1急診醫學的特點

急診醫學（ｅｍｅｒｇｅｎｃｙｍｅｄｉｃｉｎｅ）是應社會需要和醫學發展而產生的一門新興的、跨專業的、跨學科的邊緣學科，是研究和處理各種急性疾病、各種疾病的急危重階段的臨床醫學，它涵蓋了各臨床科室的急癥、危重病、危重癥監護、院外各種突發事件的緊急醫療救護、災害和災難醫學、創傷及中毒醫學、急診醫學管理等。急診醫學具有全科醫學的性質，涵蓋臨床各科的基本知識和基本技能，實踐技能要求較高，專長于急、危、重癥以及應急能力方面［２］。一個合格的急診醫生不但要有廣博的醫學知識和扎實的急救技能，還必須具備一定的社會關系學、心理學和法律知識。因此，急診醫學教育必須適應急診醫學的發展，突出急、危、全的特點，著重培養急救理念，同時兼顧人文、社會心理學和法律知識的培訓。急診醫學科不但要承擔繁重的臨床救治工作，還肩負著教學與科研的重要任務。教學的對象主要包括輪轉的臨床各專科醫師、急診住院醫師、進修醫師以及各級實習醫師。由于他們知識水平不一，臨床經驗及社會背景不同，以致在基礎理論和臨床技能方面均表現出參差不齊。剛進臨床的醫師求之欲望強，動手積極性高，但缺乏理論與實踐相結合的足夠訓練；而部分具有一定臨床經驗的醫師，則因知識更新滯后，陋習纏身，臨床工作往往力不從心。因此，要達到良好的教學效果，培養均齊化的急診臨床醫師，就必須設立專職的帶教老師因材施教，根據個體情況制定個性化培養方案。既往的教學常注重臨床技能與操作方面的教育，而忽略了人文關懷方面的引導。由于急診患者大多罹患病癥而表現出痛苦、焦慮、不安、恐懼甚至精神異常，家屬也有不同程度的焦躁甚至言行失控；此外，急診醫學科還常面對患者的“生、傷、死”，患者、家屬甚至部分醫護人員面對“生死抉擇”、“生離死別”時，往往情緒失控、茫然無助，在這樣特殊教學氛圍中，醫學人文教育就顯得很有必要。而作為醫學人文教育的一部分，常被忽略的生死觀教育顯得更加突出而重要。

2生死觀教育在急診醫學中的重要性

2．１生死觀教育可以提高醫護人員的醫學人文精神

醫學人文關懷是指在醫護過程中除了為患者提供必需的診療技術服務之外，還要為患者提供精神的、文化的、情感服務，以滿足患者的健康需求［３］。患者就診時，往往承受著病痛的折磨，對傷痛往往顧慮重重，在診療過程中，醫學人文關懷的重要性不亞于醫療技術的服務。但在實際工作中，部分醫務人員不重視與病患的溝通交流，甚至過分考慮經濟效益，醫學人文關懷往往被忽略。尤其是在當今醫療領域市場化導向非常嚴重的情況下，患者往往被醫院和醫務人員當做“肉體物質”或“機器”，出現“重病輕人、重利輕義、重親輕疏”的現象。在診治過程中，往往不注重溝通交流，甚至出現未看病人，僅憑檢查結果來判斷、治療的現象。醫生和患者之間只有經濟利益關系和權責明確的醫療關系，醫學人文關懷幾乎缺失。在這種關系下，醫院和醫生缺乏對患者醫療權利和生命、人格的尊重，“以患者為中心”就成為一句空話。因此，要切實培養醫護人員的醫學人文關懷精神，應當對醫護人員進行補課教育，尤其是通過生死觀教育，使他們將“生命價值論”、“生命神圣論”等觀念根植于心底；教育和引導醫護人員對生命的重視和理解，充分認識到患者首先是人，是有生命尊嚴和價值的人，而不僅僅看到疾病本身，從而真正踐行“以患者為中心”的工作作風。另一方面，醫護工作者尤其是急診醫學科的醫護工作者，要面對患者的“生、傷、死”，其中“死亡”是常有的事，如此頻繁和近距離的接近“死亡”是任何職業的工作者都無法相比的。可以說，醫務工作者既是人生開始的第一個見證者，也是人生結束的最后一個送別者；他們在治療和護理臨終患者中，一方面要自身樹立科學、健康的死亡觀，克服對死亡的恐懼；另一方面也要有意識的克服不利于臨終患者的不恰當態度和行為，同時還要給予臨終患者提供生理、心理、社會等全方位照護，并對家屬進行悲傷輔導。對醫護人員進行生死觀教育的目的，就是讓他們對死亡的本質有正確的認識，樹立健康、科學的生命觀和死亡觀，同時掌握調適處理死亡事件的知識和技能，成為臨終患者的照護者、指導者和教育者，擔當起人類生命的指引者、守護者。此外，對醫護人員進行生死觀教育，也有助于他們自我調適，尤其是在臨床實踐中接觸大量死亡病例后能自我緩解因此而造成的心理沖擊和挫敗感，減輕自身的心理壓力。

