血液透析患者微炎癥狀態的影響

　　隨著血液凈化技術的發展，維持性血液透析(mainteinance hemodialysis，HD)患者的長期生存率顯著提高，但其遠期并發癥仍是影響維持性血液透析患者生存質量的重要因素。研究證明，微炎癥狀態在透析人群中發生率高，可能通過不同的機制導致進展性的動脈粥樣硬化性的心血管疾病[1]。目前，維持性血液透析患者微炎癥狀態的治療還不十分成熟。為此，積極尋求微炎癥狀態的防治措施對維持性血液透析患者的轉歸具有重要意義。血液灌流(Hemoperfusion，HP)是通過穿刺等方法將患者的血液從體內引出進行體外循環，利用體外循環灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內源性毒物、藥物以及代謝產物等，從而達到血液凈化的目的，是一種高效血液凈化方法。本研究主要探討血液灌流治療對維持性血液透析患者微炎癥狀態的影響，報道如下。

　　1資料與方法

　　1.1臨床資料:選擇2008年1月至2009年1月接受維持性血液透析治療的患者60例，其中男37例、女23例，年齡(51.1±14.3)歲。慢性腎小球腎炎28例，良性小動脈腎硬化癥14例，糖尿病腎病13例，梗阻性腎病2例，痛風腎2例，成人型多囊腎1例。所有患者透析時間均在6個月以上，平均透析(34.5±11.2)個月。將患者隨機分為治療組(男18例、女12例)及對照組(男16例、女14例)。

　　兩組患者近1個月無感染并排除惡性腫瘤、肝功能損害、活動性風濕性疾病且未使用糖皮質激素。兩組患者實驗前性別、年齡、透析時間、血脂水平及基礎腎臟病構成比差異均無顯著性，具有可比性。正常組為健康體檢者，共20例，男11例、女9例，年齡(49.5±9.6)歲。

　　1.2方法:對照組在藥物治療(生血、補鈣等)的基礎上行常規血液透析治療，每周3次，每次4 h，采用金寶AK95S血液透析機，全部應用聚砜膜透析器及碳酸氫鹽透析液，血流量180～280 ml/min，透析液流量500 ml/min。治療組每周行2次常規血液透析，同時1次血液灌流聯合血液透析治療，血液灌流采用珠海麗珠一次性HA130樹脂血液灌流器，灌流器串聯在透析器之前，先灌流、透析2 h，達到飽和后取下灌流器，繼續透析2 h。均采用肝素抗凝，血液灌流時血流量保持在150～200 ml/min，灌流器取下后血流量180～280 ml/min，使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 ml/min。

　　分別于實驗開始前、治療后6周及12周時測定患者血清中超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白的濃度。兩組觀察期間均不服用可能影響患者微炎癥狀態的血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和他汀類藥物。

　　1.3檢測方法:受檢者于血液透析治療當日清晨空腹采上肢靜脈血，血液透析患者為透析前采血，當日完成全部化驗。血清hs-CRP、前白蛋白采用免疫散射比濁法檢測。血清白蛋白、血紅蛋白采用全自動生化分析儀檢測。

　　血漿HCY檢測：空腹采靜脈血3 ml，乙二胺四乙酸二鈉抗凝于30 min內離心分離血漿檢測。試劑盒由美國雅培公司提供，儀器由美國雅培公司生產的AXSYSM全自動免疫分析儀，方法采用熒光偏振免疫分析法。

　　血清PCT的檢測：空腹采靜脈血1.5 ml，立即分離血清，由專人于2 h內檢測。采用半定量膠體金免疫層析法測定，試劑盒為德國柏林BRAHMS公司提供的試劑盒，靈敏性0.1 ng/ml。由專人嚴格按說明書操作。

　　1.4統計學處理:采用SPSS14.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示。組內、組間比較采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

