基于“互聯網+中醫藥”背景下我院智慧藥房管理模式的建立及實踐

　　摘 要 目的：探索在“互聯網+中醫藥”背景下智慧藥房的管理模式，促進智慧藥房工作與服務質量的提升。方法：梳理我院智慧藥房信息平臺、內部機構的設置情況，歸納我院對智慧藥房的監督管理及智慧藥房內部質控體系的建立情況，并評價我院智慧藥房開展和監管的成效。

　　結果：我院搭建了基于“互聯網+中醫藥”的信息平臺，將醫院信息設置分為線上和線下，并對不適用于線上辦理代煎和配送服務的處方作了明確規定和系統鎖定設置，實現從醫院到智慧藥房的有效信息傳送;智慧藥房搭建了包括藥品電子處方流轉系統、全程處方條碼識別管理系統、藥品電子處方審核與調劑系統、智能化煎藥控制管理系統、智慧藥房配送管理系統等服務平臺，實現了智慧藥房到患者之間信息的無縫銜接;智慧藥房內部機構設置包含處方審核中心、調劑中心、煎煮中心、個體化制劑制作中心、物流中心和客服中心等6個部門;從醫院管理層面和藥學部管理層面對智慧藥房的工作全流程進行日常監督管理;通過建立審方中心質控體系、調劑中心質控體系、煎煮中心質控體系、個體化制作中心質控體系、物流中心質控體系、客服中心質控體系、智慧藥房藥學人員培訓機制等體系以控制智慧藥房內部服務質量。

　　我院智慧藥房自2015年6月啟動以來，享受智慧藥房服務的人群大幅增加，患者享受的服務類型、服務機會增加，增加了配送服務，增加了個體化制劑加工配送的服務，而且智慧藥房服務能力遠超過我院的需求，其他醫療機構可以共享智慧藥房的平臺。單純統計我院的情況，日均處方量由2015年6-12月的387張上升至2018年的1 433張;差錯率呈下降趨勢，其中審方異常率、調劑差錯率、煎煮差錯率、服務客訴率分別由2015年6-12月的2.10%、0.13%、0.52%、0.13%降至2018年的0.45%、0.05%、0.27%、0.04%，物流及時總妥投率由93.20%上升至97.06%。結論：目前現有的信息平臺、內部機構、質控體系及監管體系能保證智慧藥房的有序運行，保證藥品、煎藥、配送質量。但我院智慧藥房的發展尚處于起步階段，今后仍需堅持強化信息化軟硬件建設、規范各環節操作、加強人員培訓、建立有效質控體系，探索更客觀的監管機制。

　　關鍵詞 互聯網+中醫藥;智慧藥房;管理模式;實踐;成效

　　《中文科技期刊數據庫(文摘版)醫藥衛生》簡稱《醫藥衛生》是經國家新聞出版廣電總局2009年4月8日批準的國家級電子學術教育期刊。

　　隨著移動通信4G、5G業務的發展以及移動終端的普及，醫療與通信信息技術融合更加緊密，移動醫療得到了迅猛的發展[1]。2015年，國務院政府工作報告中關注的焦點即有“互聯網+”和“健康中國”戰略[2]。國務院發布的《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016-2030 年)的通知》中也明確提出要推動“互聯網+中醫醫療”[3]。大力發展中醫遠程醫療、移動醫療、智慧醫療等新型醫療服務模式以及實現中醫藥服務的互聯網化是大勢所趨[1]。但筆者認為中藥取藥等候時間長、中藥代煎醫院服務能力有限、個體化制劑加工缺乏場所等瓶頸問題限制了中醫藥服務的發展。

　　廣東省中醫院暨廣州中醫藥大學第二附屬醫院(以下簡稱“我院”)在實現線上掛號、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢等便捷服務后，于2015年6月在全國率先啟動“智慧藥房”項目，實現中藥代煎、個體化加工、配送等服務，緩解了上述的瓶頸問題，拓寬了中醫藥服務的人群和領域。智慧藥房又稱“在線藥房”“中央藥房”“共享中藥房”，是綜合利用物聯網、移動互聯網和大數據技術，結合自動控制技術，整合線上線下資源，對傳統就醫取藥模式進行創新，實現了從支付、代煎、配送、咨詢的全流程在線信息化管理的一站式藥事服務平臺[4]。我院建立的智慧藥房是以自動化調配發藥機[5]、自助賣藥機[6]為主體的智慧藥房服務的再延伸，是“互聯網+中醫藥”中醫新型服務和提高中醫藥服務能力模式之一，梳理我院智慧藥房的建立和監管實踐，對智慧藥房的全社會推廣有借鑒意義。

