有機(jī)磷中毒早期預(yù)防反跳的救治

　　有機(jī)磷農(nóng)藥是一類劇毒制劑，主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收，然后迅速分布到全身各個(gè)臟器，其中以肝、腎、肺、脾等為主，對心肌、肝臟、腦細(xì)胞等不同程度損害。有機(jī)磷中毒病情急、毒性強(qiáng)烈，死亡率高。〔1〕急性有機(jī)磷中毒來勢兇猛、發(fā)展快、變化多，因此搶救必須及時(shí)、準(zhǔn)確，同時(shí)要切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理工作，細(xì)致觀察病情，注意預(yù)防各種并發(fā)癥，使病人轉(zhuǎn)危為安。〔2〕

　　急性有機(jī)磷中毒癥狀緩解和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，多在急性中毒后48～96h突然發(fā)生死亡，稱為反跳。此癥狀在中毒早期如果治療、護(hù)理不及時(shí)，發(fā)生率極高。我院自2007年3月～2010年12月共收治有機(jī)磷中毒24例，由于我們采取了一系列積極有效的治療、預(yù)防措施，患者預(yù)后大部分良好，現(xiàn)將預(yù)防措施淺談如下：

　　1臨床資料

　　1.1一般資料 本院收住有機(jī)磷中毒33例患者，男9例，女24例，年齡5～48歲。口服有機(jī)磷農(nóng)藥28例中，自殺27例，誤服1例。皮膚接觸及呼吸道吸入中毒5例中，噴農(nóng)藥中毒4例，呼吸道吸入自殺1例。中度中毒25例，中度中毒7，輕度中毒1例。

　　1.2反跳的原因:

　　1.2.1洗胃不徹底，胃腸道內(nèi)殘留農(nóng)藥繼續(xù)被吸收。

　　1.2.2阿托品減量太快或停藥過早。

　　1.2.3膽堿酯酶復(fù)能劑未早期給藥，使磷酰化膽堿酯酶失活即“老化”。

　　1.2.4有機(jī)磷農(nóng)藥導(dǎo)致心肌炎、心肌擴(kuò)大、心律失常，誘發(fā)心臟棸停

　　1.2.5阿托品過量、電解質(zhì)紊亂。

　　1.2.6未及早達(dá)到阿托品化。

　　2預(yù)防反跳措施

　　2.1口服中毒要迅速徹底洗胃 洗胃液根據(jù)毒物的種類選擇，一般采用溫清水，視病情輕重間隔4~6h重復(fù)進(jìn)行，每次洗胃液注入300~500ml，如果注入量過大，則含有毒物的胃內(nèi)容物易被吸收或排入腸道。要遵循先出后入，出入量基本平衡，洗出液澄清無味的原則，同時(shí)常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂30g或甘露醇250ml等導(dǎo)瀉劑，觀察導(dǎo)瀉效果。并要注入醫(yī)用液體活性炭200~300ml，以吸附殘留在胃粘膜皺避上的毒物。皮膚吸收中毒者首先脫去被污染的衣物，反復(fù)用肥皂水沖洗污染的皮膚、毛發(fā)，特別注意指甲縫和皮膚的皺折處。

　　2.2合理應(yīng)用解毒劑 用藥的原則是：早用藥、聯(lián)合用藥、足量反復(fù)持續(xù)。我們采用治療有機(jī)磷中毒的新藥–解磷注射液(中國軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院研制)它是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的復(fù)合制劑。每支含鹽酸笨那辛3mg，硫酸阿托品3mg，氯磷定400mg。既有對抗乙酰膽堿的作用，又有對失活的膽堿酯酶重新活化的作用，作用快維持時(shí)間長，避免了多次頻繁用藥，可肌肉注射，必要時(shí)可靜脈注射。

　　輕度中毒1/2~1支，中度中毒1~2支，首次配用氯磷定600~900mg。用藥后30min可酌情減量重復(fù)給藥。中毒癥狀基本消退，全血膽堿酯酶活力60%以上后停藥觀察。中、重度中毒患者為防止病情復(fù)發(fā)，觀察期間補(bǔ)充少量阿托品。