2．２生死觀教育可以讓患者正確認識生命的自然規律

生、老、病、死是人生的自然規律，人從一出生就開始走向死亡。但是，受傳統觀念影響，病人或家屬常忌諱談論死亡，面對即將到來或突然而至的“死亡”往往出現回避、忽視、冷漠或恐慌的態度［４］。隨著醫學技術的發展，在當代社會，死亡的觀念甚至被人們從頭腦中驅逐出“境”：只有臨終病人而沒有臨終者；只有逝去的病人，而沒有老死者；無疾而終、自然而死已經被社會認為是不正常的、不存在的。這意味著，醫學科技的發展已讓人類產生了“生死的狂妄”（把正常死亡驅逐出人類視野了）。這種“狂妄”一方面造成了人們意識不到生命的脆弱，不思考死亡也不知道死亡，從而在人生當中迷失了方向，無法形成正確的生活態度和為人處事的基本原則；另一方面，這種“狂妄”也導致了人們對死亡的無知，而一旦真正面對死亡時，往往會表現出痛苦萬分、驚慌失措，直至心有不甘、無法瞑目，更不用談“超越生死”獲得“不朽”與“永生”了。由于沒有正確的生死觀，臨終者往往無法釋懷，總糾結于諸如“當今醫學科技如此發達，為什么自己的病就治不好呢”這種問題，甚至認為自己在這樣一種狀態下死亡是不應該的，死亡的傷悲也就更大了；而臨終者家屬也往往覺得是自己沒有照護好死者，沒有及時發現親人的病痛，沒有讓親人接受最好的醫院、最好的醫師治療，于是不管患者得到多好的治療，只要沒達到患者及家屬的預期，患者不得不走向死途時，那絕對是心有不甘的，內心之愧疚和痛苦就更深；當患者死亡后，家屬也往往把怒火集中投向醫生、醫院，根本無法接受“不治身亡”這一事實，醫患關系也就空前地緊張起來。因此，一定要讓世人（包括醫生自己）明白醫生可以治“病”，但不能治“命”。“生、老、病、死”乃自然之規律，任何人都改變不了，所謂“永生、不死”是任何醫學科學都辦不到的。通過對患者進行生死觀教育，可使患者勇敢地正視死亡，加深對死亡的認識，使其意識到時間的有限，并逐漸接受死亡的現實，進而更加珍惜剩余的時光，采取積極的人生態度，使自己的余生過得更為健康和有意義，讓家人、朋友及社會放心、安心。同時通過生死觀教育，讓患者樹立健康、科學的生死觀，了解醫學的局限性，也有利于構建和諧的醫患關系。

2．３生死觀教育可以讓患者家屬以及社會正確對待生命，從而構建和諧醫患關系

人是社會之子，但首先是自然之子。人生最寶貴的財富是生命，生命的存在是智慧、力量和其他一切美好情感的基礎，什么名利、地位、權勢、金錢等，一旦生命逝去，將毫無意義。因此，要提高生命質量，維護生命的價值和尊嚴，體現生命的神圣。正如蘇格拉底所說：“不是生命，而是善的生命，才有價值。”對于個體而言，生命顯得如此弱小而單薄，極其容易受到傷害。因此，我們應該珍惜生命、珍愛生命、憐憫生命。但不可否認，生命終有一天會結束，只是人們在接受死亡這個問題上，是泰然處之，還是焦慮恐懼。人們接受這個問題的態度，很大程度上取決于人們對死亡的態度：是自然之死還是因疾而終。如果我們能夠把“走向死亡”看作是自然的一個過程時，對死亡的接受也就能默然處之，焦慮與恐懼也就大大減輕，因為一切都是“自然而然”之必然。但若無法正視死亡，視所有臨終皆因病所致，是因自己疏忽造成，是因醫學科技不發達所致，那就難以接受死亡，強烈的恐懼與痛苦就會如影隨形。因為無法接受死亡，也就視之為非自然，當然也就非必然，對此不必然的結局（尤其是死亡）不甘心、不安心，于是矛頭都指向“沒有盡心盡責”的醫院和醫生———這即是目前醫患關系緊張的深層根源。所以，解決緊張的醫患關系僅靠技術醫學是不行的，必須要從人文、宗教與哲學等角度來解決，要教育和引導患者及家屬樹立正確的生死觀。而醫師除了要有精湛的醫療技術之外，還應具備一流的人文醫學素養；醫院也不應僅是治病救人的地方，還應是生死觀教育的基地。只有這樣，才能讓患者知道生命之可逝，讓家屬或社會明白死乃生命之自然。只有通過樹立正確的生死觀，世人才會理解死者應優逝、醫療有局限，和諧的醫患關系才會真正建立。

