作者：王曉湊 薛慶華 晏馥霞 李立環 李守軍 胡盛壽 單位：中國醫學科學院北京協和醫學院阜外心血管病醫院

CPB與心臟手術麻醉后常規建立CPB，降溫至34℃左右，阻斷主動脈，主動脈根部灌注Thomas心肌停跳液，經肺動脈根部灌注肺保護液。降溫至25℃時，開始低流量CPB(50mL•kg－1•min－1)，在主動脈阻斷2h后，鼻咽溫調至30～32℃時，開放主動脈。全流量輔助循環30min，鼻咽溫升至35～36℃時停CPB，血管活性藥物輔助治療心臟功能，觀察2h后處死取材。

觀察項目(1)血流動力學指標:平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、呼吸道峰壓(PAP)、潮氣量(Vt)、肺動態順應性(Cdyn)和鼻咽溫(NT);(2)動脈血氣分析指標;(3)使用藥物。觀察時點為麻醉誘導后即刻(T1)、鼻咽溫降至25℃時(T2)、主動脈開放后5min(T3)、停CPB后5min(T4)、停CPB后1h(T5)、停CPB后2h(T6)。同時記錄麻醉誘導時間、主動脈阻斷時間、CPB轉機時間和麻醉維持時間。

麻醉效果評估參照文獻［3-4］行麻醉效果評估。(1)麻醉誘導:Ⅰ級為過程平穩，氣管插管順利，頸動、靜脈置管無反應;Ⅱ級為有反抗，反復氣管插管，頸動、靜脈置管需追加全麻藥物;Ⅲ級為對抗明顯，氣管插管失敗或需要緊急氣管切開。(2)全麻維持:Ⅰ級為HR、血壓平穩，肌松良好;Ⅱ級為HR、血壓改變幅度稍大，肌松度尚可，配合手術欠理想;Ⅲ級為呼吸、循環抑制明顯，肌松度欠佳，配合手術勉強。全麻評價包括呼吸、循環、眼征、皮膚刺激和肌肉張力5項綜合評價。

統計學處理應用SPSS16．0軟件，計量資料以x?±s表示，各時間點比較采用重復測量設計的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

幼豬一般情況幼豬體質量(4．6±1．5)kg，1只死于CPB后心臟驟停，其余41只完成至實驗終點。肌注氯胺酮(5±2)min后動物開始安靜，CPB轉機時間為(184±10)min，主動脈阻斷時間為(125±8)min，麻醉維持時間為(335±17)min。

幼豬血流動力學、呼吸參數和體溫變化指標結果見表1。

幼豬動脈血氣分析結果見表2。

幼豬麻醉用藥和效果麻醉藥用量:芬太尼(0．81±0.14)mg，咪達唑侖(41．3±16．0)mg，哌庫溴銨(27．7±3．0)mg，麻醉誘導和維持效果達到Ⅰ級者分別占95．2%和90.0%。

動物實驗是外科學發展的重要基礎，良好的麻醉狀態是動物實驗開展的有力保障，而小兒心臟外科手術因其復雜的圍手術期內環境變化和手術操作更需動物實驗依據。目前，幼豬CPB手術實驗面臨的最大問題就是合理的麻醉管理［3］。如目前大、中型動物實驗多采用保留自主呼吸氣管插管［4-5］，然而該方法所需氯胺酮劑量較大，且易引起明顯的血流動力學變化，不適于幼豬。關于芬太尼、咪達唑侖、哌庫溴銨復合麻醉在幼豬CPB中的應用，國內外報道較少。本實驗采用氯胺酮10mg•kg－1、咪達唑侖0．5mg•kg－1肌肉注射行基礎麻醉，采用哌庫溴銨1．5mg•kg－1、咪達唑侖0．25mg•kg－1、芬太尼20μg•kg－1靜脈注射行麻醉誘導實施氣管插管，麻醉誘導效果滿意。但與手術時間相當的心臟手術患兒相比［6-8］，本研究總用藥量明顯增高，可能與動物體表面積大、基礎代謝率高有關［9］。麻醉誘導后，本研究采用的自制簡易動物呼吸面罩能基本吻合幼豬的面部結構，具有較高的密閉性，手法球囊控制通氣無明顯漏氣。該簡易面罩是由市售的1．25L塑裝飲料瓶剪切改裝而成，簡單實用。麻醉維持采用哌庫溴銨、咪噠唑侖和芬太尼靜脈注射，術中麻醉平穩且未見體動反應。復溫后開始持續泵入多巴胺和多巴酚丁胺。主動脈開放后復跳緩慢，予硫酸阿托品增快心率;發生心室顫動時，采用0．5J•kg－1行電擊除顫。血壓在T4時點后呈降低趨勢，且與T1時點比較具有統計學差異。結果雖然與文獻［3，10］報道一致，但與臨床卻存在較大的差異，可能與本實驗設計的CPB時間過長造成心肌損害及手術中滲血較多有關。

本實驗CPB后PAP在T2時點及T3時點，肺動態順應性在T4時點及T5時點時，與T1時點比較差異無統計學意義;SaO2均維持在90%以上，pa(CO2)在T4時點前處于30～45mmHg，提示動物肺損傷較少。可能與CPB技術、CPB期間保持肺微膨狀態［5］、手法通氣膨肺處理及肺動脈灌注液肺保護等作用有關。在液體和內環境監測管理方面。術前長時間的禁食、水不僅不能減少麻醉期間的誤吸風險，反而增加水、電解質平衡紊亂的可能［11］。無論在小兒還是成人，術前禁水2h不會影響血pH值，不會增加返流誤吸。《小兒術前禁食指南》推薦，小兒術前應禁乳6h、禁水2h［12］。本實驗采用術前禁配方乳6h、禁水4h，較柳德斌等［3］實驗報道術前禁食12h、禁飲8h的禁食水時間短，可減少內環境紊亂的發生。為防止術中發生低血糖和低容量［1］，開放靜脈后靜脈滴注50g•L－1葡萄糖15mL，CPB前滴完9g•L－1氯化鈉溶液50mL，血糖僅在T5時點和T6時點出現顯著性降低(與T2比較)，但仍在可接受范圍。根據血氣分析，調整的血K+(T3～T6)、Cl－(T3～T6)、Na+(T3～T4)與T2時點比較差異無統計學意義。值得注意的是，CPB后乳酸持續性升高，剩余堿持續性降低，與T2時點相比，T3～T6時點差異均有統計學意義，提示與低流量CPB造成臟器缺氧缺血以及CPB后體循環壓力偏低有關。

總之，本實驗為配合低溫低流量CPB下肺動脈灌注液對幼豬未成熟肺保護研究，采取模擬小兒心臟麻醉術中管理模式，取得了較滿意效果。這為今后建立低齡動物CPB心臟手術未成熟器官損傷模型及其相關保護措施提供了良好的基礎。本研究在設計上也存在如下不足:(1)基礎麻醉、麻醉誘導、麻醉維持所用藥物品種較多，麻醉方法較為復雜;術中所用的監護儀器、麻醉機價格昂貴，資金投入較大。(2)停機2h后取材，處死實驗動物，缺乏術后存活率，心肺功能的觀察指標。