一、支付制度改革的必要性和迫切性

1.醫保基金運行風險方面

近幾年來我國基本醫療保險基金雖然規模逐步擴大，但是普遍存在著結余運用不充分的現象，并逐步顯現出一種入不敷出的趨勢。北京市衛生局副局長雷海潮在中國衛生經濟學會第十六次年會上表示，到２０１２年底，全國城鎮基本醫療保險累計結余７６４４億元。這主要由于目前基本醫保制度以繳費型為主，個人賬戶資金沉淀過多，加之改制關閉破產企業需一次性繳費參保，結余過高說明參保者沒有享受到應有的醫療保障。由表１可知，從２００４～２０１０年，新農合醫療基金的累計結余４２２．５億元，與城鎮基本醫療相比，籌資水平不高。近５年來，基本醫保基金結余率總體呈下降之勢，但城鎮基本醫療基金結余率除２０１０年外均超過２０％，而２０１０年新農合醫療的基金結余率為９．２１％，為保障醫療基金的有效運行，支付制度改革勢在必行。

2.現行支付制度的困境

我國大部分地區仍然實行著按服務項目付費的后付方式，以總額預付方式的支付格局并未形成。另外，現行支付制度存在著支付標準偏低、結算辦法不合理、缺乏有效的激勵約束機制、監管成本大等各種弊端，醫療機構難以獲得足夠補償，進而“上有政策、下有對策”，采取降低入院標準、分解住院、推諉危重病人等方式來應對；加上我國支付政策缺乏適度的彈性，談判協商機制不健全，支付的標準制定不夠科學，未能充分讓醫院等醫療機構參與其中，這些都表明支付制度改革迫在眉睫。

二、支付制度改革對醫院管理的影響

1.促進回歸公益性，加強醫院內涵建設

從國內外支付制度改革的理論和實踐來看，結合當地發展情況進行支付制度改革，既能控制醫療費用過度增長，又可約束醫院不合理醫療行為，讓其回歸公益性，而且促使醫療機構加強內涵建設。例如，東莞市采取總額預付支付制度，實行月度支付、年終考核，合理控制醫療費用，減輕患者負擔，使基金結余留歸社區機構。２０１０年，東莞市參保人住院平均費用增長率比上年下降了１０％，人均門診費用從門診醫保實施前８７元／次下降到５３元／次，一級醫院參保結算人次增長１１．４％，而三級醫院比上年下降３．５％。從各地實施效果看，按病種付費實施后，醫保費用支出和患者負擔也明顯下降。

2.推動補償機制改革，促進激勵約束機制形成

通過實行總額預付基礎上的混合支付方式改革，醫療機構為了控制成本，使自身利益最大化，必然少開藥，少做檢查，盡量控制患者的醫療費用，從而破除“以藥養醫”機制。在不同組合支付方式下，以２００８年為例，經估算，醫療機構至少增加凈收益（未計人力成本）４２３５．０億元～４５４７．４億元，約占業務收入的５１．８％～５５．６％。在保證服務效率與醫療質量的情況下，醫療機構可將節省的總額費用作為自己的收入，用于自身的發展，改變目前扭曲的補償機制；同時，支付制度改革按照“結余獎勵、超支分擔”的原則，實質上有利于提高醫生的積極性，約束其過度的醫療行為，促使醫院建立良性的激勵約束機制。

3.醫院競爭加劇，使經營難度加大

醫保支付制度改革涉及衛生系統的多層面、多方利益的調整以及醫療行為模式的轉變。在支付制度改革下，患者由自費醫療向參保醫療的模式改變，由于患者能自行選擇定點醫院，必定以醫院的就醫環境、醫療水平以及服務質量為考慮，使醫療市場逐漸由傳統的賣方市場向買方市場轉變，無形中加大了醫院間的競爭。一方面，醫療市場競爭加劇，必然使醫院管理者想方設法提高醫院服務效率和服務質量，減少醫療浪費；另一方面，醫保基金給定點醫院制定了費用控制指標，設定支付上限，醫院必然要對病人的檢查、治療和用藥嚴加限制，而控制費用又容易得罪病人而引起糾紛，進一步使醫院經營難度加劇。

4.對醫院部門管理提出了更高要求

首先，醫保機構對醫院進行支付是建立在病人的數據上的，并體現在病人的病案上。對于不規范的醫療行為，醫保機構可以對醫院進行拒付甚至罰款。這就要求醫院病案部門對病案加強管理，提高病案質量。由于我國醫保人數越來越多，定點醫院對醫保信息的管理量也越來越大，這就要求醫院建立起有效的信息管理系統，對病人醫保信息進行優化管理。再者，實行支付預付制后，醫院必須對醫保費用進行合理利用，才能做到自負盈虧。這就要求醫院財務部門要做好醫院運行的資金預算以及成本核算，減少不必要的浪費。

三、醫院管理的應對策略和建議

1.提高醫療質量，積極應對政策改革

醫療機構要轉變發展觀念，健全經營管理機制，保證醫療質量。應定期對醫務人員開展醫保政策培訓，增強其醫療保險知識。本著“以病人為中心，以市場需要為導向”的原則，建立特色醫療，發展特需服務，為社會提供全方位的醫療保健服務。醫院只有不斷地提高醫療質量、改進服務態度、改善醫療服務環境，才能適應當前的醫療保障制度改革，以吸引更多的患者。

2.建立并實施科學合理的臨床路徑

臨床路徑是美國轉變醫療保險支付方式的產物，屬于質量效益型醫療管理模式，其核心理念是不斷改進質量管理，主要作用是有效控制醫療費用的無效支出。衛生部門應建立合理科學的臨床路徑，規范疾病分類系統，以便準確地測算各病種的標準成本，建立不同病種的診療規范體系。醫院對醫務人員進行相關培訓，增強其對臨床路徑的認識；另外，還要與患者溝通交流，確保臨床路徑的有效實施。

3.加強醫院內部成本核算和成本管理

醫保基金向醫療機構支付一次性醫療費用的預付制形式，與后付制相比，其支付費用與醫療服務量脫鉤，這就要求醫療機構建立科學合理的成本核算和管理制度，以減少醫療資源的浪費，提高醫療機構的運行效益。對于支付方式改革后的醫院成本核算，可按科室成本核算、醫療項目成本核算以及病種成本核算３個方面建立起合理的成本核算制度，這樣有利于醫院正確利用衛生資源、合理補償醫療消耗，使醫療服務的成本計算更準確，成本責任更明確，成本管理更具體。

作者：江鴻 梅文華 夏蘇建 單位：暨南大學附屬珠海醫院 暨南大學醫學院醫學統計教研室