　　1 我院智慧藥房產生的原因

　　1.1 智慧藥房產生的外部條件

　　互聯網發展迅猛，“互聯網+”促使傳統醫療行業轉型升級，為其提供技術支持[7]; 政府的政策鼓勵支持，為大力發展“互聯網+中醫醫療”保駕護航;智能手機的普及，網民上網習慣改變，使得“互聯網+”的推廣和應用越來越便捷。

　　1.2 智慧藥房產生的內部條件

　　智慧藥房在醫院不增加人、財、物的情況下，實現分流候藥人群、減少患者等候時間、提高醫療服務質量，并滿足需送藥上門患者的需求。醫院、患者及企業的需要為智慧藥房的產生提供了內部條件，具體表現在以下幾方面。

　　1.2.1 醫院 縮短患者在醫院的停留等候時間，減少交叉感染的機會，改善就醫環境和秩序;減少藥房調劑、煎煮人員，節約大量人力成本;幫助醫院節省大量空間場地;幫助醫院節省大量資金;開拓新的藥學服務;轉變醫院藥師的職能，由藥物供應服務轉變為臨床藥學服務;提升患者對醫院服務的整體滿意度。

　　1.2.2 患者 節省患者候藥的時間;解決患者不會煎藥的問題，節省代煎患者再次返回醫院拿藥的時間;享受更多的中醫藥服務如個體化丸、散、膏、丹的定制;可通過移動端進行掛號、候診、繳費及查詢配送中藥的物流狀態，使就診更簡易、便捷和輕松。

　　1.2.3 企業 藥品經營企業可以借助智慧藥房拓展多層次的業務，如遠程診療、網上零售等，增加營業額，提高企業的知名度。

　　2 我院“互聯網+中醫藥”信息平臺的搭建

　　要實現患者在醫院診療繳費后處方從智慧藥房調配、煎煮并配送到家，必須要搭建一個由醫院到智慧藥房、智慧藥房到患者之間無縫銜接的信息平臺。由我院牽頭，醫患之外的醫藥企業第三方共同搭建。

　　2.1 醫院信息設置

　　醫院信息設置分為線上和線下，以滿足不同層次患者的需求。線上，患者通過醫院微信服務公眾號完成掛號并到院就診后，在微信繳費前選擇藥品配送或藥品代煎配送，填寫好地址等個人信息，同時系統后臺能對處方進行前置審核，成功繳費后，將處方正確無誤地傳送到智慧藥房服務平臺，進入智慧藥房處方審核階段。線下，患者在窗口繳費后，由收費人員通過與智慧藥房對接的醫院信息系統(HIS)將處方推送到智慧藥房服務平臺，并提示患者到醫院智慧藥房服務區告知工作人員配送地址并錄入系統，由醫院藥師審核后上傳處方進入智慧藥房處方審核階段。

　　此外，為了保障醫療用藥的安全性、減少處方的折返率、保證特殊藥物的監管，必須做好處方審核的前置管理，而中藥“十八反、十九畏”和超劑量處方等均在醫師開具處方時進行了警示，不再作限制。對不適用于線上辦理代煎和配送服務的處方作了明確規定和系統鎖定設置，主要有以下幾類。

　　2.1.1 含有管制藥(毒性中藥)的中藥處方 如含有生川烏、生草烏、生半夏、生南星、生附子、生附子粉、生甘遂粉、雄黃、制馬錢子、制馬錢子粉等管制藥(毒性中藥)的中藥處方。

