道止血，但氣囊充水過大則可造成腎盂、腎盞的尿液引流不暢，同時伴尿路感染者更為明顯。本組所有腎造瘺管氣囊注水均為3mL，無患者因此導致造瘺管引流不暢。保持尿管引流通暢，可防止尿液反流引起的逆行感染。本組1例因血凝塊阻塞造瘺管造成引流不暢，經更換造瘺管后緩解；1例因血凝塊阻塞尿管造成引流不暢，經生理鹽水沖洗后通暢。

當患者并發(fā)感染性休克時，應采取以下措施：

①快速補充血容量、糾正酸中毒；

②根據血、尿培養(yǎng)的結果，應用敏感抗生素；

③早期應用激素，減少毒素吸收引起的全身反應；

④及時使用血管活性藥物，如多巴胺維持患者血壓；

⑤吸氧，密切監(jiān)測SpO2。本組1例患者因SpO2＜80%，行呼吸機輔助呼吸；

⑥高熱患者做好降溫護理，密切監(jiān)測體溫變化；

⑦加強心理護理，通過充分評估患者，了解患者的心理狀態(tài)，采取有針對性的心理護理；

⑧其他護理，掌握檢查結果和實驗室指標，嚴密觀察患者生命體征的變化，密切觀察引流管的顏色、性狀、量，傾聽患者的主訴，注意腰、下腹部有無脹痛情況，準確記錄出入量，每日復查腎功能，做好管道護理及健康教育等。

作者：劉玲 何其英 但丹 馬莉 單位：四川大學華西醫(yī)院泌尿外科