1辨證論治概述及教學中遇到的問題

辨證就是依據(jù)四診所獲資料，運用八綱、臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血等中醫(yī)理論，辨明疾病發(fā)生的原因、部位、性質及邪正之間的關系，即證候。證候能綜合反映疾病發(fā)生的病因和病機、部位和范圍、邪正的態(tài)勢、病變的性質、病變的類型和機能異常的特點，是疾病發(fā)展過程中某一階段或某一類型的病理概括。論治就是根據(jù)辨證的結果，確立相應的治療法則。辨證是決定治療的前提和依據(jù)，論治是治療疾病的手段和方法，也是對辨證是否正確的檢驗。劉平等認為這種證候病機理論建立在中國傳統(tǒng)整體綜合的意象思維基礎上，通過對人體表象(自身感受與機體的外在表觀信息“象”)的直接觀察，取類比象，分析歸納出意象病理、病機模型；偏重于對機體整體功能反應狀態(tài)的認識和把握，是對疾病過程中患病機體綜合反應狀態(tài)整體性病態(tài)特征“(意”)的概括性描述，以“證候病機”為主要表述形式，具有整體病理概念的優(yōu)勢特點；治療的目標是改善或消除患者的整體異常反應狀態(tài)。辨證論治在宏觀、定性、動態(tài)方面具有獨到的優(yōu)勢，但在微觀、定量、靜態(tài)方面有所不足；更傾向于主觀，缺少相對客觀的標準；對病情的觀察過于依賴患者的感受和外在表現(xiàn)，缺乏內在病理變化的判斷；對疾病的發(fā)展和預后缺乏系統(tǒng)的評價與判斷。筆者在為西醫(yī)院校學生講述八綱辨證、臟腑辨證、中醫(yī)內科等內容時，學生普遍反映理論較為粗糙，邏輯不甚嚴密，概念較為模糊，內容難以理解，主要靠死記硬背。其原因可能有以下幾個方面：

1）課時較少，基礎薄弱。辨證需要扎實的中醫(yī)基礎理論和中醫(yī)診斷的相關知識，一般中醫(yī)院校的學生在此之前都經(jīng)過了超過100學時的系統(tǒng)學習，而筆者所在學校中醫(yī)學基礎的總課時為57學時，有關中醫(yī)基礎理論和中醫(yī)診斷學的課時只有10學時，如此短的時間對知識的理解和掌握程度也就顯而易見。

2）中西醫(yī)學理論和診療方式的差異。學員在接觸中醫(yī)之前，已基本完成了醫(yī)學基礎課的學習，現(xiàn)代醫(yī)學關于解剖、生理、病理、疾病的概念已在學生頭腦中基本形成并已鞏固，其以物質為基礎，采用明確定性、精確定量的方式，因相對客觀、因果明確而易于學習和接受；中醫(yī)理論較為樸素，多采用取類比象、分析歸納的方法，診療所關注的是疾病過程中機體綜合反應的“象”，具有相對抽象、主觀性強、缺乏定量的特點，不易學習和掌握。

3）對中醫(yī)辨證的認同感較差。在講述中醫(yī)內科時，經(jīng)常會有學員就辨證論治的科學性提出質疑。比如“胃脘痛”既可以出現(xiàn)于胃炎、胃潰瘍，又可以出現(xiàn)于胃癌，明顯兩種疾病的嚴重程度和預后是截然不同的；有些疾病在一段時間內可以沒有明顯的臨床癥狀，無證可辨，如脂肪肝、高脂血癥、某些腫瘤早期階段，但存在遠期危害甚至危及生命。這些辨證的不足之處使得學員對中醫(yī)辨證的認同感較差。基于此，有必要改進目前單一的辨證論治教學內容，使其更加貼近臨床，符合醫(yī)療實踐。

2病證結合是中西醫(yī)結合診療的基本思路

病證結合的診療模式是在西醫(yī)傳入中國的背景下，中西醫(yī)相互碰撞、借鑒而逐步形成的，是傳統(tǒng)中醫(yī)病證結合的進一步發(fā)展，并在理論、診斷、治療等多個層次加以體現(xiàn)。病證結合這種新的診療模式有以下幾方面的優(yōu)勢：