　　2.1.2 超劑量處方中藥 我院常見超劑量處方用藥見表1。

　　2.1.3 外用藥處方 外用處方如沐足、熏洗、灌腸、漱口等，此類處方根據患者不同病情、不同用藥部位有不同藥液加水量的要求，不適合采用統一的內服藥加水量計算。若處方通過線下藥師審核，與口服藥加水量要求一致，且不含上述管制藥、超劑量處方中藥，則可通過線下辦理。

　　2.1.4 三劑以下的處方或有濃煎要求的處方 此類處方主要是急診、兒科處方，不適合用煎藥機煎煮。

　　2.1.5 單味藥的克數在100 g以上的處方 此類限制主要防止醫師輸入數字時出現手誤。若處方通過線下藥師審核，則可轉為線下辦理(有些處方單味藥的用量會超過100 g，如黃芪)。

　　2.1.6 單味藥的克數為1 g的處方 此類限制主要防止醫師輸入數字時出現手誤。若處方通過線下藥師審核，則可轉為線下辦理(有些處方中單味藥的常用量為1 g，如燈心草、肉桂絲等)。

　　2.2 智慧藥房服務平臺的搭建

　　智慧藥房服務平臺包括藥品電子處方流轉系統、全程處方條形碼識別管理系統、藥品電子處方審核與調劑系統、智能化煎藥控制管理系統和智慧藥房配送管理系統。

　　2.2.1 藥品電子處方流轉系統 可實現醫院HIS與智慧藥房的實時順暢對接，并加密安全傳送處方信息，保證傳送到智慧藥房的處方和醫療機構HIS上的原處方一致。同時，該系統還嵌入了便于服務與管理的信息，如是否代煎、送貨時間、處方藥品調配質量±2%范圍[8]、煎藥加水量等。

　　2.2.2 全程處方條形碼識別管理系統 接受處方單需要能生成與醫院處方號、訂單號、配送號“三號合一”的獨一無二的條形碼，確保每張處方可實時查詢、精準追溯。追溯的內容包括每張處方的審方人、調配人、復核人、煎藥人、包裝人、加水量、煎藥機、包裝機、浸泡時間、煎煮模式、煎藥時間、煎藥溫度曲線等。條形碼為藥師調劑、煎煮、配送提供全程掃碼的便利，患者還可通過關注或下載智慧藥房智能手機的第三方應用程序(Application，App)，在手機上可隨時查詢物流配送進度情況。配送藥物完成后若有任何質量問題，患者可以撥打智慧藥房的客服熱線進行反映，且只需提供訂單號碼，客服人員便能在后臺系統中查詢到該處方的信息并聯系相關人員進行解決。

　　2.2.3 藥品電子處方審核與調劑系統 建立中藥處方審核智庫，方便藥師審核處方;建立處方給付匹配標準，便于正確調配藥品。中藥處方審核智庫包括能對中藥處方基礎信息、配伍禁忌、特殊人群用藥、毒性用藥、超量用藥等進行智能實時審核，自動分析問題處方、識別疑似處方，并實時反饋給醫師和藥師;遇到審方不通過的處方，結合人工審核，防范不合理用藥和差錯事故，做到處方審核覆蓋率100%。我院智慧藥房是按照共享藥房打造的，同時接納其他醫療機構共享智慧藥房，故處方給付匹配標準建立尤為重要。處方給付匹配實行一式兩聯，第一聯通過調劑、煎煮、物流交到患者手中，第二聯由智慧藥房供調劑使用、保存。一式兩聯的第二聯便于智慧藥房識別每個醫療機構的中藥飲片給付標準。如處方藥名為枳殼，有的醫院調劑麩炒枳殼，有的則需調劑蒸枳殼。

　　2.2.4 智能化煎藥控制管理系統 通過智能煎藥質控技術，根據各味藥材自身特性，將加水量、浸泡、火力、煎煮時間、特殊煎法等進行多維度整合，實現浸泡和煎煮模式智能選擇，實時控制煎藥過程。

　　2.2.5 智慧藥房配送管理系統 組建自有藥品物流配送團隊，應用電子地圖地理“圍欄技術”，預先設置各個物流點的配送區域，由系統自動路由分配，快速設定每張處方的最佳配送路線，確保藥品快速、準確送達患者手中。物流過程中的藥品儲存如需冷藏，需加冰袋保持其穩定性。

