１體制和機制方面

１．１管理體制

從２０００年以后，我國原來由原衛生部主管的西醫院校除中國醫科大學交由地方管理以外，其他１２所全部歸口教育部主管。這種合并的目的在于依托綜合大學的學科優勢，提高醫學教育的質量和層次，完善綜合大學的學科體系。但存在的問題也不容忽視。醫學教育歸教育部負責，而衛生部門最了解醫療衛生領域對醫務人員的需求數量和層次，但醫學生的招生數量由教育部確定，這些問題的解決需要教育部和國家衛生與計劃生育委員會做良好的溝通與規劃，確保醫學教育質量的提高并保持合適的規模。解決這一問題的另外一個途徑是發揮行業學會的作用，中華醫學會或相關的行業學會可以承擔起對醫學教育的調研、規劃、認證、評估并估算社會對醫療衛生人才的需求量等工作。同時鼓勵民間慈善基金會參與醫學教育改革并資助醫學教育這項利國利民的偉大事業。中國的醫學教育改革是一個宏大的過程，呼喚類似于美國Ｆｌｅｘｎｅｒ報告的中國版醫學教育改革報告的出臺，并能付諸行動。實際上，醫學是一門特殊的學科，它既不是純科學，也不是純藝術；醫學是人文科學中最科學的，是科學中最人道的。醫學的顯著特點是其為一門橫跨所有領域的科學，將其劃歸為自然科學中的分支，勢必造成醫學發展的嚴重缺損，導致醫學教育在內容和方向上的迷失。因此，必須明確醫學院合并進入綜合的重點大學的主旨應該是依托大學的綜合優勢、自然科學和人文科學的優勢，加速發展我國醫學教育事業，保證我國醫療衛生事業的快速發展。

１．２專業設置與學制

中國人口眾多使得其醫學教育體系是世界最大的，盡管我國醫療衛生事業的重點集中于臨床實踐，但我國的高等醫學教育幾乎囊括了世界上可能具有的任何醫學及相關專業，主要涉及臨床醫學、預防醫學、法醫學、口腔醫學、護理學、醫學檢驗、醫學影像、藥學、制藥工程、醫學信息學等專業。就臨床醫學專業而言，有三年制、五年制、六年制、七年制和八年制。另外，也具有一個遞進式深造體系，即本科生經過３年可以獲得碩士研究生學位（Ｂ．Ａ），然后再經過３或３年以上可以獲得臨床醫學博士專業學位（Ｍ．Ｄ）或科學博士科學學位（Ｐｈ．Ｄ）。無疑這種體系曾經為我國醫療衛生事業培養了不同層次的實用型人才，但這種復雜的教育體系已經難于與發達的歐美醫學教育接軌，不能適應高速發展的中國社會、經濟以及廣大群眾對醫藥衛生服務的要求，需要徹底反思，積極改革。針對我國目前醫學教育學制的現狀以及本科教育和研究生教育區別定位不清等問題，應盡快制定科學規劃，統一臨床醫學教育學制。借鑒美國醫學教育的模式，結合我國實際情況，必須使我國醫學專業的設置規范化和學制標準化，醫學應該按通才模式培養，專業設置按專業門類，分設醫學、牙科學、公共衛生學、護理學及輔助衛生科學等；在一段時期內暫時保留臨床醫學三年制，大力發展五年制，重點保證八年制，應該考慮取消七年制和六年制。加大臨床醫學博士（Ｍ．Ｄ）或科學學位博士（Ｐｈ．Ｄ）的培養，理順醫學教育體系，以適應醫學教育改革的潮流。