　　2結果

　　2.1各組患者血清炎癥標志物hs-CRP、HCY、PCT濃度的變化:治療組和對照組治療前hs-CRP、HCY、PCT的水平顯著高于正常組，兩組治療前比較無顯著差異。治療組治療后較治療前顯著下降，且與對照組同期比較，差異有統計學意義，并且這種差異隨治療時間延長愈明顯，而對照組不同時期比較差異無統計學意義。(表1)

　　2.2各組患者血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平的變化

　　治療組、對照組治療前白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白顯著低于正常組，兩組之間差異無統計學意義。治療組治療后血清白蛋白、前白蛋白與血紅蛋白水平較治療前均顯著上升，且較同期對照組水平也顯著上升。對照組白蛋白、前白蛋白與血紅蛋白水平隨時間延長其變化差異無統計學意義。(表2)

　　3討論

　　大量研究表明維持性血液透析患者普遍存在慢性炎癥狀態。微炎癥狀態是指一種非病原微生物感染引起的表現為全身循環中炎性蛋白、炎癥因子升高，導致患者出現各種并發癥的非顯性炎癥狀態，其實質是免疫性炎癥[2]。血清C-反應蛋白(CRP)、前炎癥因子如IL-1、IL-6、TNF-α及近年研究發現的PCT、血清淀粉樣蛋白A、HCY是炎癥反應的標志物[3～5]。目前，我國還沒有血液透析患者炎癥反應的大規模流行病學調查數據。閉閔等[6]報道了74例血液透析患者中CRP升高所占的比例為23%。本研究發現尿毒癥維持性血液透析患者血清hs-CRP、HCY、PCT水平較健康人明顯升高，表明尿毒癥患者存在微炎癥狀態。

　　血液透析患者慢性炎癥狀態的原因是多方面的，具體的病因與發病機制還不十分清楚，但主要與慢性腎衰竭本身、血液透析過程及遺傳種族因素有關[3]。本研究發現血液灌流聯合血液透析可顯著降低維持性血液透析患者的血清hs-CRP、HCY、PCT水平，改善患者微炎癥狀態，而常規血液透析不能降低患者hs-CRP、HCY、PCT水平，這是因為常規血液透析僅能清除小分子量物質，不能有效清除中、大分子毒素，而血液灌流能有效地清除尿毒癥患者體內的中分子物質。由于血液灌流不能單獨使用并不能完全控制尿毒癥的癥狀、清除水分，因此必須將血液灌流與血液透析或超濾裝置聯合使用，從而取長補短，起到減少透析次數和透析時間的作用。將血液灌流與血液透析串聯，可使肌酐和尿酸清除率顯著高于二者單獨使用。若用于中分子物質相關癥狀的治療，如尿毒癥周圍神經炎、尿毒癥心包炎等，則能夠起到明顯的改善作用[7]。Vanholder等[8]研究表明中分子物質在體內呈多室分布，傳統血液透析不能清除，使用高通量透析能夠使其不同比例得到部分清除，血液透析濾過優于血液透析，而血液灌流遠大于血液透析及血液透析濾過。

　　傳統觀點認為維持性血液透析患者低蛋白血癥是由于營養不良造成，但是最近的研究發現透析患者體內CRP和細胞因子水平可預測血漿白蛋白濃度高低，提示炎癥反應參與透析患者低蛋白血癥的發生、發展。國內外許多研究發現維持性血液透析患者CRP水平與血清白蛋白、前白蛋白呈負相關[9]，說明炎癥參與了低蛋白血癥的發生、發展，并與血液透析患者死亡率有關。本實驗還觀察到治療組患者血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平均隨時間的延長而上升，而對照組血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平沒有明顯變化。血清白蛋白作為陰性急性時相反應蛋白，其血清水平主要受營養不良和炎癥影響。血清白蛋白水平上升可能和機體炎癥及營養狀況的改善有關。

　　綜上所述，維持性血液透析患者存在微炎癥狀態，嚴重影響患者生存質量。血液灌流可顯著降低維持性血液透析患者血清hs-CRP、HCY、PCT水平，能改善患者的微炎癥狀態及營養狀態，為患者的治療提供新的手段，但其長期療效還有待更進一步探討。