1“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的內(nèi)涵
“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式旨在通過5年醫(yī)學(xué)院校教育和3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的分段式培養(yǎng)，以8年為一個(gè)完整周期，建立院校教育與畢業(yè)后教育的無縫銜接，實(shí)現(xiàn)以學(xué)生職業(yè)勝任能力提升為主線的遞進(jìn)式、序貫式的整體化人才培養(yǎng)模式。5年的院校教育以醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、預(yù)防醫(yī)學(xué)及相關(guān)人文社會科學(xué)知識的學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，以職業(yè)素質(zhì)、臨床技能以及自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)為核心，形成知識與能力并長的素質(zhì)化人才，為畢業(yè)后教育的進(jìn)一步專業(yè)化、技能化培訓(xùn)打好基礎(chǔ)。3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以臨床能力培養(yǎng)為核心，重點(diǎn)是培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床實(shí)際問題的能力，逐步積累臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握各種臨床操作技能和醫(yī)患溝通技巧，達(dá)到較高水平的臨床醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)。在整個(gè)“5+3”培養(yǎng)過程中，始終強(qiáng)調(diào)“以德為先，能力為重，全面發(fā)展”的育人觀，逐步形成以質(zhì)量提高為核心的醫(yī)學(xué)教育內(nèi)涵式發(fā)展模式，最終為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供具有高尚的醫(yī)德、精湛的醫(yī)術(shù)、豐富的人文素養(yǎng)、強(qiáng)烈的社會責(zé)任感及較強(qiáng)的創(chuàng)新精神的醫(yī)學(xué)人才。兩階段培養(yǎng)是一個(gè)完整的體系，不能割裂，前期為基礎(chǔ)，后者為發(fā)展，所以前期的基礎(chǔ)培養(yǎng)尤為重要。
2“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式對五年制醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)的挑戰(zhàn)
“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式以職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)、臨床技能培養(yǎng)以及自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)為核心，然而目前五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生的培養(yǎng)現(xiàn)狀卻不盡如人意。首先，醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)不夠。在醫(yī)學(xué)院校的課程安排中，基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)課程占了絕對的地位，人文社會科學(xué)課程極少，涉及職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的課程如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)、醫(yī)事法學(xué)等開設(shè)不全，學(xué)時(shí)不足，學(xué)生對其重要性及意義認(rèn)識不夠，導(dǎo)致學(xué)生只重視基礎(chǔ)理論及專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，忽視了人文素質(zhì)、職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)。其次，臨床實(shí)踐能力不強(qiáng)。在實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，一方面由于目前醫(yī)患關(guān)系緊張，各種臨床實(shí)習(xí)的資源有限，學(xué)生動手操作機(jī)會少，直接制約醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的提高;另一方面，目前五年制的臨床醫(yī)學(xué)通常是“4+1”教學(xué)模式(4年在校學(xué)習(xí)+1年臨床實(shí)習(xí))，將臨床實(shí)習(xí)主要安排在畢業(yè)前一年，學(xué)生此時(shí)面臨考研、就業(yè)等壓力，無法專心投入臨床實(shí)踐中，導(dǎo)致學(xué)生的臨床技能訓(xùn)練不足，水平不高。再次，學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力不強(qiáng)。