本文作者：牛志偉 單位：北京市順義區醫院暨中國醫科大學北京順義醫院呼吸內科

我國已建立了全國細菌耐藥監測網，數據具有廣泛的代表性，但具體到某個醫院或科室細菌分布及耐藥性并不完全一致。臨床工作中發現，隨著住院時間的延長，細菌耐藥性有所變化，對這一現象進行研究，可對臨床更合理應用抗菌藥物提供幫助。

１資料與方法

１．１細菌來源

６２６株細菌收集自２００９年１月－２０１１年６月在北京市順義區醫院呼吸內科（包括呼吸監護病房）住院患者的感染標本，患者共２１２３例，剔除住院時間＞２個月的患者。感染標本包括痰標本、支氣管吸取物、血培養、尿培養等。同一患者相同部位標本的相同菌株，視為同一菌株，不重復計數。

１．２細菌鑒定及藥物敏感試驗

采用ＥＳＰ血培養儀及美國德靈公司ＭｉｃｒｏＳｃａｎＷａｌｋＡｗａｙ４０全自動微生物分析儀對送檢血、痰、氣管抽取物等標本進行培養、鑒定及藥敏試驗，遵循ＮＣＣＬＳ標準。

１．３分析方法

記錄標本收集時間、部位及藥敏資料，計算留取標本時間與入院時間的間隔，分為≤２、３～１４、≥１５ｄ組。

２結果

２．１標本分布

共收集感染性標本６２６份，主要來自痰標本，占７２．２％；其次為氣管吸引物，占２３．０％；血標本占１．９％。

２．２細菌分布

６２６株細菌中，革蘭陰性菌５２０株，占８３．１％，主要為銅綠假單胞菌１６４株、鮑氏不動桿菌８８株、肺炎克雷伯菌６２株，分別占２６．２％、１４．１％、９．９％；革蘭陽性菌１０６株，占１６．９％，居前兩位為金黃色葡萄球菌３０株、表皮葡萄球菌２８株，分別占４．８％、４．５％。

２．３耐藥率

６２株肺炎克雷伯菌中，產ＥＳＢＬｓ陽性細菌１８株，檢出率為２９．０％；入院≤２ｄ組檢出７株，檢出率為２０．６％，而住院＞１５ｄ組產ＥＳＢＬｓ檢出１０株，檢出率為６６．７％。主要分離細菌對常見抗菌藥物的耐藥率見表１、２。

３討論

２００８年度全國細菌耐藥性監測顯示，我國臨床分離細菌耐藥現象較為普遍且耐藥率呈上升趨勢［１］。本研究顯示，革蘭陰性菌仍為呼吸內科住院患者分離菌的主體，這其中銅綠假單胞菌分離最多，這與北京醫院等多所醫院數據相似［２－３］。入院４８ｈ內分離出的銅綠假單胞菌對頭孢吡肟等主要抗菌藥物耐藥率為５．４％～４０．５％，而住院３～１４ｄ組耐藥率為１２．３％～４４．６％，＞１５ｄ耐藥率為１２．０％～８８．０％，提示隨住院時間延長，細菌耐藥率上升。鮑氏不動桿菌占分離菌總數的１４．１％，２００８年度ＩＣＵ細菌耐藥性監測顯示，鮑氏不動桿菌占第１位，為１５．３％［４］，與本研究分離率接近，反映出控制鮑氏不動桿菌在呼吸內科病房的定植及傳播極為緊迫。肺炎克雷伯菌中產ＥＳＢＬｓ細菌占２９．０％，即使在入院４８ｈ內分離出的產ＥＳＢＬｓ菌也達２０．６％，而住院＞１５ｄ產ＥＳＢＬｓ菌為６６．７％；另一方面肺炎克雷伯菌對主要抗菌藥物的耐藥性也隨住院時間延長而增加，住院＞１５ｄ培養的肺炎克雷伯菌的耐藥率多＞７０．０％，其他細菌如陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、魯氏不動桿菌、聚團腸桿菌、金黃色葡萄球菌等的耐藥性也隨住院時間延長而增加。Ｃｏｓｇｒｏｖｅ［５］研究也提示，金黃色葡萄球菌、腸球菌屬和革蘭陰性桿菌耐藥性的發展與死亡率以及醫療費用的增加，與住院時間的延長相互關聯。

本研究顯示，革蘭陰性桿菌在入院４８ｈ內對部分三代頭孢等β－內酰胺類抗菌藥物耐藥率較低；但住院＞１５ｄ培養的大部分病原菌耐藥率已接近或超過２００８年ＩＣＵ細菌耐藥性監測數據［４］，如鮑氏不動桿菌對三代、四代頭孢菌素耐藥率約為９０．０％，即使對亞胺培南耐藥率也達８３．３％。提示住院＞１５ｄ抗菌藥物應用可參考ＩＣＵ細菌耐藥性監測數據。本研究將住院＞２個月的患者排除研究之外，主要是考慮長期住院的患者，多應用較長時間的機械通氣，合并多種疾病，混雜及干擾因素太多［６－８］。

細菌培養在感染性疾病中有十分重要的作用，選擇耐藥率低的抗菌藥物，在抗菌藥物選擇上盡量降階梯使用，做到個體化合理給藥，及時控制感染，縮短住院時間，可能延緩細菌耐藥性的發生［９－１０］。