PBL教學(xué)法對(duì)護(hù)生批判性思維影響的Meta分析

　　摘要：目的：評(píng)價(jià)以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(problem-basedlearning,PBL)對(duì)護(hù)生批判性思維的影響。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、WebofScience、EMbase、theCochraneLibrary、OVID、EBSCO、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于PBL教學(xué)法對(duì)護(hù)生批判性思維影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和類實(shí)驗(yàn)性研究,檢索時(shí)間為建庫至2019年8月31日。使用RevMan5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入文獻(xiàn)13篇,涉及982名護(hù)生。Meta分析結(jié)果顯示:使用統(tǒng)一結(jié)局測(cè)量工具的8項(xiàng)研究,采用PBL的護(hù)生批判性思維總分高于傳統(tǒng)教學(xué)(LBL)法,合并效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=22.13,95%CI(7.79,36.47),P=0.002],采用PBL教學(xué)法的護(hù)生在尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7個(gè)維度得分均高于采用LBL法。5項(xiàng)定性研究結(jié)果顯示:3項(xiàng)研究結(jié)果與Meta整合結(jié)果一致,2項(xiàng)研究結(jié)果顯示PBL與傳統(tǒng)教法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明采用PBL教學(xué)法有利于提高護(hù)生批判性思維能力,但尚需大樣本、高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

　　本文源自循證護(hù)理,2020,6(08):755-761.《循證護(hù)理》雜志，月刊，于2015年經(jīng)國(guó)家新聞出版總署批準(zhǔn)正式創(chuàng)刊，由山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院主管，山西醫(yī)學(xué)期刊社主辦的學(xué)術(shù)性刊物，本刊在國(guó)內(nèi)外有廣泛的覆蓋面，題材新穎，信息量大、時(shí)效性強(qiáng)的特點(diǎn)，其中主要欄目有：科研論著、科研綜述、綜合研究。

　　批判性思維是指有目的地自我校準(zhǔn)和判斷的思維活動(dòng),即對(duì)所學(xué)東西真實(shí)性、準(zhǔn)確性、性質(zhì)與價(jià)值進(jìn)行個(gè)人判斷,從而對(duì)做什么和相信什么做出合理判斷的思維活動(dòng)[1]。從護(hù)理角度來看,批判性思維是對(duì)臨床復(fù)雜問題的判斷、反思、推理及決策過程[2]。在日益復(fù)雜的臨床環(huán)境中,批判性思維的構(gòu)建是護(hù)理人員獨(dú)立判斷、做出決策,為病人提供安全護(hù)理措施的前提[3]。早在1992年,美國(guó)護(hù)士聯(lián)盟就將批判性思維的發(fā)展視為所有護(hù)理教育計(jì)劃的核心組成部分和評(píng)價(jià)護(hù)理課程有效性的指標(biāo)[4]。如何提高護(hù)生的批判性思維能力成為國(guó)內(nèi)外護(hù)理教育界研究的熱點(diǎn)。小組討論、案例研究、概念圖和以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(problem-basedlearning,PBL)等模式被運(yùn)用于護(hù)生批判性思維的培養(yǎng),其中以PBL的應(yīng)用最為廣泛[5]。但是目前PBL教學(xué)法對(duì)護(hù)生批判性思維影響的相關(guān)研究結(jié)果不一致,本研究通過對(duì)已有研究進(jìn)行Meta綜合,探討PBL教學(xué)法對(duì)護(hù)生批判性思維的影響,為護(hù)生教學(xué)模式的選擇提供參考。

　　1、資料與方法

　　1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

　　本研究擬納入國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的關(guān)于PBL教學(xué)法對(duì)護(hù)生批判性思維影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和類實(shí)驗(yàn)性研究,語言包括中文和英文。納入標(biāo)準(zhǔn):①研究對(duì)象為在校學(xué)習(xí)的護(hù)生,不限制性別、地域、種族、年齡和教育層次;②試驗(yàn)組干預(yù)措施為使用PBL教學(xué)法;③對(duì)照組干預(yù)措施為使用傳統(tǒng)講授教學(xué)法(LBL);④結(jié)局指標(biāo)為批判性思維得分,不限制測(cè)量工具。排除標(biāo)準(zhǔn):①自身對(duì)照試驗(yàn)或無對(duì)照組、交叉設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn);②試驗(yàn)組除PBL教學(xué)法外還結(jié)合其他教學(xué)方法;③對(duì)照組除LBL外還結(jié)合其他教學(xué)方法;④醫(yī)院實(shí)習(xí)或見習(xí)課程的相關(guān)研究;⑤數(shù)據(jù)不完整、信息不全或重復(fù)發(fā)表。

