英聯邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類似英國全科醫生的形式進行社區衛生服務。市場主導型。美國的社區衛生服務特征主要體現在兩個方面。首先，美國是世界上商業醫療保險最為普及的國家，而健康維護組織（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商業保險的兩大管理組織之一，在HMO這一組織中，基本保健醫師（primarycarephysician）也擁有如同英國的全科醫生一樣的職責，包括公共衛生和基本醫療服務，而且只有通過基本保健醫師的同意，患者才可去醫院就診[5]。其次，美國有社區衛生服務中心這一機構，美國的社區衛生服務中心是聯邦政府資助的基本醫療服務機構，主要是服務于社區內那些沒有醫療保險和弱勢的人群[6]。

改革開放以來，我國的城市基層衛生機構由計劃經濟時期的公益性機構轉變為自負盈虧的經濟體，公益性功能弱化。近年來，“看病難”、“看病貴”問題日益突出，人民群眾對城市社區衛生機構回歸公益性的呼聲越來越高。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（2009）及相關政策文件將社區衛生機構界定為主要提供公共產品的公益性機構。新醫改后，我國社區衛生機構的功能定位與社區衛生服務的本質屬性以及世界各國社區衛生服務的本質特征已完全一致，這也佐證了我國新醫改對社區衛生機構功能定位的合理和科學。在社區衛生機構功能轉變的改革過程中，國內多位學者曾對實施過程中的效果進行過評估，且均認為實施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚嵐（2010）[8]等指出：我國大多數地區均按照藥品15%的差價對社區衛生機構藥品零差價的政策進行補償，但其原先藥品加成率都超過30%；藥品零差價政策的實施實際上導致了社區衛生機構總收入的下降，進而必然導致社區衛生機構改革動力不足以及盡可能通過其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫改的總體規劃，2009—2011年是社區衛生機構綜合改革的重點實施階段，預期2011年底完成社區衛生機構的功能轉變，而國內尚未有文獻對社區衛生機構三年綜合改革結束后的效果進行評估報道。因此，本文的研究目的是通過對新醫改實施前后（2008—2011年）我國社區衛生機構的各相關數據進行分析，以驗證社區衛生機構的功能是否已轉變為提供近于成本價格的基本醫療服務和免費的公共衛生服務的公益性機構，同時也驗證上述文獻中所提及的社區衛生機構功能轉變改革的問題是否已得到了解決。

新醫改前后我國社區衛生機構服務與功能的比較

1.機構規模的變化

醫療衛生機構規模通常采用醫療衛生機構數、衛生人員總數和病床總數三個指標來衡量。本文也采用上述三個指標來衡量社區衛生服務機構的規模變化。表1提示：2008—2011年社區衛生機構的規模出現了兩類變化。首先，對于全國社區衛生機構的規?？偭慷?，2011年衛生機構、衛生人員和床位三者總數分別為新醫改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，對于每所社區衛生機構的規模而言，2008—2011年期間衛生人員和床位數的年均增長率分別為4.1%和1.9%，即新醫改前后每所社區衛生機構的規模基本未有變化。由上述可知：新醫改前后我國社區衛生機構的規模變化主要體現在機構的數量得到了較大增長，而對于單個社區衛生機構而言，其規模則未有變動?！蛾P于發展城市社區衛生服務的若干意見》（1999）等一系列規章制度均明確規定原則上一所街道設置一所社區衛生服務中心，據表1所示，在2011年社區衛生機構總量已超過街道數量的10%；然而在2010年社區衛生機構數已與街道數持平，不需要再有這么大的增長。