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)以傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)為主，往往使學(xué)生習(xí)慣被動接受知識，而忽視對其應(yīng)用知識和自我獲取知識能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)生的自學(xué)能力逐漸退化，缺乏學(xué)習(xí)興趣，最終無法實(shí)現(xiàn)預(yù)期的學(xué)習(xí)效果。上述問題明顯制約了“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的推廣與落實(shí)，也無法滿足和適應(yīng)五年制醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。
3五年制臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的改革思路
3．1以道德教育與人文素質(zhì)培養(yǎng)為切入點(diǎn)，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)
道德教育與人文素質(zhì)培養(yǎng)是強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的有效切入點(diǎn)。具體做法為:①加強(qiáng)道德實(shí)踐教育，合理安排義工、社會實(shí)踐等不同形式的道德實(shí)踐教育，開展向先進(jìn)榜樣學(xué)習(xí)的道德示范教育。②將人文素質(zhì)教育貫穿于五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)的全過程，以人文講座、院士論壇、角色互換、親友健康檔案等第二課堂的形式，豐富醫(yī)學(xué)生的人文知識，陶冶人文情操。③開設(shè)業(yè)界課程，邀請醫(yī)學(xué)界、法學(xué)界、哲學(xué)界、心理學(xué)界的知名專家就當(dāng)前醫(yī)學(xué)生欠缺的素養(yǎng)開設(shè)相關(guān)課程。開設(shè)醫(yī)學(xué)與人文整合課程，例如，醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)人文概論、醫(yī)學(xué)倫理與社會、醫(yī)學(xué)與法律等。通過以上途徑，在能力層面，培養(yǎng)學(xué)生的文化思維能力和創(chuàng)造能力，心理撫慰能力和人際溝通能力;在修養(yǎng)層面，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生尊重健康、熱愛生命、關(guān)懷病人的情感，并逐漸使其內(nèi)化于心，外化于行，最終達(dá)到知行合一，建立對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的使命感、責(zé)任感及學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的自豪感，為畢業(yè)后繼續(xù)學(xué)習(xí)補(bǔ)充精神上的正能量。
3．2轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，創(chuàng)新教學(xué)方式，倡導(dǎo)以學(xué)生為中心的自主學(xué)習(xí)
教學(xué)的目的是教會學(xué)生學(xué)習(xí)和訓(xùn)練學(xué)生終身學(xué)習(xí)的能力。醫(yī)學(xué)院校作為教育資源平臺，其責(zé)任是盡可能提供師資、網(wǎng)絡(luò)、場所、氛圍等豐富的教育資源，在幫助學(xué)生獲得有用信息、技能、價(jià)值、思維方式及表達(dá)方法的過程中，教會他們?nèi)绾巫灾鲗W(xué)習(xí)，如何有效思考，以適應(yīng)不斷變化的信息及環(huán)境。教師更重要的是教會學(xué)生甄別信息的優(yōu)劣，學(xué)會循證的思維，建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度。因此，只有當(dāng)教師成為真正的引導(dǎo)者、監(jiān)督者，而學(xué)生成為知識獲取、信息分析的執(zhí)行人，主動思考問題，自主解決問題時(shí)，教學(xué)方法才是科學(xué)合理、真正有利于學(xué)生發(fā)展的。
啟發(fā)式教學(xué)方法正是將傳統(tǒng)以“授業(yè)”為主的課堂變成以學(xué)生“求知”為主的學(xué)堂，使學(xué)生對知識的學(xué)習(xí)由被動接受變?yōu)橹鲃荧@取。這樣的教學(xué)方法包括基于問題的學(xué)習(xí)PBL(Problem－basedlearn-ing)、基于案例的學(xué)習(xí)CBL(Case－basedlearning)、基于網(wǎng)絡(luò)的學(xué)習(xí)E－Learning、sandwich教學(xué)等。用項(xiàng)目課題研究教學(xué)法，在解決教學(xué)問題的過程中模擬科學(xué)研究的思路與思維，不斷激發(fā)學(xué)生的好奇心，通過教學(xué)和研究相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng);開展大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練項(xiàng)目，讓學(xué)生自主選題，勇于實(shí)踐，養(yǎng)成善于獨(dú)立思考問題的習(xí)慣，并通過探索實(shí)踐，學(xué)習(xí)掌握獨(dú)立解決未知問題的技巧。這樣轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，創(chuàng)新教學(xué)方法才能逐步實(shí)現(xiàn)以學(xué)生為中心的培養(yǎng)模式。
