本文作者：趙德余 單位：復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院

精神衛(wèi)生政策決策及其立法的邏輯:一個解釋模式

從需求邊來看，精神疾病患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求和有效的支付能力多大是至關重要的問題。首先，高昂的精神醫(yī)療衛(wèi)生費用壓制了大量患者的有效需求。對精神疾病患者個體而言，平均每月1000元的藥物費用是一個沉重的醫(yī)療負擔，大部分患者顯然難以獨自負擔;而就全國而言，1600萬重型精神病患者，一年僅藥物費用合計就達到1440億元，這顯然不是一筆小數目。從全國來看，最終能進入精神病院接受有償治療的患者，其實不到十分之一。［2］其次，多少精神疾病患者參加了社會醫(yī)療保險，對于參保者而言，其精神醫(yī)療衛(wèi)生費用支出中需要自付的比例是多少?對此，目前還缺乏可靠的研究數據作為參考。再次，對于貧困、無業(yè)、流浪精神疾病患者而言，社會救助對其醫(yī)療衛(wèi)生費用能否補貼?補貼規(guī)模能有多大?如何為有工作能力但無職業(yè)的精神疾病患者創(chuàng)造無歧視的就業(yè)機會?這些尚不清楚，還有待更多的數據支持。最后，對于輕度或隱性的精神疾病患者，如何提供“早發(fā)現，早預防，早干預，早治療”的服務模式，以控制重癥精神疾病的發(fā)病率?患者對診斷、預防與康復這類精神衛(wèi)生服務需求相對而言不迫切的原因，除了費用支出的約束之外，還受幾個因素的影響:一是公眾或患者自身對一些輕度或隱性的精神疾病缺乏相關的認知。公眾對精神疾病的知曉率在2009年時只有不足50%。二是精神疾病的“污名”或不良的社會形象會抑制患者對疾病的承認和重視，從而不愿意就診以避免暴露其精神疾病情況。

供給邊的問題涉及到精神衛(wèi)生服務的提供能力及規(guī)模，包括專業(yè)精神衛(wèi)生人員、精神衛(wèi)生服務床位設施與財政資源的投入水平以及精神衛(wèi)生服務機構的數量等。據統計，全國13億人口中僅有1．9萬名精神醫(yī)生，而且其中只有4000～5000人為本科以上學歷。估算我國每10萬人口只有1．27名精神科醫(yī)生，與全球平均每10萬人口有3．96名精神科醫(yī)生這一比例相差3倍;我國每10萬人口只有2．1名精神科護士，而全球的平均水平是12．63名，相差達6倍。［3］數十年來，我國精神衛(wèi)生機構與專業(yè)隊伍有了很大的發(fā)展。但隨著社會經濟的發(fā)展，精神專科醫(yī)院已明顯滯后于變化了的形勢。客觀上，精神專科醫(yī)院承擔著大量的公共衛(wèi)生任務，對患者收費低廉。而在經費投入上，精神專科醫(yī)院沒有進入公共衛(wèi)生機構序列，財務上仍在實行差額撥款政策，而且撥款比例很小，致使精神專科醫(yī)院業(yè)務開展面臨困境，同時也難以吸引高素質人才進入。在北京的一些著名精神專科醫(yī)院，人才流失現象很嚴重。北京安定醫(yī)院2001—2004年流失醫(yī)生30人，占全部醫(yī)生的1/5;北京回龍觀醫(yī)院近年流失醫(yī)務人員112人。在其他一些地區(qū)，精神專科醫(yī)師流失現象更為嚴重。統計數據顯示，齊齊哈爾醫(yī)學院心理衛(wèi)生系畢業(yè)生只有1/4從事本專業(yè)，其余均已轉做其他專業(yè)。［3］有學者做過統計，我國二三十年來每年在精神衛(wèi)生領域的投入，只占到衛(wèi)生總投入的1%。而這與精神疾病負擔占疾病總負擔20%的比例極其不匹配，問題也由此越積越深。一方面，“該收治的人不被收治”，在中國能享受到衛(wèi)生部門有效治療的精神病人，不到10%;另一方面，因為無法保證對所有送來的準精神病患者進行全面檢查后再進行治療，以及強制收治程序性規(guī)定的缺乏，使得部分“不該被收治的人反而被收治了”。［2］建國初期，我國僅有精神病院9家，床位不足1000張，精神專科醫(yī)師50～60人。截至2005年底，全國已建立精神衛(wèi)生機構1052家，其中精神專科醫(yī)院592所，有精神科的綜合醫(yī)院460個，共有精神科床位132881張。全國平均精神科床位密度為1．04張/萬人。床位密度最高是上海，為5．68張/萬人;其次是北京，為4．08張/萬人;西藏地區(qū)沒有一張精神科病床。全國注冊精神科醫(yī)師16383人，其中擁有精神科醫(yī)生人數最多的是山東，較多的是江蘇、廣東和遼寧;較少的是青海、寧夏，均只有28名;最少的是西藏，只有1名。從精神衛(wèi)生資源總體水平看，上海和北京遠遠超過全國平均水平，在全國平均水平之上的還有天津、遼寧、江蘇、浙江、吉林、重慶和黑龍江，其余20多個省區(qū)的精神衛(wèi)生資源均在全國平均水平之下，還有一些省區(qū)精神科床位是空白。［3］