2．４生死觀教育是新醫學模式的內在需求醫學是一門自然科學與人文科學交叉融合的綜合性學科。醫學的目的是預防疾病、控制疾病，保障人民群眾的健康。生物－心理－社會醫學模式的確立，使醫學集科學性、藝術性、道德性于一體的本來面目充分顯現［１］。傳統的醫學模式在診治過程中僅把病人當做一個生物體，而新醫學模式的建立不但要考慮病人的生物因素，還要重視病人的心理、社會因素，全面分析把握，做到身、心兼治，內、外兼顧，這就要求在醫學人才的培養中，必須教會醫務人員既要懂得分析患者的病理生理，也要懂得分析患者的心理、生活工作的因素。而生死觀教育是此項教育的重要內容之一。有了正確的生死觀，醫護人員更容易對患者產生共情，更加注重與患者溝通、交流、深入了解，真正的病因也就更容易找到。醫護人員在具體的醫療實踐中要時刻遵循“救死扶傷，治病救人”的醫療原則，既要運用自己精湛的醫療技術去解除患者的病痛，也要充分發揮人文關懷的精神去安慰、幫助患者，以盡量緩解、減輕患者的心理壓力。新醫學模式的轉變，要求醫務人員必須接受生死觀教育，也只有這樣醫務人員才會更尊重患者的生命，關注患者的心理，盡一切可能促進患者康復。由于醫務人員職業特性，每天都要面對病患的病痛甚至死亡，如果沒有良好的心理素質，沒有人文關懷的理念，沒有正確的死亡觀（尤其是優逝的意識），就會對臨終病人漠然置之而沒有共鳴（同情）溝通，或對臨危前的處置機械傲慢而缺乏人文關懷，使病人在無望、恐懼和痛苦中死去，無法真正做到尊重生命、尊重死亡。因此，對醫務工作者開展生死觀教育及醫學人文培養是新醫學模式的內在需求，必將深遠影響其醫護職業生涯。

3生死觀教育的教學方式

綜上所述，生死觀教育在醫療活動過程中有著深刻的意義，那么如何開展生死觀教育呢。首先我們要結合醫療工作明確教育的對象，要對醫護人員加強生死觀教育。由于醫護人員常面對“生、傷、死”，特別是經常近距離接觸死亡，對死亡具有良好的心理承受能力和正確的死亡觀，是開展醫療救護和臨終關懷的基礎；其次還要在全社會開展生死觀教育。生死觀教育，尤其是臨終關懷是一個全社會的系統工程，需要全社會的共同參與，僅局限于對醫護人員進行生死觀教育是遠遠不夠的，必須在全社會大力開展生死觀尤其是臨終關懷的知識普及、宣傳教育，使生死觀教育尤其是臨終關懷的觀念深入人心，讓全社會了解、支持臨終關懷事業［５］。結合急診醫學科的特點，生死觀教育可以采取如下形式：

（１）堅持理論教育和臨床實踐相結合的周期性教育。在理論學習階段，可以讓醫護人員學習、了解各種與死亡相關的文化與知識，包括死亡恐懼、類型、心理、禁忌等。而在臨床實踐階段則側重于教授臨終關懷服務等方面的知識與技巧，如病情告知技巧、與臨終病人溝通技巧、喪親心理調適、悲傷輔導、自殺干預、器官（遺體）捐獻及與死亡相關的習俗、儀式等。

（２）堅持多學科融合教育。生死觀的課題不僅涉及醫學，同時涉及哲學、宗教、社會學、心理學、文學、藝術、法學、倫理學等，這就要求在開展生死觀教育時，要廣博開放、多學科融合貫通。

（３）堅持生死觀教育的知行相長，在具體的情境中進行教育。如死亡人數較多的重大災難發生、死亡標準界定、安樂死討論、癌癥終末期治療的選擇、臨終關懷、瀕死（或死亡）病例都是進行死亡教育的良好時機，可取得事半功倍的效果。

（４）堅持生死觀教育結合特殊病例的教育形式。急診醫學科面對的患者復雜、多樣，臨床病例豐富，不同社會背景的患者及家屬面對死亡時往往持有不同的生死觀，可以進行觀察、思考、學習提高，并以適當的方式進行引導。如在臨床中，常可遇到自殺、意外傷害、腫瘤終末期的患者，持有不同生死觀的患者及家屬可能做出醫療選擇時有所不同。作者曾遇到同是腫瘤終末期的病例，有家屬表示，無論付出何種代價，都要維護患者的生命，不惜花費巨額醫藥費去維護毫無意義的生命，成就所謂的“孝道”；也有家屬選擇讓患者有尊嚴的、安靜的、盡量減少痛苦的“優逝”。面對不同的生死觀，我們應該言傳身教給低年資的醫護人員以及相關的患者及家屬，以達到共同樹立正確的生死觀。總之，在生死觀教育缺失的年代，加上受傳統思想的影響，全社會（包括很多醫務人員）尚未建立健康、積極的生死觀，遇到頻死或死亡事件時會做出一些不理性的決定或表現出不理智的情感，嚴重影響了患者臨終階段的生存質量。醫護人員不但要自己積極接受生死觀教育，同時還要積極對患者及其家屬進行生死觀教育，研究生死觀教育的內容與方法，只有這樣，生死觀才能深入人心，更好的服務于臨床，最終實現生死觀教育領域的重大突破。

作者：李仕來 朱繼金 李其斌 單位：廣西醫科大學第一附屬醫院急診科