１．３市場經濟與職業道德

近２０年以來，我國市場經濟得到了長足發展，但對醫學教育也帶來了很大的沖擊，表現在部分教師和醫務人員不重視醫學教學、不重視醫療質量、對病人缺乏悲天憫人的人文情懷、缺乏職業責任感，同時像國際上幾乎所有研究型大學的醫學院一樣以科研成果作為鋼性的金標準，并以此獲得名譽、地位、金錢，而對教學的要求實際停留在文件里，表現在語言里。由此導致的結果是臨床類醫學教師重視醫療效益、床位周轉率和獲取的經濟利益，而對教學投入不足，也沒有從事學術研究的濃厚興趣；而學術型醫學教師往往把主要精力投入到能發表高水平論文的科學研究，沒有充裕的時間從事臨床實踐，也對教學工作缺乏熱情。而學生也受市場經濟的沖擊，學醫的目的容易出現功利性傾向，就是希望以后有一個穩定的工作，有一份豐厚的收入，對醫學的社會責任和自身的職業責任不夠重視。應對這些挑戰需要進行全方位改革，首先是對報考醫學的考生要進行面試制度，只有具有同情心、責任感、平和的心態、具有良好溝通及協作能力的學生才能進入醫學院學習，而不是單獨的憑借考試分數錄取；其次要調整課程體系，構建合理的知識架構，在整個醫學生涯中加強人文社會科學的課程，加強責任感、人生觀、價值觀的教育；再次需要改革對醫學教育工作者的考核體系，把教學、科研和社會服務放在同等重要的位置；另外，對醫務工作者加強職業道德、職業責任感的教育，并進一步提高他們的待遇，使其沒有后顧之憂，積極投身于我國的醫療衛生事業。

１．４招生數量與入學標準

我國目前大約有１５９所醫學院校（不含軍隊院校），其中合并于綜合大學或歸口教育部管轄的學校只有１２所，其他眾多醫學院校都劃歸地方管理。這些高等醫學院校的辦學條件各不相同，師資結構不盡相同，辦學宗旨各有差異，導致教學質量參差不齊，需要對所有醫學院校進行規范的評估和認證。歐美發達國家高等教育雖然已進入大眾化時代，但其醫學教育仍多以長學制、小規模的精英教育為主。近１０年來，我國相當部分省屬醫學院校大力擴招，個別院校每年招生量多達４，０００－５，０００名，這種狀況很難保證教育教學質量，大規模招生勢必導致醫學人才市場供需失調，數年后醫學生就業困難的現象就會出現。醫學教育本來就是投資巨大，對社會回報滯后的一個學科，體現在國家對醫學教育投資大，同時醫學生的家庭支出也大于其他學科的支出，這種投入和支出不僅體現在本科教育階段，還體現在畢業后的培訓、繼續教育以及繼續深造階段，如果出現了嚴重的供需失衡，就會造成教育資源的浪費。結合我國實際情況，國家衛生部門或醫學行業學會每年應當作相關的調研工作，提出社會的需求數量，統籌安排來年的招生數量，以保證醫學人才培養的質量。我國的醫學生招生缺乏面試環節以及專業調劑的現象，不利于醫學人才的培養，應該規范醫學生的入學標準，在招生或錄取前對報考的考生進行嚴格的面試制度。面試主要評估學生是否具有與醫學有關的必要的生物學、化學及物理學的知識構架？是否具有悲天憫人的人文情懷和利他主義精神？是否具備對醫學職業濃厚的興趣？是否具備冷靜、沉著的性格和靈活處置的應變能力等潛質？有無從事社會慈善活動或輔助貧弱群體的經歷及意愿？規范的入學標準是培養高素質醫學人才的基礎，也有利于醫學教育的健康發展。

２人才培養體系方面

教育理念：必須確定新的教育理念，將培養能力、提高素質及全面發展作為醫學教育的重要目標。注重在傳授知識的同時，培養學生的能力，完善學生的人格。進一步加強醫學教育面向社會、面向人群、面向預防保健，及理論與實踐相結合的理念。醫學生將來是為病人服務，病人需要人文關懷；同時，醫學又是一門實踐性極強的應用科學，醫學人才將面對的是社會和人群。因此，醫學教育在培養學生的實際能力和思維方式的同時，應當把醫德教育、人文素質的培養放在突出的位置上，從而為醫學事業的可持續發展培養具有創新精神的、實踐性強的醫學人才。

