一、醫藥衛生體制改革的基本情況

雞澤縣自2011年起，實行基層醫療衛生機構綜合改革，對政府舉辦的基層醫療衛生機構基本建設和設備購置等發展支出，由縣政府根據基層醫療衛生機構發展建設規劃統籌安排。人員經費和業務經費等運行成本通過服務收費和政府補助補償，政府補助按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法核定。對實行村一體化管理的行政村衛生室藥品零差率銷售給予補助，補助資金由省、市、縣按比例分擔。對鄉村醫生承擔基本公共衛生服務的補助，按照基本公共衛生的種類，確定了合理的比例。在實施國家基本藥物制度方面，創新了多渠道補償機制。基層醫療衛生機構實行基本藥物零差率銷售，取消的15%藥品加成部分，通過醫保基金和財政補助資金雙渠道予以補償。對經常性收支實行“明確范圍、核定收支、差額補助、總量控制”的管理方式，對建設發展項目實行“核定計劃、專項補助、包干使用、績效考評”的管理方式。此外，對符合設置規劃的村衛生室，政府采取定額補助的方法給予支持，對其承擔公共衛生服務所需支出，由基本公共衛生服務項目經費中按規定標準安排。

1.建立了穩定補助渠道。落實政府專項補助和調整醫療服務收費標準后，基層醫療衛生機構的經常性收入仍不足以彌補經常性支出的差額部分，由縣級政府在年度預算中足額安排。

2.制定了具體的補助辦法。根據政府衛生投入政策，結合本地實際制定科學合理、全面細致的經常性收支核定和差額補助具體辦法，提高績效考核結果的準確性，確保補助資金及時足額到位。

3.實施收支兩條線管理。嚴格落實國庫集中收付管理辦法，實行收支兩條線，基本醫療服務等收入全額上繳，開展基本醫療和公共衛生服務所需的經常性支出由政府核定并全額安排。

4.鼓勵合理創收。在核定收支、核定補助不變的前提下，鼓勵基層醫療衛生機構通過提高服務水平、改善服務質量、增加服務項目獲得合理收入和利潤。基層醫療衛生機構獲取的合理利潤全部留用，50%用于事業發展，50%用于職工獎勵。

5.設立事業發展基金。效益好的單位按照醫療收入5%的比例提取事業發展基金，繳入社保專戶，專項用于保障衛生院事業發展。

6.設立風險基金。基層醫療衛生機構自實行藥品零差率開始，每月按其業務收入的1%提取醫療風險基金，專項用于基層醫療衛生機構醫療事故賠償，防范債務風險。醫療風險基金在經常性支出中列支。

二、相關建議

(一)考慮到縣級綜合改革財政壓力很大，建議中央加大基層綜合改革的補助力度，并列入補助基數。基層綜合改革是醫改的新生事物，財政部已拿了一部分資金支持地方，但總量偏少。建議中央進一步增加獎補資金數額，并將補助資金列入補助基數。

(二)考慮到做好基層衛生機構收支核定工作仍有難度，建議國家繼續出臺基層衛生機構收支核定的細則和政策。完善基層衛生機構財務制度，規范財務記賬科目，建立以服務質量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵制度，切實加強基層醫療衛生機構的收支監管。

(三)考慮到基本公共衛生項目資金使用缺乏具體的規定，建議國家明確分項目支出標準。國家制訂了基本公共衛生項目類別，但各項所占補助經費的比例，沒有統一標準，盡管河北省根據各項基本公共衛生服務人數和任務情況，出臺了所占補助經費的比例，但基本公共衛生開支內容沒有明確范圍，且完成的目標和任務量也不好考核，各地在具體執行中沒有可依據的量化標準，績效考核難度較大。建議國家制定基本公共衛生分項目的補助標準，按工作量撥付資金。

(四)考慮到績效工資基礎部分和獎勵部分比例不合理，建議允許地方自行確定績效工資的比例。績效工資是績效考核的結果體現，如果績效考核不能如實反映實際績效，拉不開績效差距，職工的收入水平也難以拉開差距，長期下去，就會回到“大鍋飯”機制。目前基層醫療機構參照事業單位和公教人員工資標準執行基礎部分70%，獎勵部分30%的標準，沒有體現醫療部分多勞多得的原則，不能提高醫務人員的積極性。建議國家出臺政策，允許地方自行確定績效工資的比例。醫療衛生服務水平不高，農村醫療技術和醫療條件亟待改善。

(五)考慮到醫療衛生服務水平不高，農村醫療技術和醫療條件亟待改善，建議建立全方位、多渠道、多元化的農村醫療衛生資金籌措和服務機制。鄉鎮和村級，普遍存在人才匱乏、設備不足的現象，甚至連心電圖機、半自動生化分析儀、洗胃機等必備設備也沒有。因此，許多鄉鎮衛生院不能滿足參合農民的醫療需求，農民患者在當地難以得到有效治療，半數以上的病人在縣或縣以上醫院住院，不僅增加了農民的費用支出、加重了農民看病負擔、造成了農民看病困難，同時在一定程度上又造成鄉村醫療資源的閑置。政府不僅需要解決農民無處看病的問題，而且更需要解決農民無錢看病的問題。但是，政府有限的財力與農村醫療衛生的需求仍然是一對突出矛盾。因此，在政府推動和財政支持農村醫療衛生體系建設中，必須在整合衛生資源、降低醫療成本的基礎上，最大限度地減少資源浪費，從而提高農村醫療衛生體系的效率和服務水平。這就要求:在醫療機構的布點上要根據農民需求、政府財力和當地實際，本著資源共享、按需布點、區域設置的原則，建立和完善農村醫療衛生體系;在農村醫療和計生機構的關系上要本著整合資源、服務農民、減少浪費的原則，打破條塊分割，提高服務能力、減少設備閑置、節約醫療資源;在管理體制上是應整合城鄉醫療保障機構，進一步深化鄉鎮衛生院改革，理順鄉鎮衛生院人、財、物管理體制和農村醫療衛生資金的運作機制;在服務體制上要引入競爭機制，在充分發揮財政資金引導和帶動的同時，積極挖掘社會潛力。

(六)考慮到管理上的障礙，建議明確各級承擔的責任，探索農村醫療衛生資金籌措和管理的長效機制。明確農村醫療衛生資金投入范圍，對屬于公共服務范疇、私人無力承擔、市場無法保障的公共產品和醫療衛生服務，所需資金應該由財政直接投入。在各級政府的責任和分工上，要根據政府間的財力和農村醫療衛生工作實際，適當調整不同層級財政對農村醫療衛生投入的分工，將大額資金的籌集任務定位在中央、省級和市級財政，縣鄉財政主要負責農村醫療衛生資金運作過程中的管理和支付工作。具體說來就是:在資金籌措上要通過財政轉移支付制度，加大中央財政和省級財政對農村醫療衛生體系投入的力度;在管理機制上要認真克服重投入、輕管理的現象，按照保大兼小、預防為主的方針，改進和完善新型農村合作醫療制度;在醫療救助上要堅持政府主導、部門協作、公眾參與、社會監督、動態管理的原則，分別制定特困救助、醫療救助和大病救助標準，構建有效的農村疾病防控體系，從而使貧困群眾享受到小病能治、疾病預防、大病有救的醫療保障。

作者：霍玲 高靜 單位：雞澤縣財政局