腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術同期臨床對

　　自從1882年Langenbuch成功實施首例開腹膽囊切除術(Open Cholecystectomy，OC)以來，療效與安全性不斷提高，已成為治療膽囊良性病變的經典手術，但在80年代后期，Mouret(法國，1987)等人先后在臨床開展了腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)，開辟了治療膽囊良性病變的一種創傷小、痛苦少、恢復快的全新手術方法。[1]現隨機抽取我院2007年3月至2011年3月成功施行膽囊切除術的229例病歷資料進行分析比較后匯報如下。

　　1資料和方法

　　1.1一般資料：229例病人均為擇期成功施行膽囊切除的患者，不合并其他手術，由患者自主選擇LC或OC術式,LC組患者自始自終用腹腔鏡做完手術,不含中轉開腹者(中轉開腹者占LC總數的3.8%),兩組患者均痊愈出院,具有較好的可比性。LC組：共77例，男性19例，女性58例，男女之比：1：3.1，年齡13-66歲，平均46.33歲;急性炎癥7例(9.1%)，萎縮性膽囊炎2例(2.6%)，慢性炎癥68例(88.3%);膽囊結石72例(93.5%)，膽囊息肉4例(5.2%)，膽囊結石并息肉1例(1.3%)。OC組：共152例，男性31例，女性121例，男女之比：1：3.9，年齡18-75歲，平均46.38歲，急性炎癥15例(9.9%)，萎縮性膽囊炎8例(5.2%)，慢性炎癥129例(84.9%);膽囊結石143例(94.1%)，膽囊息肉9例(5.9%)。

　　1.2研究方法:

　　1.2.1觀察指標：手術時間(分鐘)：不含術前、術后的麻醉時間;術中出血量(毫升)：由手術室護士根據紗布和吸引瓶中的血量估計，術者核實后寫入手術記錄;術后疼痛程度：所有患者均未用鎮痛泵，根據患者術后疼痛感覺先后選擇不用鎮痛藥(輕度疼痛)、一般鎮痛藥(鹽酸奈福泮)肌注(中度疼痛)和強鎮痛藥(鹽酸哌替啶)肌注(重度疼痛)三種處置方式，并觀察鎮痛效果，寫入病程記錄;術后胃腸功能恢復時間(天)：為患者術后第一次排氣或排大便所需時間;術后住院天數：為患者術后實際住院天數(部分患者要求提前出院)，不含術前住院天數;切口愈合情況：分別為甲級和乙級。

　　1.2.2手術方法：LC：全麻下采用德國“狼牌”電子腹腔鏡(型號：R.WOLF)，常規建立氣腹，取三孔法或四孔法，解剖膽囊三角，雙鈦夾夾閉膽囊管，單或雙鈦夾夾閉膽囊動脈，順行或順逆結合切除膽囊，電凝處理膽囊床，對于炎癥、粘連嚴重者或萎縮性膽囊炎，行膽囊部分切除。OC：連續硬膜外麻醉或全麻下取右上腹肋緣下斜切口或直切口，進腹后解剖膽囊三角，分別結扎膽囊管和膽囊動脈，常規順行或順逆結合切除膽囊，縫合膽囊床，對于炎癥、粘連嚴重者或萎縮性膽囊炎，行膽囊部分切除。

　　2結果

　　2.1LC組：手術時間：40-180分鐘，平均70分鐘;術中出血量：10-150毫升，平均30毫升;術后疼痛程度：輕度疼痛18例(23.4%)，中度疼痛48例(62.3%)，重度疼痛11例(14.3%);術后胃腸功能恢復時間：術后1天左右均能恢復，可進半流質飲食;術后住院天數：3-5天，平均4天;切口愈合情況：甲級愈合77例(100%)。

　　2.2OC組：手術時間：50-150分鐘，平均80分鐘;術中出血量：70-300毫升，平均100毫升;術后疼痛程度：輕度疼痛4例(2.6%)，中度疼痛38例(25%)，重度疼痛110例(72.4%);術后胃腸功能恢復時間：2-4天，平均2.9天;術后住院天數：3-13天，平均7.1天;切口愈合情況：甲級愈合131例(86.2%)，乙級愈合21例(13.8%)。

　　3討論

　　本文統計數據表明，除手術時間相差不大外，LC組在術中出血量，術后疼痛程度，術后胃腸功能恢復時間，術后住院天數和切口愈合情況等方面均明顯優于OC組。LC順應現代外科發展的總趨勢。但LC術者必須遠離手術部位，用長桿狀器械進行操做，缺乏開腹手術的那種手感，經驗不足的術者造成的手術并發癥較多，因此，LC的適應癥雖受病人膽囊本身病理改變的影響，但很大程度上是手術者技術水平所限。黃曉強等統計了國內1991年7月至1995年6月共發表的有關LC論文，綜合例數39238例，膽管損傷率為0.32%，[2]1996年，劉國禮調查了國內91所醫院共47038例LC，膽管損傷率0.24%，后于1998年再次調查了國內187所醫院共105188例LC，膽管損傷率下降至0.19%。成都軍區昆明總醫院于1991年9月至1999年7月共施行LC6500余例，膽管損傷率為0.12%。[3]朱華鋒等報道1998年至2008年2080例LC發生膽管損傷2例，發生率0.1%。[4]我國自1991年2月(荀祖武，云南)成功實施了大陸地區首例LC，至今已有二十年，事實上,在我國開展LC手術的初期,其手術并發癥發生率較高,膽管損傷率曾一度高于開腹手術數倍、甚至十余倍，但隨著各項技術的不斷完善及規范化培訓的加強，腹腔鏡專科醫生的膽管損傷率已降至開腹手術的水平(0.5%以下)，有些可達到0.1%以下。[5]現在，LC已成為一種成熟的外科技術。Orlando收集美國34所醫院4640例資料，認為若術者經過75例操作后，其并發癥發生率可以從5.3%下降至0.98%。為預防操作不當所致并發癥，應以嚴格訓練積累經驗來避免。[6]對膽囊三角區精細的解剖及熟練的手術技巧是順利完成手術和預防膽管損傷等并發癥的先決條件。[7]盡管在19世紀90年代LC已被廣泛應用，但以LC作為治療膽囊良性病變的主要手術方法仍有某些疑問，其主要爭論是LC與OC并發癥的比較。隨著實踐時間的增長，LC已被證明是治療膽囊良性病變最合適的手術方法。我們認為，對LC術者進行系統、規范的學習和培養，循序漸進，術中加強責任心，LC的“大部分并發癥”將被消滅。LC可作為膽囊切除的首選術式。