　　1.2 檢索策略

　　計(jì)算機(jī)檢索PubMed、WebofScience、EMbase、theCochraneLibrary、OVID、EBSCO、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方(WanFangdatabase)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于PBL教學(xué)法對(duì)護(hù)生批判性思維影響的RCT和類實(shí)驗(yàn)性研究的相關(guān)文獻(xiàn),檢索時(shí)間均為建庫至2019年8月31日。中文檢索詞包括:“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”“PBL教學(xué)法”“護(hù)理”“護(hù)生”“批判性思維”“評(píng)判性思維”。英文檢索詞包括:“problem-basedlearning”“PBL”“nursing”“nursingstudent”“criticalthinking”。檢索語種為中文和英文,采用主題詞和自由詞相結(jié)合,以計(jì)算機(jī)檢索為主,手工檢索為輔。對(duì)無法獲取全文文獻(xiàn)通過圖書館管理員進(jìn)行館際借閱或盡量與原文作者聯(lián)系獲取。

　　1.3 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)

　　由2名獨(dú)立的研究員進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選、資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題和摘要,在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后,進(jìn)一步閱讀全文,以確定最終是否納入。RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者單獨(dú)按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的文獻(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行質(zhì)量和偏移風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。內(nèi)容包括:①隨機(jī)序列的產(chǎn)生;②隨機(jī)方案的分配隱藏;③是否對(duì)研究對(duì)象及實(shí)施者設(shè)盲;④是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者設(shè)盲;⑤結(jié)局指標(biāo)的完整性;⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性;⑦其他方面的偏倚來源。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)可將文獻(xiàn)質(zhì)量分為3個(gè)等級(jí):A級(jí),即完全滿足以上標(biāo)準(zhǔn),偏倚發(fā)生的可能性低;B級(jí),部分滿足以上標(biāo)準(zhǔn),偏倚發(fā)生的可能性中等;C級(jí),完全不滿足以上標(biāo)準(zhǔn),偏倚發(fā)生的可能性高。類實(shí)驗(yàn)性研究使用循證衛(wèi)生保健中心(JBI)關(guān)于類實(shí)驗(yàn)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具,進(jìn)行質(zhì)量和偏移風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià),該工具共包括9個(gè)條目,從研究變量的因果關(guān)系、基線、干預(yù)措施、對(duì)照、結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量、隨訪及分析等方面,評(píng)價(jià)類實(shí)驗(yàn)性研究的總體質(zhì)量[7]。由2名研究者單獨(dú)進(jìn)行以上文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后,如遇分歧,由2名研究員協(xié)商解決或請(qǐng)第3名研究員評(píng)定。

　　1.4 資料提取和數(shù)據(jù)管理

　　由2名研究者分別按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的表格收集文獻(xiàn)的基本資料,主要提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類型、學(xué)生層次、樣本量、課程名稱、干預(yù)措施、對(duì)照措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局測(cè)量工具。資料提取過程由2名研究者獨(dú)立完成并交叉核對(duì),不一致時(shí)及時(shí)核查原始資料。采用EndnoteX8.01和Excel表格進(jìn)行文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)的管理。

　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用RevMan5.3軟件對(duì)納入數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta整合。批判性思維得分采用均方差(MD)作為合并統(tǒng)計(jì)量,各效應(yīng)量均給出點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(95%CI)。使用χ2檢驗(yàn)和I2判斷研究結(jié)果的異質(zhì)性:若P>0.1,I2<50%時(shí),采用固定效應(yīng)模型;P≤0.1,I2≥50%時(shí),各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,分析異質(zhì)性來源,排除相關(guān)影響因素后采用隨機(jī)效應(yīng)模型。明顯異質(zhì)性時(shí)采用亞組分析或敏感性分析,或只進(jìn)行定性描述,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。對(duì)結(jié)局指標(biāo)涉及納入文獻(xiàn)較少而不能進(jìn)行定量分析時(shí),選擇定性描述。

　　2、結(jié)果

　　2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

　　計(jì)算機(jī)初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1832篇,使用EndnoteX8.01管理全部文獻(xiàn),經(jīng)過初篩、復(fù)篩,最終納入文獻(xiàn)13篇[8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20],共982名護(hù)生。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果,見圖1。

　　圖1文獻(xiàn)篩選流程圖

　　2.2 納入研究基本特征(見表1)

　　2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表2、表3)