從精神疾病患者與醫(yī)療機構或社會互動的交易方式來看，有三類特征性行為值得關注:一類是社會觀念對精神疾病的偏見與誤解，制約了患者客觀地認識自身的疾病特征，使患者感覺自身被社會所排斥或存在某種羞恥感，不愿意主動承認疾病，或者不接受治療，甚至難以重新融入社會關系之中。二是對精神疾病的醫(yī)學界定與司法界定及其程序存在局限性。精神病院的這道“確診”程序，“不可能嚴格到司法鑒定的程度，甚至稱不上是鑒定”。司法鑒定里具備的鑒定程序，包括3名以上具備資質的醫(yī)師、長時間的檢驗程序，這些在精神病院的“確診”程序里都不具備。如果都走司法鑒定的程序，在確認當事人有精神病后再進行治療，一個是時間耽擱不起，一個是意義也不大，因為通過簡單的“確診”程序，出錯的概率很低。［2］三是重性精神疾病患者的肇禍問題，時常造成比較嚴重的社會危害，造成較大社會影響。在涉及到精神衛(wèi)生的眾多問題中，解決重性精神病人的肇事(肇禍)似乎成了政治治理中的重中之重。重性精神病人若得不到有效治療，則大約有10%可能肇事肇禍，大約有30%可能致殘，重癥抑郁障礙患者若得不到有效治療，大約10%有嚴重自殺傾向。精神病人肇事肇禍問題也并不少見，甚至會導致嚴重損失。［3］

由于政策共同體內牽涉到多達8家以上的主要政府職能部門，而總體上卻缺乏一個強有力的核心決策層或協調機構協調、統籌，制定綜合的政策方案。從圖1可見，無論是政策問題的具體界定，還是政策工具的設計，對于精神衛(wèi)生問題的治理權限本質上是被不同職能部門所分割的。如衛(wèi)生部門關注的重點是精神疾病患者的醫(yī)療服務提供問題;勞動保障部門需要關注參保重點精神疾病患者的醫(yī)療費用負擔問題以及有勞動能力的精神疾病患者康復后的就業(yè)問題;民政部門則對重點精神疾病患者及其家庭實行救助的政策;公安部門則重點掌握轄區(qū)內可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，落實日常監(jiān)管和控制措施，尤其是對嚴重肇事肇禍精神疾病患者進行強制收治;司法行政部門的職責是配合衛(wèi)生部門制定和完善精神疾病司法鑒定政策，并配合監(jiān)禁及強制性教育改造場所的醫(yī)療衛(wèi)生工作，向被監(jiān)禁人群和強制性教育改造人群提供精神衛(wèi)生鑒定等服務。此外，人事部門應當會同衛(wèi)生部門、民政部門建立和規(guī)范心理治療與咨詢、社會工作專業(yè)人員技術資格管理制度，研究制定加強精神衛(wèi)生專業(yè)人員隊伍建設的相關政策，以擴大精神衛(wèi)生專業(yè)技術人員的規(guī)模和調整精神衛(wèi)生相關專業(yè)的結構。最后，對于財政和物價這兩個部門，政府的文件通常會這樣描述和規(guī)定其職責，即“財政部門要根據政府職責和工作需要，適當安排精神衛(wèi)生工作經費，逐步增加對精神衛(wèi)生工作的投入。物價部門要根據各地經濟發(fā)展和精神衛(wèi)生服務的實際情況，確定精神衛(wèi)生服務的價格體系，適時調整服務收費結構和價格”。［4］顯然，現行政策文件對于財政部門和物價部門職責的規(guī)定是十分原則性和概括性的，其中“適當增加”和“逐步增加”這類描述既沒有規(guī)定經費增加的比例，也沒有強調財政投入增加的政策約束性，從而易流于形式。同樣對于精神衛(wèi)生服務的價格政策，也沒有明確哪些精神衛(wèi)生服務是可以對患者免費或經過政府補貼后低價提供的，哪些精神衛(wèi)生服務是需要患者及其家庭自身負擔的，而價格部門應該如何設計相關精神衛(wèi)生服務的價格決定原則等都不是很清楚的。