作者：羅柏清 劉湘陽(yáng) 單位：解放軍第198醫(yī)院

1MCL功能不全

就像在投擲項(xiàng)目中，肘關(guān)節(jié)由于受到長(zhǎng)期反復(fù)的外翻應(yīng)力作用將導(dǎo)致內(nèi)側(cè)韌帶功能不全。雖然患者可能不會(huì)主訴有明顯的不穩(wěn)定，但會(huì)描述在做投擲動(dòng)作過(guò)程中感到疼痛和動(dòng)作質(zhì)量降低。對(duì)于棒球投手不能解釋的投球速度減慢和動(dòng)作質(zhì)量下降，醫(yī)生應(yīng)該考慮到MCL功能不全。對(duì)MCL因受到反復(fù)的應(yīng)力作用所導(dǎo)致的微小創(chuàng)傷很可能造成組織變細(xì)和退行性變化從而導(dǎo)致此韌帶的功能性松弛。有時(shí)患者在MCL受到急性損傷之后，會(huì)描述在受傷過(guò)程中感到肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面有爆裂聲和銳痛。對(duì)于有癥狀的內(nèi)側(cè)韌帶功能不全的患者，建議行Conmay等［4］所介紹的重建手術(shù)。于肱骨內(nèi)上髁處做一切口。注意避開前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的分支，將屈曲－旋前肌肉止點(diǎn)沿前往方向劈開。MCL就可以顯露出來(lái)并沿其纖維方向切口。這可以觀察到關(guān)節(jié)并判斷外翻松弛程度。如果是急性損傷并有足夠的組織，可行直接修復(fù)術(shù)。用1枚直徑為3．2mm的鉆頭在骨骼上鉆出隧道以供韌帶重建的需要。在肱骨內(nèi)上髁鉆2個(gè)孔，入孔位于前方，自此向前上方和后上方分為2個(gè)叉道，避開后方的尺神經(jīng)。這些隧道在MCL前束的解剖起點(diǎn)處位于肱骨內(nèi)上髁突起基底和頂部之間。在尺骨近段冠狀突水平也鉆2個(gè)相交會(huì)的孔。取長(zhǎng)度為15～17cm掌長(zhǎng)肌腱或其他合適的肌腱。然后將此移植的肌腱呈“8”字穿過(guò)這些孔，使肘關(guān)節(jié)屈肘45°位，避免施加外翻應(yīng)力。然后將肌腱拉緊，并縫于原有的MCL上。最后，測(cè)試重建韌帶的等長(zhǎng)度和穩(wěn)定性。術(shù)后將患肢以長(zhǎng)臂石膏后托固定于屈肘90°和前臂中立位。盡快開始輕柔地按壓手部。7～10d時(shí)去除夾板，開始主動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)。術(shù)后4周開始肘關(guān)節(jié)力量練習(xí)但避免外翻應(yīng)力。大約術(shù)后4個(gè)月時(shí)，如果肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度和力量正常，可以開始循序漸進(jìn)的投擲訓(xùn)練。術(shù)后12～18個(gè)月運(yùn)動(dòng)水平可恢復(fù)正常。Conway等［4］檢查了用此方法進(jìn)行內(nèi)側(cè)肘關(guān)節(jié)重建術(shù)的結(jié)果。如果以前未行手術(shù)治療，則74%的患者結(jié)果為優(yōu)，85%結(jié)果滿意。翻修手術(shù)的結(jié)果欠滿意。