　　2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果

　　2.4.1 PBL教學(xué)法對(duì)護(hù)生批判性思維總分的影響

　　共納入8項(xiàng)研究[8,11,13,15,16,18,19,20],共635名護(hù)生,其中3項(xiàng)研究[8,11,19]使用CCTDI,5項(xiàng)研究[13,15,16,18,20]使用CTDI-CV作為結(jié)局測(cè)量工具。各研究之間存在異質(zhì)性(P<0.00001,I2=97%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示試驗(yàn)組護(hù)生批判性思維總分高于LBL組,合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=22.13,95%CI(7.79,36.47),P=0.002],見圖2。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),異質(zhì)性主要來源于護(hù)生的層次,5項(xiàng)研究[8,11,13,18,19]為本科,1項(xiàng)研究[15]為專科,1項(xiàng)研究[16]為高職,1項(xiàng)研究[20]為中專。將5項(xiàng)[8,11,13,18,19]以本科護(hù)生為試驗(yàn)對(duì)象的研究進(jìn)行Meta整合,各研究之間異質(zhì)性可接受(P=0.94,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組護(hù)生批判性思維總分高于對(duì)照組,合并效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=11.50,95%CI(7.19,15.82),P<0.00001],見圖3。

　　圖2兩種教學(xué)法對(duì)護(hù)生批判性思維總分影響的Meta分析

　　圖3兩種教學(xué)法對(duì)本科護(hù)生批判性思維總分影響的Meta分析

　　2.4.2 PBL教學(xué)法對(duì)護(hù)生批判性思維7個(gè)維度的影響

　　CCTDI包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7個(gè)維度。CTDI-CV為CCTDI的中文版,量表的維度、條目均與CCTDI相同,8項(xiàng)研究[8,11,13,15,16,18,19,20]使用了CCTDI及CTDI-CV量表,文獻(xiàn)[15]和[19]僅報(bào)告了總分,未報(bào)告各維度得分,文獻(xiàn)[8]僅報(bào)告了總分及5個(gè)維度得分,文獻(xiàn)[11]僅報(bào)道了總分及6個(gè)維度得分。Meta分析結(jié)果顯示以上7個(gè)維度,試驗(yàn)組得分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表4。

　　2.4.3 使用其他不同結(jié)局測(cè)量工具研究的結(jié)果

　　共5項(xiàng)研究[9,10,12,14,17]使用了不同的結(jié)局測(cè)量工具,無法采用定量綜合,故采用定性描述。Jones[9]研究顯示采用PBL與采用LBL教學(xué)法相比,除了獲取知識(shí)能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P>0.05),理解能力、應(yīng)用能力、分析能力、綜合能力、評(píng)估能力5個(gè)維度得分均高于采用LBL教學(xué)法,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Yuan等[12,14]的研究均顯示采用PBL教學(xué)法批判性思維總分高于采用LBL教學(xué)(P<0.05)。但Lyons等[10,17]的研究顯示采用PBL教學(xué)法護(hù)生批判性思維總分與采用LBL教學(xué)法相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表5。

　　3、討論

　　3.1 PBL教學(xué)法對(duì)護(hù)生批判性思維總分影響的分析

　　本次Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組學(xué)生批判性思維總分高于對(duì)照組,合并效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PBL是以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師為導(dǎo)向、以現(xiàn)代建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論為指導(dǎo)的一種新型教學(xué)模式[21,22]。在PBL教學(xué)模式中,護(hù)生在老師提出的問題情境基礎(chǔ)上提煉出需要解決的問題,初步形成假設(shè),然后自行獲取資料,再通過自主學(xué)習(xí)、小組討論,最終解決問題,這樣的學(xué)習(xí)模式本身就是批判性思維建立的過程,經(jīng)過這樣嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹R(shí)獲取程序,學(xué)生的批判性思維能力得以提高。但納入的8項(xiàng)研究[8,11,13,15,16,18,19,20]中,何英霞等[13,19]的研究顯示PBL教學(xué)法未對(duì)護(hù)生批判性思維能力產(chǎn)生較大的影響,可能與研究的樣本量較小,結(jié)果不具代表性;干預(yù)時(shí)間短、干預(yù)頻率較低,PBL教學(xué)法對(duì)觀察組學(xué)生批判性思維能力的積極影響未能得到充分體現(xiàn)有關(guān)。

　　3.2 PBL教學(xué)法對(duì)護(hù)生批判性思維7個(gè)維度影響的分析

　　本次Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組學(xué)生批判性思維的7個(gè)維度得分均高于對(duì)照組,合并效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。批判性思維共有7個(gè)方面的特質(zhì):尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度[23]。在PBL教學(xué)中,護(hù)生始終以問題為中心,為了構(gòu)建假設(shè)、解決問題,護(hù)生必須充分運(yùn)用分析能力和系統(tǒng)化能力,在經(jīng)過大量文獻(xiàn)查閱和資料收集分析后,才能尋找到問題的真相[13]。而問題的真實(shí)性刺激了護(hù)生的求知欲。小組討論和結(jié)局的開放性使其保持開放的思想,客觀接受多元化的觀點(diǎn),有利于認(rèn)知成熟度的發(fā)展。PBL教學(xué)中指導(dǎo)教師應(yīng)用鼓勵(lì)和肯定的態(tài)度,在培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、自主學(xué)習(xí)和解決問題能力的同時(shí),讓學(xué)生獲得了自信和成就感,增強(qiáng)了護(hù)生批判性思維的自信心[24]。