培養模式：我國的高等醫學教育應適應醫學模式的轉變，融合傳授知識、培養能力及提高素質為一體的綜合、開放式的培養模式。到目前為止，我國醫學教育模式基本維持了前蘇聯的醫學教育的模式，以學科為中心的課程體系，以講授及實驗相結合的灌輸式教育方法，給予學生的知識結構也不盡合理，對人文社會科學的教育不足，對學生創新意識的培養不夠等。部分醫學院校不同程度做了局部的醫學教育改革，主要體現在課程體系或教學方法的改革，但整個醫學教育體系需要通過系統性的改革才能獲得發展，才能站在第三次醫學教育改革浪潮的前沿。課程體系：課程結構要解決的主要問題是根據培養目標設置哪些課程，如何設置這些課程。要達到各種內容、類型、形態的課程的相互組合的整體優化效應，必須根據醫學模式的轉變，注意預防、保健、醫療、康復四位一體的教學。使學生盡早接觸臨床，畢業前回歸基礎。現行的課程體系是以學科為中心，按照學科組織教學，其優點是學習的知識具有系統性，但不利于培養學生的臨床思維。開展課程整合，打破學科之間的界限，溝通不同學科專業的聯系，按照器官系統重新整合課程，拓展和加深專業教育，使醫學生獲得更加綜合的學科知識，提高醫學教育的質量是我國醫學教育的迫切需要。具體做法是改革課程體系，構建新的教學計劃，開展按器官系統組織教學。我們需要認真研究、結合我國實際組建新的、合理的、有序的課程體系，以提高醫學教育的質量。知識結構：面對２１世紀生物－心理－社會醫學模式，將全面主導醫療衛生實踐和新技術革命的挑戰，當代醫學生不僅應具有扎實的醫學專業知識和實用的自然科學知識，還必須具備廣博的人文社會科學知識。醫學教育若不以人為本，而是以知識為本，將手段作為目的，就會忽視人文情懷、職業道德、社會職責的培養，最終必將使人淪為知識的奴隸。無論專業知識或技能都只能存在于一種社會文化背景中，都以文化素質和文化知識為基礎，針對我國醫學人文素質相對薄弱的情況，應開設醫患溝通學、醫學社會學、醫學心理學、醫學倫理學、醫學辯證法、醫學法學、衛生法規、醫療衛生體系等人文社會科學課程，并逐步納入必修課計劃，使學生擁有一個合理的知識結構。

教學方法：目前，我國醫學教育的教學方法仍然以傳統的灌輸式、傳授式為主，使學習的過程停留在授予式學習或形成式學習階段，這種單一的教學法缺乏引導學生主動參與學習，嚴重影響學生創新精神、交流溝通與實踐能力的培養。改革我國醫學教學方法勢在必行，要是學生的學習進入第三層次，即和轉化式學習，培養學生自主學習的能力、組織領導的能力。我國部分醫學院校已經先行一步，開展了有意的嘗試，他們引入了基于問題式的學習（Ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａｓｅｄＬｅａｒｎｉｎｇ，ＰＢＬ），也取得了不錯的成就。這種教學法強調把學習設置于復雜的、有意義的問題情境中、通過讓學習者合作解決真實性、問題來學習隱含于問題背后的科學知識，形成解決問題的技能，培養自主學習的能力和終身學習的能力。完善評價體系：醫學教育應采用綜合性的評價方式，以科學、高效、實用的原則改革及完善評價體系。國家應重視對醫學院校及其教學質量的宏觀管理與調控，通過專業學會的教育委員會設置量化的規范的統一的標準。院校內部也應設置一定的評估機構及評價標準，包括學生及教師對教學過程、質量的評價，及時對整個教學環節進行動態的監控及評價。

總之，面對醫學教育發展的趨勢，反思現狀，積極探索，勇于改革，不斷完善醫學人才培養模式，同時隨著國家在政策層面和機制體制方面的進一步改革，這種探索會逐漸顯示出生機和活力。相信我國的醫學教育一定會趕超世界先進水平，也會為國家、為人民的醫療衛生事業做出更大貢獻。

作者：程彥斌 臧偉進 閆劍群 單位：西安交通大學醫學部