1）病證結合有利于疾病診斷規(guī)范化。中醫(yī)在歷史發(fā)展中存在重視證、輕視病的問題，許多病是根據(jù)主要癥狀確立，有些則包含了證的屬性，相當一部分概念界定不明確，可以說中醫(yī)對許多疾病的認識、命名缺乏統(tǒng)一的標準；西醫(yī)對疾病的界定往往較為明確，其內涵綜合了病因、癥狀、理化檢查、病理變化等內容，能深入揭示疾病發(fā)生、發(fā)展及預后的規(guī)律，具有客觀、明確的優(yōu)勢。辨證與辨病相結合已經(jīng)成為目前中醫(yī)診療的主要模式，并發(fā)展出以病統(tǒng)證、據(jù)病分期而辨證、專病專藥綜合辨證等形式。

2）病證結合有利于治療疾病和評價療效。歷史上許多醫(yī)家在模糊病名、把握病機的基礎上直接遣方用藥，其療效體現(xiàn)在患者的主觀感受和機體對疾病反映的改變上，這一現(xiàn)象大量存在于中醫(yī)古籍文獻中，由此產生同證不同病的治療沒有辨析、療效評價留于主觀表淺不成體系的弊病；而結合辨病有助于加深對疾病的認識，合理彌補辨證治療的局限，其客觀的理化指標和病理改變也可建立起較完整的療效評價體系。

3）病證結合有利于中醫(yī)的現(xiàn)代化研究。從20世紀50年代以來，在此思路的指導下已經(jīng)取得了許多成就，如沈自尹等進行的腎本質研究、陳可冀等進行的血瘀證和活血化瘀療法的研究、劉平等進行的肝纖維化和扶正化瘀治法的研究等，深入揭示了中醫(yī)理論的物質基礎和科學內涵，闡明中醫(yī)藥治療的效果和機制。路甬祥認為中西醫(yī)結合是對中西醫(yī)學各自優(yōu)勢的互補和集成，是汲取了中醫(yī)學宏觀整體和西醫(yī)學微觀局部的各自優(yōu)勢，相互取長補短和相輔相成，是整體醫(yī)學時代所追求的目標，可能是中西醫(yī)兩種醫(yī)學體系交叉融合的切入點。

3病證結合與西醫(yī)院校的中醫(yī)教育

筆者所在大學的中醫(yī)教學一般安排在第二學年的第二學期，此時已完成解剖、生理、病理等基礎課程，正在學習診斷學并進行臨床的見習，針對這種情況，筆者試著在部分內容采用病證結合的教學模式，學員普遍反映內容更有說服力，更容易理解，提高了學習興趣，取得了較好的教學效果。與單一的辨證論治相比，病證結合的模式在教學中有以下幾方面的優(yōu)勢：

1）使中醫(yī)的診斷更加規(guī)范，與西醫(yī)的銜接更加順暢，極大程度的避免了因概念模糊混淆造成的理解困難或錯誤，也使西醫(yī)院校學生能夠與所學的西醫(yī)知識進行對比分析，不但容易理解，而且加深了對中西醫(yī)臨床診療思路和方法差異的認識，更能體悟中醫(yī)的特色。

2）更加貼合臨床實際，使學生能夠迅速地學以致用，提高了學習興趣。

3）使學員了解中醫(yī)的最新發(fā)展和研究成果，能夠以現(xiàn)代科學的角度解讀中醫(yī)，揭開中醫(yī)的神秘面紗，對中醫(yī)有較為客觀的認識。對于西醫(yī)院校的中醫(yī)教育，由于課時等客觀條件和學員專業(yè)的特殊性，筆者認為有必要調整其教學目的，將重點放在對中醫(yī)學的認識上。而在當前的文化、知識背景下，如何在有限的課時內，以學生比較容易理解的方式，傳達中醫(yī)理論和診療的科學內涵，或許需要中醫(yī)教育工作者在教學方法、教學模式等多方面進行積極的探索。

作者：李勇進 張映城 顧雨芳 單位：第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院中醫(yī)科