新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間非疫區急性心肌梗死患者救治策略

　　【摘要】 急性心肌梗死發病急、最佳救治窗口期短，患者死亡率高，預后差，需要積極救治。新型冠狀病毒人群普遍易感，目前全國各地醫療機構都把防控疫情作為重中之重，特殊時期的隔離措施對疫情防控發揮了重要作用，但急性心肌梗死患者的救治不可避免地受到一定影響。該文在新型冠狀病毒肺炎防控指南基礎上，結合現有胸痛中心區域協同救治急性心肌梗死的模式，對已發布的心血管危重癥中急性心肌梗死救治策略要點進行梳理，供非疫區醫院參考。

　　【關鍵詞】 新型冠狀病毒肺炎;疫情防控;急性心肌梗死

　　本文源自《國際心血管病雜志》 2020年第2期65-67,共3頁《國際心血管病》雜志，于1961年經國家新聞出版總署批準正式創刊，CN:31-1951/R，本刊在國內外有廣泛的覆蓋面，題材新穎，信息量大、時效性強的特點，其中主要欄目有：短篇論著、經驗交流、病例報告等。

　　新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎，NCP)是由新型冠狀病毒(2019nCOV)引起的病毒性肺炎。在黨中央、國務院強有力的領導下，經過全國醫務人員和各界群眾的共同努力，目前我國新冠肺炎確診病例已顯著下降，疫情得到控制[13]。防疫期間不可避免地會發生心血管危急重癥，尤其是急性心肌梗死(AMI)發病急，最佳救治窗口期短，患者死亡率高，預后差，更加需要對AMI患者就地積極治療[4]。根據國家整體防控方案，部分地區啟動封路、封小區等限制出入的隔離措施，對防止疫情傳播發揮了積極的作用，但也給 AMI患者轉運救治帶來一定的影響。

　　1 NCP的流行病學特征及對心血管系統疾病的影響

　　基于目前的流行病學調查，NCP潛伏期多為1～14d，多為3～7d，傳染源主要是2019nCOV感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源，傳播途徑主要為呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣膠傳播可能，人群普遍易感[5]。2019-nCOV感染對心血管系統的影響主要包括病毒直接影響，發熱、低氧、炎性反應及休克等因素對心血管系統的影響，既往合并心血管疾病的患者感染后癥狀更重，預后更差[6]。

　　2 NC疫情期間AMI救治的總體原則

　　中國醫師協會心血管內科醫師分會發布了《新型冠狀病毒(-nCoV)防控形勢下急性心梗診治流程和路徑中國專家建議(第一版)》[7]，該建議提出了疫情期間AMI救治的5個總體原則，最新發布的《新型冠狀病毒肺炎疫情期間軍隊醫院心血管急危重癥患者臨床管理原則專家共識》[8]對現有軍隊醫院 AMI救治的流程起了重要的指導和規范作用。

　　2.1 就近治療原則

　　鼓勵患者就近治療，盡量減少轉運和流動。

　　2.2 安全防護原則

　　伴有發熱、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀的患者均應按疫情防控要求，首診于發熱門診，疑似2019-nCoV感染患者收入隔離病房，排除2019-nCoV 感染后方可轉入冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)監護病房(CCU)。加強防護，尤其是在行急診介入治療或者有密切醫療接觸的情況下，醫護人員實行三級醫療防護。

　　2.3 溶栓優先原則

　　對于疑似或確診為2019-nCoV感染的患者，若合并ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，原則上應就地收入隔離病房，血流動力學穩定、無溶栓禁忌證者傾向于溶栓優先的治療原則;有溶栓禁忌證的高危患者，評估感控風險后可在指定隔離導管室行介入治療，術后轉入隔離病房。

　　2.4 定點轉運原則

　　合并2019-nCoV 感染的 AMI患者，若心血管病情尚穩定，為以呼吸道癥狀為主的高危患者，原則上應轉運至當地衛健委指定的傳染病定點醫院治療，強調遵循就近救治的原則，不提倡患者長距離轉運治療。

　　2.5 遠程會診原則

　　鼓勵各省、市、地區大型綜合性醫院心內科或心血管專科醫院啟動遠程會診的手段，指導下級醫院或傳染病院等專科醫院的AMI救治，發揮胸痛中心網絡醫院的咨詢和指導作用。

　　3 STEMI救治要點

　　3.1 排除2019-nCoV感染的STEMI患者

　　對于發病時間<12h的患者若無溶栓禁忌證，首選在CCU 行溶栓治療和優化藥物治療，推薦使用三代溶栓藥物，不推薦溶栓后轉運經皮冠狀動脈介入術(PCI);溶栓成功后繼續藥物治療，擇期行介入治療。若患者有溶栓禁忌證或溶栓失敗，則需綜合評估 PCI獲益和風險;若獲益大于風險，則在符合感控要求的指定隔離導管室行PCI治療;反之則繼續于CCU保守治療。