　　3 智慧藥房內部機構設置

　　智慧藥房內部機構包括處方審核中心、調劑中心、煎煮中心、個體化制劑加工中心、物流中心和客服中心等。

　　3.1 處方審核中心

　　配備有一定資質的藥師(執業藥師)，在審方系統的提醒下，對有疑問處方及時與醫療機構藥師溝通。

　　3.2 調劑中心

　　調劑中心是智慧藥房的核心，需配備具有調劑員資質的調劑人員(藥士或藥師)負責調劑工作和具有相應資質的藥師(執業藥師)負責藥物復核工作。根據患者具體需求，中藥調劑完畢后通過傳送帶輸送到煎煮中心、個體化制劑加工中心或物流中心。

　　3.3 煎煮中心

　　根據醫療機構的需要，建立現代化的煎藥機煎煮區域和傳統瓦鍋煎煮區域，并配備具有藥學專業且經過培訓后上崗的人員。

　　3.4 個體化制劑加工中心

　　主要提供個體化膏方、個體化丸劑和個體化散劑的加工服務。需配備具有傳統制劑生產經驗的藥學人員或有經驗的藥工。

　　3.5 物流中心

　　配備打包、分揀人員和司機、派件人員和相應的儲存區。

　　3.6 客服中心

　　客服中心主要負責售中和售后服務。售中服務包括地址、電話、配送時間等信息更改;售后服務包括質量問題、藥事咨詢等。配備具有耐心、豐富應對能力和藥學知識的人員。

　　智慧藥房各部門之間需要緊密配合，才能促進藥學工作的高效運轉，各部門之間的關聯圖見圖1。

　　由圖1可見，智慧藥房各中心的工作是緊密聯系的，客服中心和物流中心是對外服務、交流的門戶，而處方審核中心、調劑中心、煎煮中心和個體化制劑加工中心是藥品質量保障部門，部門之間需要及時完成既定的工作、及時反饋服務的需求才能保障智慧藥房的有序運行。

　　而建立高效的內部時效節點、協調上下游中心的合作尤為重要，一方面也是上述各中心工作協調的結果，另一方面保證煎煮環節的浸泡、煎煮時間，把煎煮質量放在首位。以我院智慧藥房為例(下同)，見表2。

　　由表2可見，目前智慧藥房批次是根據物流劃分的，中午批次時間比較緊迫，晚上批次緊張性略低;其二沒有限制醫院的處方量，只是限制處方發送過來的時間，故工作量比較大，智慧藥房必須根據日常工作積累經驗，匹配足夠的工作人員;同時還要處理好工作的緩急，如中午批次要求中藥代煎服務的，需要煎煮時間，必須在12：00點前調配完成，預留2 h的時間，而僅要求中藥飲片配送服務的，由于調劑完成后不需要煎煮，可以稍微緩處理，同樣14：00點發給物流即可;個體化制劑丸、散、膏、丹等加工時間較長，時間要求沒有那么緊迫，不在此表格范圍內。此外，接單后，需要馬上審核，幾秒內完成，接單與審核幾乎同步，若有不符合審方規則存在折返會影響藥物配送時效的處方，則該處方由中午批次延后到晚上批次。智慧藥房還可以根據自己的服務能力與其他醫療機構工作習慣達成另外松動的時間點，如南海中醫院住院部的中藥代煎服務。

　　藥品的特殊性使其對物流配送提出更高的要求，對物流板塊必須制定配送時效制度(以我院智慧藥房配送區域為例)，見表3。

　　由表3可見，藥品的配送時效要求比較高，而中藥的調劑、煎煮都需要較長的時間，兩者存在一定的矛盾，協調矛盾就需要如表2所述提高智慧藥房內部的工作效率。城市中心區域交通發達便利，物流送達時間快，城市周邊交通尤其是市外的物流送達時間較慢，因此發展地級市、縣級市的區域性智慧藥房可有效減輕中心城市智慧藥房的壓力。另外，因為物流時間較長，未實現中藥冷鏈配送，中藥煎煮后藥液不利于保存，外省患者無法享受中藥代煎服務，若智慧藥房能布局全國中心城市，就能解決這個問題。