2外翻伸肘過(guò)度負(fù)荷

用外翻和伸肘的力量反復(fù)投擲會(huì)導(dǎo)致外翻伸肘過(guò)度負(fù)荷綜合征［5］。如果反復(fù)投擲會(huì)導(dǎo)致MCL變細(xì)，鷹嘴在投擲動(dòng)作中將撞擊鷹嘴窩。這將導(dǎo)致局部炎癥、滑膜炎、骨贅和游離體形成。這些患者通常訴在投擲加速期肘關(guān)節(jié)疼痛。體檢發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)在伸直位和外翻應(yīng)力作用下肘后疼痛。如果存在游離體的話可能會(huì)出現(xiàn)索現(xiàn)象。非手術(shù)治療的目的在于通過(guò)利用抗炎藥物和力量練習(xí)等方法解除疼痛，降低炎癥反應(yīng)和增加功能力量。手術(shù)指征包括非手術(shù)治療失敗和出現(xiàn)有癥狀的游離體。關(guān)節(jié)鏡治療外翻伸肘過(guò)度負(fù)荷是可取的。應(yīng)用肘后入路。用電動(dòng)圓銼去除鷹嘴和鷹嘴窩處骨贅。切除鷹嘴近側(cè)尖端、徹底沖洗關(guān)節(jié)。術(shù)后治療包括在7d內(nèi)逐漸增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)。也可以開始力量練習(xí)。在術(shù)后8～12周開始循序漸進(jìn)的投擲訓(xùn)練。正確選擇合適的患者能獲得很好的療效。有115名職業(yè)籃球運(yùn)動(dòng)員在Kerlan－Jobe醫(yī)院接受關(guān)節(jié)鏡下游離體取出及尺骨鷹嘴近端切除術(shù)后，通過(guò)最少2a的隨訪，74%的患者結(jié)果為優(yōu)。17%結(jié)果為差，但其中大部分有肘內(nèi)不穩(wěn)定癥狀和肱骨小頭軟骨形成。如果出現(xiàn)明顯的MCL松弛，也應(yīng)該用內(nèi)側(cè)韌帶重建術(shù)進(jìn)行治療。

3肱骨外上髁炎

肘關(guān)節(jié)外側(cè)是運(yùn)動(dòng)員肘部疼痛的最常發(fā)生部位。最初被稱為“草地網(wǎng)球肘”、肱骨外上髁炎或“網(wǎng)球肘”的這種疾病可緣于多種運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，無(wú)論是職業(yè)體育項(xiàng)目還是日常體育鍛煉［6］。肱骨外上髁炎似乎有可能緣于微小創(chuàng)傷對(duì)伸肌總腱起點(diǎn)部的累積作用，特別是橈側(cè)腕伸短肌(ERCB)［7］。這種反復(fù)創(chuàng)傷有可能導(dǎo)致在ERCB的腱性起點(diǎn)內(nèi)部發(fā)生黏液樣推行病變和反應(yīng)性肉芽腫形成。這導(dǎo)致疼痛、腫脹、運(yùn)動(dòng)水平下降。根據(jù)確切的病史，在ERCB起點(diǎn)處有壓痛和抗伸腕痛就可作出臨床診斷。非手術(shù)療法可成功地治療大多數(shù)患者，它包括避免做導(dǎo)致疼痛的動(dòng)作、抗炎藥物治療、理療、注射類固醇。對(duì)于用充分的非手術(shù)療法治療無(wú)效者應(yīng)行手術(shù)治療。對(duì)病理性肌腱組織行關(guān)節(jié)外清創(chuàng)術(shù)，然后重新固定肌腱。以肱骨外上髁為中心行外側(cè)切口。辨別伸肌總腱起點(diǎn)，銳性將之從肱骨外上髁行骨膜下剝離并向遠(yuǎn)端翻折。觀察伸肌裝置的下面有無(wú)肉芽組織或撕裂。肱橈關(guān)節(jié)也可通過(guò)外側(cè)關(guān)節(jié)囊切口進(jìn)行觀察。銳性切除肌腱任何異常的部分。此異常的組織通常發(fā)生在ECRB的下面，但可擴(kuò)展至其他肌腱的腱性起點(diǎn)。然后把肱骨外髁清創(chuàng)至形成一個(gè)出血面以使肌腱用編制的不可吸收縫合線通過(guò)鉆孔重新附著其上。另一種方法為劈開伸肌旋后肌起點(diǎn)以顯露肱骨外上髁。將肌腱深面和肱骨外上髁進(jìn)行清創(chuàng)，然后通過(guò)轉(zhuǎn)孔將肌腱重新附著好。術(shù)后治療包括用肘后夾板固定大約7d。去除夾板、拆除縫線后患者開始循序漸進(jìn)的活動(dòng)訓(xùn)練。鼓勵(lì)被動(dòng)活動(dòng)，但避免抗阻力伸腕和深指活動(dòng)。4～6周時(shí)開始力量訓(xùn)練。鼓勵(lì)在3～4月恢復(fù)正常活動(dòng)。