　　對于發病時間>12h的患者，綜合評估PCI風險和獲益，若獲益大于風險則在符合感控要求的指定隔離導管室行PCI治療，反之藥物保守治療。

　　3.2 疑似或確診2019-nCoV 感染的STEMI的患者

　　對于發病時間<12h處于再灌注時間窗內的患者，若無溶栓禁忌證建議轉運至定點醫院溶栓治療，溶栓成功后繼續在隔離病房，并進行抗新冠肺炎治療，擇期行介入治療;若有溶栓禁忌證、溶栓失敗或發病時間>12h，則需綜合評估PCI和感控風險，若獲益大于風險，則在指定隔離導管室進行PCI，術后轉入隔離病房，反之則直接到隔離病房保守治療。

　　4 非ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)的救治要點

　　通過病史采集、體溫、胸部 CT、血標本采集等檢查盡快評估有無2019nCoV感染，無2019-nCoV感染者以藥物治療為主，根據GRACE危險分層選擇早期或限期介入策略，并收入CCU繼續積極行抗栓、擴冠等內科藥物治療，如演變為STEMI則首選溶栓治療。對疑似或不能除外2019-nCoV 感染的患者，立即啟動專用通道及醫護防護措施，就地隔離和藥物治療，行胸部CT、2019-nCoV 核酸檢測等檢查，確診2019-nCoV感染后立即轉往指定的傳染病定點醫療機構治療。

　　5 確診或疑似2019-nCoV感染合并AMI患者的轉運適應證和轉運防護

　　5.1 轉運適應證

　　對于發病時間<12h病情穩定的 STEMI患者，優選溶栓治療，對于有溶栓禁忌證、溶栓失敗或發病<48h病情不穩定的高危患者，優先選擇具有急診PCI資質和指定隔離導管室的傳染病定點醫院，即刻轉運;病情穩定的 NSTEMI患者接受早期抗栓治療，不穩定或高危患者優先選擇具有急診PCI資質和指定隔離導管室的傳染病定點醫院，即刻轉運。對于發生心臟驟停、惡性心律失常、心源性休克的 AMI患者，在隔離防護下就地搶救，再次評估患者生命特征、患者是否可耐受轉運時程以及救護車條件等決定是否轉運[11]。

　　5.2 轉運防護

　　在條件允許時應選用負壓型救護車進行轉運，轉運過程中醫務人員啟用相應防護等級，配戴 N95口罩和護目鏡，穿隔離服、防護手套、防護面具和鞋套等，患者佩戴口罩。轉運過程中盡量使用一次性診療器械、器具和物品，轉運使用的平車應與其他患者區分，并做好標識及使用后的終末處理，避免交叉感染。

　　6 NCP疫情防控期間住院AMI患者的管理

　　(1)室內保持良好的自然通風，每日通風2～3次，每次不少于30min，保持空氣清新，物體表面每日可用1000mg/L的含氯消毒液或75%酒精消毒，地面可用1000mg/L的含氯消毒液擦拭或噴灑消毒[12]。

　　(2)嚴格隔離措施，已排除2019nCoV 感染的患者也應采取隔離措施，住院期間患者及家屬均佩戴醫用外科口罩，避免出病室、串門或病區活動。

　　(3)加強膳食指導，注意營養均衡、合理搭配，以蛋白質、蔬菜為主，增強機體抵抗力。

　　(4)加強心理疏導，隔離措施管理期間，患者的自我情緒管理尤為重要，安慰鼓勵患者，減輕患者負面情緒，增強其戰勝疾病的信心。

　　7 小結

　　在NCP疫情防控的特殊時期，結合現有的胸痛中心區域協同救治模式，需要對AMI患者的診療過程做出適時調整，按照就近治療、安全防護、溶栓優先、定點轉運、遠程會診這5個總原則。STEMI患者根據是否存在疑似或確診2019nCoV 感染的可能性、發病時間窗、生命體征是否平穩來選擇不同的治療策略，優選三代溶栓藥物溶栓治療。NSTEMI患者根據是否存在疑似或確診2019nCoV感染的可能性、危險分層來選擇合適的治療策略，要嚴格把握轉運適應證，加強轉運過程中醫護人員的防護和患者管理。在疫情防控的關鍵時期，合理的防控措施和行之有效的治療策略有助于提高 AMI患者的救治效率。