3．3多途徑拓展臨床技能訓(xùn)練，為畢業(yè)后臨床實(shí)踐培訓(xùn)打好基礎(chǔ)
①根據(jù)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱和專科醫(yī)師培養(yǎng)的要求，將臨床技能明確劃分為基本技能和專科技能。五年制醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐教學(xué)，以基本技能為核心，適當(dāng)啟蒙專科技能，合理拓展學(xué)生的思路與視野。
②建立臨床教學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的綜合技能訓(xùn)練基地。通過臨床教學(xué)道具、模擬醫(yī)院場景和標(biāo)準(zhǔn)化病人的有機(jī)結(jié)合，有效地彌補(bǔ)教學(xué)資源不足，解決學(xué)生動手機(jī)會少的問題，極大提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合技能，為后續(xù)高強(qiáng)度、專業(yè)化、規(guī)范化的臨床訓(xùn)練打好基礎(chǔ)。
③實(shí)行臨床技能訓(xùn)練的全方位開放及信息化管理，臨床醫(yī)學(xué)生通過開放機(jī)制，到技能中心進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和反復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)一步提高了醫(yī)學(xué)生的實(shí)際動手能力。
④建立遞進(jìn)式、多層次臨床能力培養(yǎng)體系。第1、2學(xué)期即開設(shè)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課程，利用暑期安排學(xué)生作為志愿者、護(hù)工、導(dǎo)醫(yī)等角色開展2周的社會實(shí)踐活動，提前接觸醫(yī)學(xué)知識，了解醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)學(xué)專業(yè)與醫(yī)生職業(yè)的初步了解。第3、4、5學(xué)期為每位學(xué)生配備1名臨床一線醫(yī)生作為醫(yī)學(xué)啟蒙導(dǎo)師，每學(xué)期每名學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間完成不少于12次的臨床見習(xí)，3個(gè)學(xué)期內(nèi)分別完成非手術(shù)科室(內(nèi)科+兒科)和手術(shù)科室(外科+婦產(chǎn)科)的見習(xí)任務(wù)。第6、7學(xué)期按照器官系統(tǒng)進(jìn)行床邊教學(xué)，上午在病房見習(xí)，下午進(jìn)行臨床理論課的學(xué)習(xí)。第3學(xué)年暑假安排2周預(yù)防戰(zhàn)略實(shí)習(xí)，完成實(shí)習(xí)報(bào)告。第8、9、10學(xué)期完成見習(xí)與實(shí)習(xí)及選科實(shí)習(xí)12周，實(shí)現(xiàn)早臨床、多臨床、反復(fù)臨床的實(shí)踐教學(xué)過程。并在實(shí)習(xí)期間，將2周社區(qū)醫(yī)院綜合實(shí)習(xí)納入教學(xué)計(jì)劃，保證實(shí)習(xí)時(shí)間，加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)院教學(xué)的監(jiān)督和指導(dǎo)，讓學(xué)生掌握全科醫(yī)學(xué)知識，了解基層醫(yī)院狀況。
⑤實(shí)行學(xué)生融入病房醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，切實(shí)加強(qiáng)學(xué)生的臨床能力培養(yǎng)與訓(xùn)練。通過病房醫(yī)療查房及教學(xué)巡診，專題小講課，見習(xí)醫(yī)師午間巡診，學(xué)生臨床病理、放射、藥理和倫理學(xué)討論會等形式加強(qiáng)對臨床理論知識的理解和運(yùn)用。
如上所述，臨床實(shí)踐技能教學(xué)方法主要采用四階段模擬訓(xùn)練和床邊實(shí)訓(xùn)，確保臨床操作的規(guī)范化。每項(xiàng)臨床實(shí)踐技能項(xiàng)目均通過認(rèn)知階段(看一個(gè)，老師進(jìn)行示范和講解)，發(fā)展階段(練一個(gè)，學(xué)生自己操作，邊做邊講，老師適時(shí)進(jìn)行指導(dǎo))、提升階段(教一個(gè)，學(xué)生獨(dú)立完成操作，并指導(dǎo)低年級學(xué)生)和實(shí)戰(zhàn)階段(做一個(gè)，在病區(qū)選擇合適的病例，在老師現(xiàn)場指導(dǎo)下，完成床邊操作)進(jìn)行規(guī)范化教學(xué)。前3個(gè)階段在醫(yī)學(xué)教育模型上進(jìn)行模擬訓(xùn)練，最后一個(gè)階段在教師指導(dǎo)下進(jìn)行床邊實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，從而使學(xué)生的臨床操作手法規(guī)范、有模有樣、有板有眼。
作者：亓來華 王 成 楊光耀 季湘年 舒曉剛 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院教學(xué)辦公室