　　2.3血液灌流或血液透析 危重患者可盡早血液灌流或血液透析，這兩種方法都能夠很直接、快速地清除中毒患者血液中的毒物，減輕中毒性損害作用，為提高搶救成功率贏得時(shí)間。

　　2.4換血療法 對于中、重度中毒患者可采用換血療法，每次抽出患者靜脈血300~500ml，同事輸入等量的新鮮血，可重復(fù)進(jìn)行，不僅補(bǔ)充了有活力的膽堿酯酶，還提高了機(jī)體免疫力，對毒素也有抵抗作用。

　　2.5 對癥治療 有機(jī)磷中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、心肌損害及心跳棸停、感染也是重要死因。因此，對癥治療應(yīng)以維持正常呼吸功能為主，例如，保持呼吸道通暢，及時(shí)給氧或用人工呼吸器。及時(shí)糾正休克，使用升壓藥，腦水腫用脫水劑和糖皮質(zhì)激素，根據(jù)情況及時(shí)應(yīng)用抗生素及抗心律失常等藥物。

　　3嚴(yán)格監(jiān)督護(hù)理

　　3.1嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 用藥過程中，要加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察。要觀察患者的神志瞳孔及生命體征的變化。中毒后2~7天中毒癥狀明顯緩解的恢復(fù)期，如果患者突然出現(xiàn)精神萎靡、胸悶煩躁、瞳孔縮小、升高的體溫突降、出汗等要提高警惕，特別對樂果、氧化樂果制定護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)對病情的觀察。

　　3.2加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理 由于應(yīng)用大量解毒劑而產(chǎn)生的副作用，患者的口腔粘膜變得干燥易出血。要每天兩次口腔護(hù)理，動(dòng)作要輕柔，口唇涂石蠟油或香油。避免用力拖、拉、拽患者，以免損傷皮膚，造成新的感染，每日清洗頭發(fā)1~2次，溫水擦洗全身皮膚2~3次。按時(shí)做好晨晚間護(hù)理，如有污物污染衣物及皮膚等隨時(shí)清除。

　　3.3做好飲食知道 避免進(jìn)食過早也是預(yù)防反跳的很重要的一方面，因?yàn)橛袡C(jī)磷經(jīng)過肝臟代謝后，可以變毒性更強(qiáng)的物質(zhì)汁，過早進(jìn)食使可經(jīng)膽道排入腸道，引起毒物再吸收，一般禁飲食24~48h，首次可進(jìn)流質(zhì)汁，并觀察病情有無變化，膽堿酯酶活力有無下降，逐漸增加進(jìn)食量，以高熱量、高維生素易消化飲食為主。

　　3.4避免過早下床活動(dòng) 嚴(yán)重中毒恢復(fù)期不可過早下床活動(dòng)，要做好心電監(jiān)護(hù)，以防發(fā)生心律失常導(dǎo)致死亡，病情穩(wěn)定后再逐漸增加活動(dòng)量。

　　4做好患者的心理護(hù)理

　　有機(jī)磷中毒的發(fā)病原因中以自殺者最多，因此，心理護(hù)理尤為重要，了解患者的心理狀態(tài)及中毒原因。護(hù)士應(yīng)注重自身言行，把自己放在病人的位置上，體驗(yàn)病人的心理活動(dòng)，同情病人，不要給病人帶來不良的刺激，在言語上不要指責(zé)病人沒在行動(dòng)上不要表現(xiàn)出不耐煩、怕臟、厭惡等。〔3〕應(yīng)與患者家屬共同關(guān)心、安慰、開導(dǎo)患者，使患者懂得珍惜生命，熱愛生活，保持情緒穩(wěn)定，配合治療，避免精神刺激，幫助患者樹立重新生活的信心。同時(shí)護(hù)理人員要加強(qiáng)巡視，防止患者再次出現(xiàn)自殺。

　　總之，為了防止反跳的發(fā)生，要掌握好預(yù)防、治療和護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，既減少患者的痛苦，又減少了并發(fā)癥的發(fā)生，確保患者早日康復(fù)。