2.門診與住院業務量的變化

同上述社區衛生機構在新醫改前后的規模變化情況基本一致，全國社區衛生機構業務總量的變化也出現了兩種情況，即全國社區衛生機構業務總量的增長速度遠高于每所機構業務量的增長，其主要原因也在于機構數量的快速增長。具體結果為：在2008—2011年期間，社區衛生服務機構的門診人次總量和入院總人數年均增長率分別為33.4%和33.8%；2011年二者總數均為2008年的2.4倍；對于每所社區衛生機構承擔的診療人次和入院人數在2008—2011年期間年均增長率均為7%，但在新醫改實施后的2009—2011年期間門診人次數、入院人數和平均住院日等幾乎未有任何變化（見表2）。表2結果同時顯示：社區衛生機構的門診人次占全國各類衛生機構總門診人次數的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我國社區衛生服務機構門診人次總量的增加主要源于機構總量的增加而非單個機構門診人次數的增加所致，因而，可以推論出：新醫改以來，社區衛生服務的發展未能實現引導門診服務由公立醫院向社區衛生服務機構的轉移和分流，即未能實現“小病在社區”的目的。

3.門診與住院費用的變化

在2009年新醫改之前，社區衛生機構是以市場為導向的發展方式，而新醫改之后社區衛生機構的功能被定位為公益性機構，新醫改對社區衛生機構改革的主要內容包括藥品零差價、機構債務的政府負責、機構房屋與設備等固定資產由政府財政投入等。其中，藥品零差價是在短期內影響最大的改革內容，因為全國范圍內社區衛生機構原先的藥品加成率最低在30%，因而藥品零差價的實施應使得社區衛生機構的次均醫藥費有較大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期間，社區衛生機構門診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續降低趨勢，而且二者次均藥費的連續下降速度更為明顯。2011年社區衛生機構次均門診費用為81.5元，較新醫改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均費用為2315.1元，較2008年降低了7.9%；對于2011年次均門診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數據可以看出：新醫改已對社區衛生機構的醫療服務提供產生了影響，但從全國范圍內來看，藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類醫療衛生機構，包括社區衛生機構對藥品實行15%的加成，即在藥品進醫院價格的基礎上加成15%，但就實際而言，據上文所述，全國社區衛生機構藥品加成率均超過30%，甚至某些省份超過60%。因此，表3數據所示的2011年社區衛生機構藥品費用較2008年降低了12%左右，連最基本的15%的藥品加成率都未達到，離30%的最低目標就更有一大段距離了。而且由上述數據可知，在藥品費用下降12%的情況下，均次總門診和住院費用并未得到相應比例的降低。

4.國家基本公共衛生服務的提供情況

社區衛生機構的主要功能除上述醫療服務的提供外，公共衛生服務也是其核心內容之一。新醫改之前，衛生部等有關部門已將提供公共衛生服務作為社區衛生機構的主要功能之一，而且諸如預防接種等已為免費提供。新醫改之后，衛生部于2009年制定了《國家基本公共衛生服務規范》，主要包括了10個類別的公共衛生服務。2011年衛生部又制定了《國家基本公共衛生服務規范（2011版）》是在前10個類別的基礎上新增加了傳染病及突發公共衛生事件報告和處理以及衛生監督協管項目，共計11項公共衛生工作。社區衛生機構開展上述免費的公共衛生服務獲得了政府財政的專項補償，2009年是按照社區常住人口的數量以人均15元的標準撥付；2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛生服務工作的基礎工作，全國城市社區居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%，其中電子健康檔案管理率達到了30%，其余各項工作已逐步在開展，但尚未有全國的統計數據。

由上述可知，新醫改之后，我國社區衛生機構已開始規范和系統地將免費提供全國統一的基本公共衛生服務作為其核心功能之一，而且該項經費由政府按社區常住人口的人頭數撥付于社區衛生機構，這是我國社區衛生機構功能定位轉變的最主要特征之一。按照目前的實施情況而言，在三年時間內尚不可能全部實現，因而其實施效果也無法在短時間內進行衡量，但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建議