　　3.3 使用不同結(jié)局測(cè)量工具研究結(jié)果的分析

　　共5項(xiàng)研究[9,10,12,14,17]使用了除CCTDI外其他不同的結(jié)局測(cè)量工具,Yuan等[12,14]的研究均顯示試驗(yàn)組批判性思維總分高于對(duì)照組(P<0.05),與使用CCTDI研究的Meta分析結(jié)果一致。但Jones[9]研究顯示護(hù)生在獲取知識(shí)能力方面,采用PBL與LBL相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Lyons等[10,17]的研究顯示采用PBL的護(hù)生批判性思維總分與采用LBL相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),考慮有以下原因:LBL模式是國(guó)內(nèi)外護(hù)理院校使用較多的教學(xué)模式,護(hù)生不適應(yīng)PBL教學(xué)法的學(xué)習(xí)模式;在采用PBL教學(xué)法的過程中,護(hù)生還要參與其他課程的學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重。

　　4、小結(jié)

　　采用PBL教學(xué)法有利于護(hù)生尋找真相、開放思想,提高其分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度,因而有利于提高批判性思維的綜合能力。本研究雖已盡可能檢索相關(guān)文獻(xiàn),并保證其科學(xué)性,但仍存在以下不足:①由于納入部分類實(shí)驗(yàn)性研究,未實(shí)施隨機(jī)分配、分配隱藏和盲法,限制了本研究的論證強(qiáng)度;②納入文獻(xiàn)語言僅限于中文和英文,可能存在發(fā)表偏倚;③部分研究使用的結(jié)局測(cè)量指標(biāo)不同,不能將納入研究全部進(jìn)行定量分析。因此需要大樣本、高質(zhì)量RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]高國(guó)貞,曾利婷,莫露璐.臨床實(shí)踐教學(xué)改革對(duì)護(hù)生批判性思維能力影響的實(shí)證研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2017,46(17):2439-2441.

　　[2]張志剛,侯宇穎,張珺,等.7種教學(xué)方法對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生評(píng)判性思維能力影響的網(wǎng)狀Meta分析[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(8):960-966.

　　[7]周英鳳,顧鶯,胡雁,等.JBI循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于不同類型研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具——干預(yù)性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2018,33(2):112-113.

　　[13]何英霞,顧沛,陳利群.PBL教學(xué)法對(duì)護(hù)理本科生批判性思維能力影響的研究[J].護(hù)理研究,2009,23(11):1004-1005.

　　[14]王敏.“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[D].青島:青島大學(xué),2009.

　　[15]趙文婷,劉雪琴.基于網(wǎng)絡(luò)的PBL模式在老年護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(15):64-66.

　　[16]張春菊.PBL教學(xué)模式對(duì)高職護(hù)生批判性思維能力的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(15):93-95.

　　[18]鄧文芳,任伯緒,龔權(quán),等.PBL教學(xué)法在護(hù)理本科生批判性思維能力培養(yǎng)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].全科護(hù)理,2015,13(36):3637-3639.

　　[19]劉宇,陳巖,王惠峰,等.PBL教學(xué)法在中醫(yī)院校社區(qū)護(hù)理學(xué)課程“社區(qū)慢性病護(hù)理”章節(jié)教學(xué)中應(yīng)用的效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2016,22(11):1602-1605.

　　[20]陳麗嫦,江海燕,高燕婷.PBL教學(xué)模式對(duì)護(hù)理學(xué)生批判性思維能力的影響[J].廣東教育(職教版),2017(11):98-99.

　　[21]高云,廖金萍,喻花平.PBL教學(xué)模式在呼吸科護(hù)理臨床教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(24):2228-2230.

　　[22]帕孜來提·賽登.PBL教學(xué)法在心理醫(yī)學(xué)科臨床實(shí)習(xí)護(hù)生帶教中的應(yīng)用研究[D].烏魯木齊:新疆醫(yī)科大學(xué),2017.

　　[23]潘瑜,胡春,陳佩華,等.腎臟病學(xué)臨床PBL教學(xué)對(duì)學(xué)生批判性思維能力的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2015,16(12):1086-1088.

　　[24]黃蕾,管曉楓,蘇娜,等.以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生批判性思維培養(yǎng)效果的研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2015,35(6):888-891.