4肱骨內(nèi)上髁炎

肱骨內(nèi)上髁炎有時(shí)被稱為“高爾夫球肘”，其發(fā)生率遠(yuǎn)低于肱骨外上髁炎。肘部受到的外翻力以及屈肌旋前肌群的收縮，在附著于肱骨內(nèi)上髁的肌肉處產(chǎn)生應(yīng)力，從而造成微小創(chuàng)傷和炎癥。旋前圓肌和橈側(cè)腕屈肌是最常受累而成為炎性變化的病灶。尺神經(jīng)炎是一種常與此相關(guān)聯(lián)的疾病。臨床上在屈曲－旋前肌群的起點(diǎn)處有壓痛就能確立肱骨內(nèi)上髁炎的診斷。抗阻力屈腕和前臂旋前常加重疼痛。醫(yī)生一定要檢查患者有無(wú)肘內(nèi)側(cè)韌帶不穩(wěn)定和尺神經(jīng)炎。肱骨外上髁炎的非手術(shù)治療原則同樣適用于肱骨內(nèi)上髁炎并在大多數(shù)患者中獲得成功。如果非手術(shù)療法失敗，再應(yīng)用切除病理組織和屈曲－旋前肌起點(diǎn)重新固定的原則。以肱骨內(nèi)上髁為中心做一切口，保護(hù)皮神經(jīng)。小心確定尺神經(jīng)位于肱骨內(nèi)上髁后方的位置。銳性剝離屈肌總腱的起點(diǎn)并翻向遠(yuǎn)側(cè)，注意不要損傷MCL和關(guān)節(jié)囊。將病變組織從腱性起點(diǎn)的下面切除。將肱骨內(nèi)上髁清創(chuàng)至骨面出血，然后把肌腱用不可吸收線進(jìn)行多重編織縫合，使其重新附于骨面。如同治療肱骨外上髁炎一樣也可以應(yīng)用肌腱－劈開技術(shù)。術(shù)后治療包括以?shī)A板固定肘關(guān)節(jié)7d。然后開始輕柔的活動(dòng)，術(shù)后4～6周避免行抗屈腕和旋前活動(dòng)。接著進(jìn)行漸進(jìn)性力量練習(xí)。一般鼓勵(lì)患者在術(shù)后第3個(gè)月之前恢復(fù)正常的活動(dòng)。對(duì)于正確選擇的患者肘關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的比例預(yù)計(jì)較高。Vangsness等［8］報(bào)道用上述方法治療的患者優(yōu)良率為97%。

5剝脫性骨軟骨炎(OCD)

OCD是關(guān)節(jié)軟骨面的一種損傷，包括關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)的分離，通常是過(guò)度使用性損傷的結(jié)果。在投擲運(yùn)動(dòng)員和體操運(yùn)動(dòng)員中，肱骨小頭最常受損，這可能是由于肘關(guān)節(jié)外側(cè)受到過(guò)度壓力負(fù)荷所導(dǎo)致的。Panner病是一種肱骨小頭整個(gè)成骨核的骨軟骨病，可能是一種與此有關(guān)的疾患。患有肘部OCD的患者通常表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)屈曲攣縮，如果已形成游離體就會(huì)發(fā)生絞鎖現(xiàn)象。X線平片顯示肱骨小頭密度低且不規(guī)則。MRI在診斷此疾病特別是在病程早期非常有用。在病程早期，當(dāng)骨塊還沒有從肱骨小頭上脫落時(shí)，嚴(yán)格避免有損傷性的活動(dòng)可以緩解癥狀并使股塊愈合。手術(shù)治療適用于非手術(shù)療法失敗和骨塊部分或全部分離者。形成游離體并伴有絞鎖現(xiàn)象也需行手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡治療的效果會(huì)更好。所有脫落的碎片均要取出。用CURETTE和或電動(dòng)BUR清創(chuàng)病灶基底。重要的是要徹底檢查關(guān)節(jié)中是否存在游離體。對(duì)大骨塊的固定已有所描述。關(guān)節(jié)鏡治療OCD的術(shù)后治療包括早期關(guān)節(jié)活動(dòng)和隨后逐漸增加的力量練習(xí)。McManama等［9］對(duì)手術(shù)治療肱骨小頭OCD的結(jié)果進(jìn)行了評(píng)定。在14位患者中8例結(jié)果為優(yōu)，5例良，1例中，沒有差。14例中有12例毫不受限地恢復(fù)有組織的比賽。