1.社區衛生機構功能仍需進一步轉變和調整

新醫改政策以及后續的配套方案對社區衛生機構的功能定位與發展方向的界定是完全符合社區衛生服務的理念與本質屬性的，也與發達國家的社區衛生服務特征相吻合。但根據上文提示：雖然新醫改對社區衛生服務機構功能改革的定位和方向是科學的，但在具體落實上仍存在較大的出入。相較于新醫改之前，我國社區衛生機構所提供的醫療服務依然不是低價，更不用說按照成本價格提供醫療服務了。當前限制社區衛生機構基本醫療服務按照成本價格提供的因素有很多，最主要的應該是目前尚無統一的社區衛生服務機構的基本醫療服務內容的清晰界定。哪些服務屬于基本醫療服務，或者說哪些醫療服務是社區衛生機構應該承擔或必須承擔的，以及這些基本醫療服務的核定價格是限制社區衛生服務機構功能轉變的核心要素。對于社區衛生機構應承擔的基本公共衛生服務，上文已述，國家已有了統一的指導規范，而對于基本醫療服務，國家也應盡快出臺類似于國家基本公共衛生服務的規范，可稱之為國家基本醫療服務規范。由于社區基本醫療服務的疾病種類和內容不會太多，可以實行以按病種付費為主的方式制定出基本醫療服務的價格目錄以指導全國社區衛生服務機構的基本醫療服務提供。另外，目前我國社區衛生服務的醫療服務和基本公共衛生服務采取兩種截然不同的方式在提供服務，且存在著邏輯上的錯誤。社區衛生機構所提供免費基本公共衛生服務是政府財政按照社區服務人口的數量以人頭付費的方式進行，而其所提供的醫療服務是實行高于成本價格的按照醫療服務的價格收費，這種雙重的服務提供方式，再加上目前基本公共衛生服務尚未有系統的績效考核辦法，客觀上使得社區衛生服務機構更不重視基本公共衛生服務，這樣就可以“創造出”更多的醫療服務對象。因此，只有在國家基本醫療服務規范及基于成本的價格目錄出臺之后，再結合現行的國家基本公共衛生服務規范，社區衛生機構的功能才能實現真正轉變；也只有在社區衛生機構以近于成本價格提供了基本醫療服務、同時免費提供基本公共衛生服務的情況下，社區衛生機構的功能定位才徹底轉變為公益性機構。就目前而言，基本醫療服務的界定還需在理論上研制，現行基本公共衛生服務目錄也尚需實踐的檢驗和修正。因而，我國社區衛生機構功能定位的完全轉變尚需要較長一段時間方能實現。

2.社區衛生機構配套改革需進一步深化和落實

首先，社區衛生機構的財政補償機制必須進一步明確和落實。上文已述，《國務院辦公廳關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》（2010）對社區衛生機構的財政補償內容進行了界定，其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔。自分稅制改革以來，在全國范圍內，縣級政府的財力增長遠低于其所負責的公共服務支出的增長速度?！秶鴦赵宏P于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》（2012）指出：新醫改開始之年的2009年，全國基本財力入不敷出的縣占全國縣級政府總數的28.7%。因而，社區衛生機構公益性改革必然對較多地區的縣級財政造成較大負擔，同時也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實施后，均次門診或住院藥品費用未真正體現出藥品零加成的主要原因之一。社區衛生機構補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據的前提下，基于不同縣級財政的壓力，實行縣級財政與上級財政轉移支付共同負責的政策，以真正理清社區衛生機構的補償機制，同時將其嚴格落實，以保障社區衛生機構功能的轉變。其次，社區衛生機構醫務人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫改之前，我國社區衛生機構以及醫務人員均是以市場為導向的。Yip(2010)對我國醫療衛生機構的醫生行為做出了精確的闡述，即醫生的收入同所開具處方的藥品及醫學檢查的價格呈正比例；如果不改變醫生的工作量與收入的關聯，醫療衛生機構，包括社區衛生機構是難以擺脫市場導向的，也不可能真正將社區衛生機構轉變為公益性機構[10]。新醫改之后，雖然社區衛生機構實行了績效工資等制度，但醫務人員的績效工資依然未擺脫與其所提供的醫療服務數量等關聯。在社區衛生機構補償機制、財政投入依據明確之后，醫務人員的收入分配機制需要重新界定。社區衛生機構醫務人員應根據工作崗位不同而設置科學合理的崗位職責，醫務人員的收入應根據其既定的崗位職責以及完成崗位工作的情況來進行系統績效考核。醫務人員崗位職責與績效考核的原則應保證醫務人員的收入與兩項內容無關聯，即與所開具處方的內容無關聯、與機構醫療服務的業務收入無關聯；而與兩項內容必有關聯，即與服務對象（包括患者與公共衛生服務健康人群的滿意度）有關聯、與基于崗位職責完成情況的績效考核結果有關聯。因而，建立一套科學的社區衛生機構醫務人員的收入分配與績效考核指導標準是推進社區衛生機構功能轉變的必要條件和配套政策。

3.加強全科醫生的培養與提高其在社區衛生工作中的地位

上文已述，我國與發達國家社區衛生服務的最大區別是國外的社區衛生是以全科醫生為主體的服務，而我國在新醫改之前并無正規的全科醫生培養工作。國外的全科醫生由來已久，具有良好的、高端的培訓，全科醫生也具有很高的社會地位。我國的高等醫學教育系統中沒有全科醫學這一學科，而且也未有統一的全科醫生培養方案?！秶鴦赵宏P于建立全科醫生制度的指導意見》（2011）是我國首次提出建立全科醫生的規劃和培養方案，但目前階段全科醫生的培養主要通過基層在崗執業醫師或執業助理醫師進行1-2年的轉崗培訓的方式來進行，這同發達國家全科醫生的培養具有本質區別。而且在目前的醫療衛生體系大環境下，優秀的醫學人才，尤其是高端的醫學人才不愿意成為全科醫生，更愿意選擇在大醫院工作，無論是社會地位還是收入，目前我國大醫院醫生的工作是全科醫生無法可比的。發達國家醫療衛生體系的設計是“首診在社區，大病在醫院”，這充分體現了“人人享有基本醫療衛生服務”以及優先重視公共衛生服務工作的理念。在這種醫療衛生服務體系設計的前提下，由于全科醫生具有居民“首診”的權力，只有經過全科醫生的轉診，患者才可以去醫院就診，全科醫生社會地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫改目前也提倡“小病在社區，大病進醫院”，《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（2011）進而又提出“首診在社區”，這均符合社區衛生服務的理念，但目前尚未有類似于國外醫療衛生服務體系的系統規劃和政策法規要求的居民必須首選社區就診，因而“首診在社區”的提倡必然無法實現。上述分析所提示的新醫改后每所社區衛生服務機構診療人次數基本未變也充分證明了本文的論斷。因而，本文提出加強全科醫生的系統培養、以法規形式保障“首診在社區”、提高全科醫生的社會地位，真正實現由全科醫生團隊為主體的社區衛生服務工作是實現我國社區衛生機構功能轉變的本質要素和基礎條件。

結語

社區衛生服務是一個國家醫療衛生體系建設和發展的基石，也是決定一個國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫藥衛生體制改革已將社區衛生服務機構的功能按照社區衛生服務的本質屬性并對比發達國家社區衛生服務的特征進行了重新界定，社區衛生機構由新醫改之前的市場化導向的發展模式將轉變為社區居民提供近于成本價格的基本醫療服務和免費的基本公共衛生服務的公益性機構。本文對新醫改前后社區衛生機構功能轉變的效果進行了評估，結果提示：醫藥衛生體制的改革對社區衛生機構的運行起到了一定的影響，但主要體現在基本公共衛生服務方面，對于其醫療服務的影響不大；社區衛生機構的各項改革政策在實施中均存在一定的問題，尤其是全國范圍內藥品零差價政策未真正落實；社區衛生機構要實現功能定位的完全轉變仍需要較長的時間，而且必須基于社區衛生機構補償機制改革、醫務人員收入分配機制改革、全科醫生的系統培養等配套政策和必要條件同步改革的基礎上。（本文作者：趙大海、張智若 單位：上海交通大學）